长疗程抗生素联合雾化吸入在良性气管狭窄呼吸内镜治疗中的作用

徐明鹏，李莉华，黎 雨，梁毅林，甘罗曼，柳广南

(1.广西医科大学第二附属医院 呼吸内科，广西 南宁，530007；2.百色迎龙医院 呼吸内科 广西 百色，533000；3.青海大学医学院，青海 西宁，810016)

·论著·

长疗程抗生素联合雾化吸入在良性气管狭窄呼吸内镜治疗中的作用

徐明鹏1，李莉华1，黎 雨1，梁毅林2，甘罗曼3，柳广南1

(1.广西医科大学第二附属医院 呼吸内科，广西 南宁，530007；2.百色迎龙医院 呼吸内科 广西 百色，533000；3.青海大学医学院，青海 西宁，810016)

目的 探讨呼吸内镜介入治疗后，长疗程静脉用抗生素联合雾化吸入治疗良性气管狭窄的长期疗效。方法 回顾性分析因不同病因致良性气管狭窄，并经呼吸内镜介入治疗术后，抗生素治疗时间≥1个月，同时雾化吸入阿米卡星和布地奈德悬液治疗6个月的67例患者的临床资料。测量呼吸内镜介入治疗术前后狭窄段气管的内径、气促评分；评价近期及6个月后治疗效果和并发症的发生情况。结果 呼吸内镜介入治疗后，狭窄段气管内径由(3.82±0.91)mm增加到(12.16±1.57)mm；气促指数由(3.45±0.63)降低到(0.52±0.50)，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后近期治疗疗效为100%；经静脉用抗生素治疗1个月，同时雾化吸入阿米卡星和布地奈德悬液6个月内的气管通畅率94.02%。二重感染等并发症均未出现。结论 良性气管狭窄呼吸内镜介入术后长疗程静脉用抗生素联合雾化吸入治疗可提高长期疗效。

气管狭窄； 支气管镜检查； 抗菌药

良性气管狭窄治疗是长期以来困扰临床医生的一大难题。介入性肺病学是呼吸病学近年来快速发展的新技术[1]，已经成为良性气管狭窄的首选治疗方案[2]，尤其是气管球囊扩张成形术治疗良性支气管狭窄安全、有效[3-4]。气管球囊扩张成形术联合其他介入治疗方法如冷冻、激光、支架置入等[5]，其近期有效率达到87%[6]，但是介入治疗后的再狭窄率高达40%～70%[7]。相当多的患者需要反复介入治疗，治疗风险高费用大。这促使我们探讨更安全、有效，更能保证低再狭窄率的治疗方案。因此，回顾性分析2012年5月至2016年10月于广西医科大学第一附属医院呼吸内科住院的良性气管狭窄，并行气管球囊扩张成形术治疗的67例患者，从第一次进行介入治疗后，开始静脉应用抗生素持续1个月或以上，并且联合雾化吸入阿米卡星和布地奈德悬液治疗6个月的气管通畅率，并评估该项治疗方案的安全性和疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2012年5月至2016年10月广西医科大学第一附属医院呼吸内科住院的良性气管狭窄患者67例，所有患者均应用气管球囊扩张成形术等呼吸内镜治疗，并且第一次进行介入治疗后，开始静脉应用抗生素≥1月，同时联合雾化吸入阿米卡星和布地奈德悬液治疗6个月。术前所有患者均签署知情同意书，本研究获得广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 检测凝血功能、血小板计数、血气分析、心电图检查、血压测量，评估气促评分(美国胸科学会呼吸困难评级标准)[8]，0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促。检查颈部+胸部高分辨率CT、气管三维成像。使用多功能监护仪行心电、指脉氧饱和度(SpO2)监测。

1.2.2 手术治疗 雾化吸入2%利多卡因麻醉。术中均予鼻导管吸氧，氧流量均为3～5L/min，行通气辅助下气管球囊扩张成形术治疗，具体操作参考文献[9-10]，并且联合应用高频电烧灼术或氩等离子凝固术、冷冻治疗，冷冻治疗后3～5天复查纤维支气管镜清除坏死组织。

