癫痫发作为首发表现的脑膜癌病1例

李媛媛，何俊瑛，崔君昭，郭小肃，卜 晖

(河北医科大学第二医院 神经内科，河北 石家庄 050000)

·病例报告·

癫痫发作为首发表现的脑膜癌病1例

李媛媛，何俊瑛，崔君昭，郭小肃，卜 晖

(河北医科大学第二医院 神经内科，河北 石家庄 050000)

脑膜癌病； 鞘内化疗

脑膜癌病是恶性肿瘤细胞转移、弥漫或局灶浸润软脑膜及蛛网膜下腔，为中枢神经系统转移癌的一种特殊类型。据报道原发肿瘤常来源于乳腺癌、肺癌和黑色素瘤[1]，腮腺癌来源的较少见。现对我院收治的1例腮腺癌放、化疗后以癫痫发作为首发表现的脑膜癌病患者临床资料进行分析，以提高对本病的认识。

患者，男，70岁。主因发作性抽搐伴意识不清12小时于2014-07-14入院。入院前12小时患者无明显诱因出现发作性抽搐，发作时意识不清，牙关紧闭，两眼上吊，双手握拳，双下肢强直，持续2～3分钟自行缓解。间断抽搐5次，抽搐缓解后患者未恢复意识，无口吐白沫及大小便失禁。颅脑CT：左侧基底节腔隙性脑梗死。遂以“癫痫发作原因待查”收入院。既往：“脑梗死”病史40天。查体：体型偏瘦，双肺呼吸音低，两肺底可闻及少许湿啰音。神经系统查体：镇静状态，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，腱反射(+)，双侧巴氏征(-)，颈强直，余查体不合作。

血常规：白细胞13.86×109/L，中性粒细胞百分比0.956；电解质：血钠128mmol/L，血钾3.16mmol/L；内分泌相关检查未见异常。胸部CT：两肺炎性改变。颅脑MRI：左侧颞极、左额、左放射冠及左侧基底节缺血梗死灶(图1)；无明显强化信号。DWI未见明显弥散受限信号。

给予抗癫痫、脱水降颅压、脑保护及纠正电解质紊乱等治疗4天，患者仍间断抽搐，考虑中枢神经系统感染不除外，行腰椎穿刺，脑脊液常规、生化结果见表1，脑脊液细胞学出现可疑异型细胞(图2)，再次复查，脑脊液细胞学见多个异型细胞(图3)，故脑膜癌病诊断明确。追问病史，既往“左腮腺癌左颈及左锁骨上淋巴结转移”病史8个月。颈部CT示左侧咽旁间隙占位(图4)；左颌下肿物针吸细胞学检查找到癌细胞，考虑腺癌；全身正电子发射计算机断层显像(PET-CT)示左颌下咽旁间隙部位团块状软组织影，部分伴异常高代谢，考虑为恶性病变(图5)。行调强放疗及化疗，疗效可。

考虑患者抽搐发作为继发性癫痫，遂行鞘内化疗诱导期(2次/周)为主的综合治疗，鞘内化疗情况见表1。患者意识转清，无抽搐发作，脑脊液细胞学可见肿瘤细胞明显减少(图6)，治疗26天病情平稳出院。

出院后患者继续于我院门诊行鞘内化疗，期间脑脊液细胞学曾转阴。但患者未坚持维持期(1次/月)治疗，1年后因头痛、恶心呕吐再入院。脑脊液细胞学见散在异型细胞(图7)。颅脑MRI增强：两侧颞叶及左枕叶多发病变，不除外转移瘤可能(图8)。遂于放疗科接受全脑放疗。治疗期间，患者曾出现严重骨髓抑制，经积极纠正后完成放疗。复查颅脑MRI：两侧颞叶及左侧枕叶多发病变较前减小(图9)，周围水肿较前稍减轻；未见新增病变。脑脊液细胞学示肿瘤细胞较前减少(图10)。出院时KPS评分90分。目前患者已带瘤生存3年，仍在随访中。

表1 脑脊液常规、生化、细胞学结果及鞘内注射情况

注：1mmH2O=0.0098kPa

讨论 脑膜癌病是中枢神经系统转移瘤的一种特殊类型，近年来发病率呈上升趋势，约4%～15%肿瘤患者会发生脑膜转移[2]。腮腺恶性肿瘤临床少见，病理以恶性混合瘤为多，本例患者确诊为腮腺癌，针吸细胞学提示腺癌。

脑膜癌病常见于中老年患者，亚急性或慢性起病，临床表现复杂多样，主要为多灶性神经神经功能障碍，包括脑、颅神经、脊髓及脊神经根受损的表现[3]。常出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，这主要是由于肿瘤细胞刺激脑膜引起局部炎症反应，导致脑脊液回吸收障碍而使颅内压升高所致。多数患者以此为首发表现。本例患者为老年男性，但以抽搐发作及意识障碍等严重全脑功能障碍为首发表现较为少见，早期不易诊断，应注意结合既往病史、神经影像学及脑脊液细胞学等与癫痫、颅内占位性病变、脑血管病等相鉴别。

脑脊液细胞学发现肿瘤细胞是诊断的金标准。颅脑增强MRI也是重要的辅助检查方法，敏感性较高(65%～75%)[4]，典型表现为局灶或弥漫的脑膜强化，可为线性或结节样强化。约1/3患者可出现脑实质结节样病灶。本例患者颅脑MRI未见明确脑膜强化，但脑脊液细胞学发现肿瘤细胞，因此确诊。随后病情进展，影像学检查提示脑转移瘤。

本病预后差，未经治疗的患者中位生存期为6～8周，而经积极治疗的患者中位生存期为8～30周[5]。多数患者需进行综合治疗，包括鞘内化疗、放射治疗、全身化疗等[1，6]。鞘内化疗是目前脑膜癌病的主要治疗方法，能够稳定或改善患者神经系统症状，延长生存期。而放疗主要是缓解症状、缩小肿块(脑膜转移或同时伴脑实质转移)、减轻脑脊液循环障碍等[4]。此外，尚无证据表明单独进行放疗能够改善患者生存期[7]。本例诊断腮腺癌后11个月确诊脑膜转移，在接受鞘内化疗后神经系统症状有所改善，生活质量明显提高。出院后患者未能坚持维持期鞘内化疗方案，1年后病情进展，颅脑MRI示脑转移瘤，遂行全脑放疗，虽出现骨髓抑制等不良反应，但经积极治疗，患者一般情况恢复较好。因此，若患者同时存在脑膜及脑实质转移时，在其可耐受、全身情况允许的情况下可考虑行放疗，但应注意相关不良反应的防治。

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[3]MilojkovicKerklaanB，PluimD，BolM，etal.EpCAM-basedflowcytometryincerebrospinalfluidgreatlyimprovesdiagnosticaccuracyofleptomeningealmetastasesfromepithelialtumors[J].NeuroOncol，2016，18(6)：855-862.

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卜晖，Email:buhuimy1@163.com

R739.45

B

1004-583X(2017)04-0344-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.017

2016-12-28 编辑:张卫国