弥漫型恶性腹膜间皮瘤超声影像学分析

孙鑫义，郑国启，刘晨第，张国尊，杨德瑞，李爱华

(沧州市中心医院 a.消化内科；b.超声科，河北 沧州 061001)

·论著·

弥漫型恶性腹膜间皮瘤超声影像学分析

孙鑫义a，郑国启a，刘晨第a，张国尊a，杨德瑞b，李爱华b

(沧州市中心医院a.消化内科；b.超声科，河北 沧州 061001)

目的 回顾性分析112例弥漫型恶性腹膜间皮瘤的超声表现，总结其超声影像学特点。方法 收集我院经病理证实的112例弥漫型恶性腹膜间皮瘤患者的超声影像学及临床资料并进行回顾性总结分析。结果 112例患者，男45例，女67例，男女比例1∶1.5，发病年龄42～83岁，平均(57.0±6.8)岁，有石棉接触史者共105例(93.8%)，穿刺活检成功率为94.6%。弥漫型恶性腹膜间皮瘤超声下可见网膜弥漫性增厚112例(100%)，壁层腹膜增厚96例(85.7%)，肠系膜增厚61例(54.5%)，并且薄厚不均，边界不整齐，增厚的网膜血流频谱示阻力指数多增高；腹腔淋巴结肿大29例(25.9%)，肠管受累57例(51.0%)，肝脏受累2例，胆囊受累3例，腹膜活检穿刺感质硬，组织条饱满，外观光亮，为透明样或胶冻样。腹腔中可见中至大量腹水。结论 超声检查及超声引导下对腹膜增厚区穿刺活检能使疾病获得明确的病理诊断。

腹膜肿瘤；间皮肿瘤；超声检查

恶性腹膜间皮瘤(malignantperitonealmesothelioma，MPeM)是唯一原发于腹腔浆膜的间皮和间皮下层细胞的恶性肿瘤，恶性程度高，进展迅速，治疗效果差，预后不良，为一种罕见病，发病率为1～2/100万人[1]，约占所有间皮瘤的30%[2-3]，占全部恶性肿瘤的0.03%[4]。按大体病理分型WHO将其分为弥漫型恶性腹膜间皮瘤(diffusemalignantperitonealmesothelioma，DMPeM)和局限型恶性腹膜间皮瘤(limitedmalignantperitonealmesothelioma，LMPeM)，DMPeM多见，约占61.8%[5]。既往关于本病多为个案或小综报道[6-9]，临床知识缺乏，又因其起病隐匿，症状多种多样，患者临床表现缺乏特异性，而病理类型又具多向分化性，临床诊断困难，极易漏诊误诊，本病恶性程度极高，尚无特效治疗方法。目前有关DMPeM超声诊断方面的大综报道甚少，我院近6年来收治DMPeM同时行彩色超声检查者112例，现就其超声特点介绍如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性分析2007年1月至2013年1月经我院病理确诊的DMPeM，且彩色超声学检查资料完整的患者112例，男45例，女67例，男女比例1∶1.5，发病年龄42～83岁，平均(57.0±6.8)岁，有石棉接触史者105例(93.8%)。其中73例患者以腹胀为主要临床表现入院，腹胀合并腹痛者为36例，3例表现为纳差。选择标准：①组织学诊断符合2012年美国《间皮瘤病理学诊断指南》[10]；②均接受腹盆腔彩色超声检查，而且资料完整；③所选全部病例均为弥漫性腹膜、大网膜或肠系膜受累，排除病变局限型患者；④除胸膜间皮瘤外，无其他部位原发肿瘤史。