1.2.3 药物治疗 介入治疗后静脉应用抗生素治疗：术前留痰及术中经纤维支气管镜取呼吸道分泌物行病原学检查。术后第1天开始联合静脉用抗生素治疗，抗生素联合治疗方案：三代头孢/酶复合制剂+左氧氟沙星或三代头孢/酶复合制剂+克林霉素。根据病原学检查结果调整抗生素治疗方案。静脉用抗生素治疗至纤维支气管镜下复查气管黏膜炎症明显改善。

1.2.4 术后处理 ①术后第3天、第7天行纤维支气管镜检查气管回缩、创面及气管裂伤愈合情况，并清除气管内坏死组织。②雾化吸入布地奈德悬液1mg+注射阿米卡星0.2g，2次/d，至少6个月，根据治疗效果，必要时可延长雾化吸入治疗的时间。③长疗程抗生素静脉治疗1个月或以上，每周行纤维支气管镜检查证实气管炎症明显改善后患者出院。④6个月随访时间内，每月至少复查纤维支气管镜1次，如发现新生肉芽组织采用热消融或冷冻的方法切除，或住院进一步治疗。

1.3 气管内径及气促评分测定 术前及末次呼吸内镜介入治疗术后当天，测量狭窄段气管内径，利用CT影像处理系统的测距功能测定气管内径最狭窄层面的气管内径。

1.4 疗效评价 目前暂无统一的呼吸内镜介入治疗后疗效的评价标准，临床工作中实际治疗情况评价治疗效果。近期治疗效果评价：术后患者自觉症状明显好转或消失、气管内径扩大至原狭窄段气管内径的1.5倍以上、气促评分下降1个等级及以上为近期治疗有效。远期治疗效果的评价：末次呼吸内镜介入治疗术后随访6个月，定期复查纤维支气管镜和胸部CT了解气管通畅情况，治愈：气管保持通畅，症状缓解大于6个月，无需再次进行呼吸内镜介入治疗或外科手术治疗；有效：气管保持通畅，症状缓解3～6个月，无需进行呼吸内镜介入治疗或外科手术治疗。无效：呼吸内镜介入治疗术后3个月内，气管再狭窄并出现日常活动后气促等症状，需要再次行呼吸内镜介入治疗或长期放置气管内支架或接受外科手术治疗。总体有效率(%)=(治愈+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 一般情况 良性气管狭窄的患者67例，男35例，女32例，平均年龄(36.97±14.39)岁，致病原因：气管插管32例，气管切开10例，气管插管和气管切开2例，气管结核23例。气管狭窄部位：气管上段48例，上段并中段5例，中段13例，气管全长并右主支气管狭窄1例。术前胸部CT等影像学检查提示术前存在肺部感染59例(88.06%)，其中12例病原学检查阳性(血、痰、纤维支气管镜防污染毛刷、BALF等标本)，其中鲍曼不动杆菌9例，绿脓杆菌等多重耐药菌3例。2.2 治疗前后气管内径、气促评分、PO2、PCO2比较 经呼吸内镜介入治疗后，患者狭窄段气管内径及PO2增加(P<0.05)；气促评分及PCO2降低(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后狭窄段内径、气促评分、PO2、PCO2比较

注：1mmHg=0.133kPa

2.3 疗效、并发症 术后近期有效率均为100%；6个月内的气管通畅率94.02%；各患者均未出现二重感染、肝肾功能损害等抗生素治疗的并发症。患者呼吸内镜介入治疗前可见明显管腔狭窄；术后1周可见气管黏膜大量坏死；术后2周气管黏膜少量坏死，开始修复；术后3周气管黏膜修复，见少量坏死物形成；术后4周气管黏膜几乎完全修复(图1)。治疗后复查肺部CT显示肺部感染病灶明显减小(图2)。2例治疗失败，其中1例为多次气管切开后造成多个气管环破坏而致气管狭窄，须转外科治疗，另1例则为瘢痕体质患者，其呼吸内镜介入治疗后肉芽组织快速形成致气管再狭窄(图3)，经各种呼吸内镜介入治疗方法处理无效后转外科手术治疗。

图1 患者1，男，45岁，诊断气管狭窄，治疗前后内镜典型表现 术前明显管腔狭窄(a)，术后1周可见气管黏膜大量坏死(b)，术后2周气管黏膜少量坏死并开始修复(c)，术后3周气管黏膜修复及少量坏死物形成(d)，术后4周气管黏膜几乎完全修复(e)

图2 患者2，男，28岁，诊断气管狭窄，经介入及抗生素综合治疗前后CT表现 治疗后狭窄的管腔(b)较治疗前(a)明显通畅

图3 患者3，男，37岁，诊断气管狭窄，内镜及组织病理学改变 内镜下可见黄白色渗出物及大量新生肉芽组织形成(a)，组织病理显示，纤维素样物质伴肉芽组织成和纤维化改变(b)

3 讨 论

目前，气管切开及气管插管已成为良性气管狭窄的最常见病因，其次为气管支气管结核、胸部外伤、复发性多软骨炎、气道软化等[2，11-12]。本研究67例患者中气管插管及(或)气管切开的44例(65.67%)，亦支持上述结论。据报道气管插管及气管切开后气管狭窄的发生率为10%～22%[13-14]，其中有症状的或严重的气管狭窄患者为1%～2%[14-16]，良性气管狭窄者经呼吸内镜介入治疗后的即时治疗效果好，胸闷、呼吸困难、气促等症状可立即得到明显改善，呼吸内镜介入治疗后即时有效率高达87%[6]， 介入治疗有效率受狭窄类型及介入治疗方法选择的影响[17]，但气管再狭窄率高达40%～70%[7]，因此降低呼吸内镜介入治疗后再狭窄率是获得良好远期治疗效果的关键措施。目前应用于呼吸内镜介入治疗后降低再狭窄率的措施包括丝裂霉素C的应用、激素雾化吸入或局部注射治疗、腔内短矩照射治疗等[7，16，19-20]，但这些方法的病例数量少，缺乏多中心的随机研究，有待进一步验证。

Bjorling等[21]研究发现在ICU中气管插管3～8小时可使气道内菌群定值、细菌生物膜形成；Smith等[7]认为感染是气管内创面愈合不良从而导致气管再狭窄的重要原因之一，因而推荐抗感染治疗作为术后预防气管再狭窄的措施，但未给出确切的抗生素治疗方案。因气管切开和(或)气管插管所致良性气管狭窄患者，多有入住ICU病房的经历，因而气道感染的致病菌耐药程度高，张丽等[22]统计2010年全国129家三级甲等医院ICU来源菌株中革兰阴性菌占73.8%，多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯分别占据前3位。本研究肺部感染患者高达88.06%，病原体检出率达17.91%，均为耐药程度高的鲍曼不动杆菌和绿脓杆菌，因此常规的抗生素治疗方案效果欠佳。在临床治疗中，患者自第一次接受介入治疗到气道黏膜基本修复历时约3～6周，如按以往经验短期抗菌治疗用药2周后停药，气道内感染未得到有效清除或控制，势必会影响气管黏膜的修复，肉芽组织过度增生导致再狭窄，从而影响治疗的效果。Palmer等[23]认为雾化吸入阿米卡星等有利于重建气道微生态，单纯给予雾化阿米卡星治疗对于提高术后长期疗效作用有限。长疗程抗生素联合雾化吸入使患者6个月内的气管通畅率高达94.02%，因此认为术后抗长疗程静脉用抗生素是取得满意长期疗效的重要因素之一。此外，在治疗过程中并未出现二重感染等抗生素长疗程应用相关并发症，因而并未增加患者治疗的风险。相比较而言，患者因较满意的长期治疗效果而降低的重复治疗的费用也比长疗程抗生素治疗增加的治疗费用要低得多，因而是一种更经济的治疗方案。

综上所述，对于良性气管狭窄患者在进行内镜介入治疗后，采用较长疗程抗生素治疗(1个月)，待其气管狭窄处黏膜修复基本正常后改为雾化吸入布地奈德+阿米卡星治疗，可使其在6个月内的气管再狭窄率明显下降，从而提高长期治疗效果，是良性气管狭窄者介入术后值得推荐的术后处理方法。由于长疗程抗生素治疗方案与目前的抗生素使用规范存在一些冲突，但患者的耐药病原菌培养阳性率高、肺部感染率高，因此有必要进行多中心随机对照研究，进一步确定其适应证及抗生素药物的选择。

[1]HsiaD，MusaniAI.Interventionalpulmonology[J].MedClinNorthAm， 2011， 95(6): 1095-1114.[2]GalluccioG，LucantoniG，BattistoniP，etal.Interventionalendoscopyinthemanagementofbenigntrachealstenoses:definitivetreatmentatlong-termfollow-up[J].EurJCardiothoracSurg， 2009， 35(3): 429-433;discussion933-424.

[3]MayseML，GreenheckJ，FriedmanM，etal.Successfulbronchoscopicballoondilationofnonmalignanttracheobronchialobstructionwithoutfluoroscopy[J].Chest， 2004， 126(2): 634-637.

[4] 李强， 白冲， 董宇超，等. 高压球囊气道成形治疗良性近端气道狭窄[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2002， 25(8):481-484.

[5] 杨树栋， 汪春梅， 柳广南. 气管球囊扩张联合镍钛合金气管支架置入治疗良性气管狭窄[J]. 临床荟萃， 2006， 21(10):703-705.

[6]RahmanNA，FruchterO，ShitritD，etal.Flexiblebronchoscopicmanagementofbenigntrachealstenosis:longtermfollow-upof115patients[J].JCardiothoracSurg， 2010， 5(1):1-5.

[7]SmithME，ElstadM.MitomycinCandtheendoscopictreatmentoflaryngotrachealstenosis:aretwoapplicationsbetterthanone?[J].Laryngoscope， 2009， 119(2): 272-283.

[8]StulbargMS，AdmasL.Textbookofrespiratorymedicine[M].Philadelphia:Saundersl， 1994:511-512.

[9]LiangYL，LiuGN，ZhengHW，etal.Managementofbenigntrachealstenosisbysmall-diametertube-assistedbronchoscopicballoondilatation[J].ChinMedJ(Engl)， 2015， 128(10): 1326-1330.

[10] 梁毅林， 郑厚文， 陈乐城，等. 通气管辅助下气管球囊扩张成形术治疗良性气管狭窄与常规气管球囊扩张成形术的比较[J]. 国际呼吸杂志， 2015， 35(16):1219-1225.

[11]LeeWH，KimJH，ParkJH.Fluoroscopicallyguidedballoondilationforpostintubationtrachealstenosis[J].CardiovascInterventRadiol， 2013， 36(5): 1350-1354.

[12] 苏柱泉，魏晓群，钟长镐，等. 良性气管狭窄158例病因及介入治疗疗效分析[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013， 36(9):651-654.

[13]StaufferJL，OlsonDE，PettyTL.Complicationsandconsequencesofendotrachealintubationandtracheotomy.Aprospectivestudyof150criticallyilladultpatients[J].AmJMed， 1981， 70(1): 65-76.

[14]ZiasN，ChroneouA，TabbaMK，etal.Posttracheostomyandpostintubationtrachealstenosis:reportof31casesandreviewoftheliterature[J].BMCPulmMed， 2008， 8: 18.

[15]HeadJM.Tracheostomyinthemanagementofrespiratoryproblems[J].NEnglJMed， 1961， 264: 587-591.

[16]MeadeJW.Tracheotomy--itscomplicationsandtheirmanagement.Astudyof212cases[J].NEnglJMed， 1961， 265: 519-523.

[17] 陈愉， 伍惠仪， 李时悦. 局部注射曲安奈德结合常规介入方法治疗难治性良性中央气道狭窄疗效及安全性的初步探讨[J]. 中华结核和呼吸杂志，2012，35(6):415-418.

[18] 李冬妹， 王洪武. 中央型气道良性狭窄的狭窄类型分析及气管镜介入治疗[J]. 国际呼吸杂志， 2013， 33(22):1700-1703.

[19]TendulkarRD，FlemingPA，ReddyCA，etal.High-dose-rateendobronchialbrachytherapyforrecurrentairwayobstructionfromhyperplasticgranulationtissue[J].IntJRadiatOncolBiolPhys， 2008， 70(3): 701-706.

[20]SimpsonCB，JamesJC.Theefficacyofmitomycin-Cinthetreatmentoflaryngotrachealstenosis[J].Laryngoscope， 2006， 116(10): 1923-1925.

[21]BjorlingG，JohanssonD，BergstromL，etal.TolerabilityandperformanceofBIPendotrachealtubeswithnoblemetalalloycoating--arandomizedclinicalevaluationstudy[J].BMCAnesthesiol， 2015， 15: 174.

[22] 张丽， 杨文航， 肖盟，等. 2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告:ICU来源细菌耐药性监测[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22(1):34-38.

[23]PalmerLB，SmaldoneGC.Reductionofbacterialresistancewithinhaledantibioticsintheintensivecareunit[J].AmJRespirCritCareMed， 2014， 189(10): 1225-1233.

Effectoflong-termantibioticscombinedwithinhalationtherapyintreatmentofbenigntrachealstenosisafterbronchoscopicinterventionaltherapy

XuMingpeng1，LiLihua1，LiYu1，LiangYilin2，GanLuoman3，LiuGuangnan1

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，theSecondAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530007，China; 2.DepartmentofRespiratoryMedicine，BaiseYinglongHospital，Baise533000，China; 3.DepartmentofRespiratoryMedicine，theMedicalCollegeofQinghaiUniversity，Xining810016，China

Correspondingauthor:LiuGuangnan，Email:gnliu63@hotmail.com

ObjectiveToevaluatetheefficacyoflong-termantibioticscombinedwithinhalationtherapyinthetreatmentofpatientswithbenigntrachealstenosisafterbronchoscopicinterventionaltherapy.MethodsRetrospectiveanalysiswasperformedintheclinicaldataof67casesofbenigntrachealstenosistreatedwithlong-termantibiotics(morethan1month)combinedwithinhalationofbudesonideandamikacinforsixmonthsafterbronchoscopicinterventionaltherapy.Thetrachealdiameteranddyspneaindexwereevaluatedbeforeandafterbronchoscopicinterventionaltherapy.Andinitialcurerateandcurerateaftersixmonthsandcomplicationswereevaluated.ResultsAfterbronchoscopicinterventionaltherapy，thetrachealdiametersignificantlyincreasedfrom(3.82±0.91)mmto(12.16±1.57)mm(P<0.05)，andthedyspneaindexsignificantlydecreasedfrom(3.45±0.63)to(0.52±0.50)(P<0.05).Afterbronchoscopicinterventionaltherapy，theinitialcureratewas100%.Afterintravenousantibiotictherapyforonemonth，combinedwithinhalationofamikacinandbudesonidesuspensionforsixmonths，theunblockedrateoftrachealwas94.02%.Nocomplicationssuchasdoubleinfectionhappened.ConclusionAfterthebronchoscopicinterventionaltherapy，long-termintravenousantibiotictherapycombinedwithinhalationtherapyinbenigntrachealstenosiscanimprovelong-termefficacy.

trachealstenosis；bronchoscopy；anti-bacterialagents

柳广南，Email:gnliu63@hotmail.com

R

A

1004-583X(2017)04-0327-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.013

2016-11-30 编辑:王秋红