1.2 方法 超声检查采用ATLHDI-5000和西门子Sequoia512型彩色多普勒诊断仪，凸阵探头，频率为2～5MHz，线阵探头，频率5～12MHz。穿刺活检采用Aloka5000型彩色超声显像仪定位引导，3.5MHz穿刺探头，BARD可调式自动活检穿刺枪，18G枪式活检针。应用SIEMENS512型彩色超声仪，探头频率为7.5MHz，瞩患者平卧或侧卧位空腹检查，观察腹腔有无占位病变，与周围器官组织的关系，腹水有无及多少，注意大网膜、肠管有无粘连成团块。肿块内有无血流信号，重点观察腹膜情况，对增厚腹膜注意与腹腔内脏器官及大网膜等相鉴别，对腹腔各脏器及腹腔淋巴结均仔细观察。对病变腹膜可在超声实时引导下用自动活检枪行腹膜组织切割活检(美国Bard自动组织活检枪，内槽式组织活检针，规格18G)。 穿刺前所有患者均测定凝血时间，凝血酶原时间，无明显禁忌。检查前患者禁食水6小时，平卧或稍侧卧位，充分暴露腹部，常规消毒，利多卡因局部浸润麻醉，活检针达壁层腹膜时，嘱患者深吸气后屏气，瞬间活检。每例患者腹膜均取材3～5次，于腹膜增厚最明显处取材，活检组织于10%福尔马林液固定，并送病理科检查。

1.3 诊断方法 112例患者确诊方式如下：超声引导下穿刺活检106例(94.6%)；穿刺活检成功率为94.6%；其余行剖腹探查2例(1.8%)，腹腔镜活检4例(3.6%)。所有取材均经病理细胞学及免疫组化确诊为MPeM。

2 结 果

2.1 大网膜、腹膜超声下表现 112例弥漫型恶性腹膜间皮瘤患者的声像图提示大网膜增厚明显112例(100%)，但增厚程度不均匀，呈匍匐状增厚，厚度1.5～4.2cm(正常值<1cm)不等(图1)。增厚的大网膜可向根部挛缩，以向右上腹挛缩为主，重者大网膜可呈饼状改变(图2)。增厚的网膜血流频谱示阻力指数增高(阻力指数正常值小于0.7)，超声探头按压震动腹壁时，可见大网膜僵硬征；壁层腹膜不均质增厚(1.4～3.5cm)96例(85.7%)，内缘不整齐，增厚的壁腹膜呈低回声改变；腹膜活检穿刺感质硬，组织条饱满，外观光亮，为透明样或胶冻样。

2.2 肠管、肠系膜超声下表现 疾病早期肠管壁增厚不明显，后期明显，本组患者57例(51.0%)伴有肠壁增厚，外缘欠光滑，肠管积气、积液，蠕动时僵硬，动度差，或呈扩张状，有不全梗阻表现。早期患者肠系膜增厚不明显，疾病末期增厚明显，本组有61例(54.5%)伴有肠系膜增厚，可达2cm，震动腹壁时僵硬感明显。

2.3 腹腔淋巴结、周围脏器侵犯、腹水情况 腹腔淋巴结肿大29例(25.9%)，周围脏器侵犯常见，其中57例(51.0%)肠管受累，2例(1.8%)可见肝脏受累(经超声引导下肝穿活检证实)，肝脏被膜及脾被膜可见增厚，3例(2.7%)可见胆囊受累。本组患者均可见腹腔内中至大量腹水，其中109例(97.3%)有大量腹水，3例(2.7%)有中量腹水。常规检查腹水为渗出性99例(88.4%)，血性腹水12例(10.7%)，乳糜性腹水1例(0.9%)。

3 讨 论

MPeM发生于腹腔的浆膜，目前病因尚不明确，国外资料报道其发病与石棉接触有密切关系，包括职业和周围环境接触[11]，石棉接触量越大，潜伏期越短[12-13]，其发病率男性高于女性，原因可能归于男性职业暴露于石棉接触多于女性，后者多为周围环境接触所致。国内多无石棉报道[4，14]，我们曾报道2007年1月至2011年12月5年沧州地区恶性腹膜间皮瘤162例临床分析[15]，当时本地区年平均人口720万，故年发病率为4.5/100万人，略高于美国，93.2%与石棉接触有关，其中女性发病占67.3%，与石棉作业者多为女性有关，而国外则以男性多见。2000-2010年浙江省余姚市女性人群中MPeM的发病率为每年5.7/100万[16]，综上可见MPeM发病具有区域性和职业性。有作者认为本病的发生也可能与放射物质、病毒、结核疤痕、免疫因素、遗传易感性有关。

MPeM起源于腹膜间皮细胞，是具有向上皮细胞和纤维母细胞双向分化能力的肿瘤。大体病理分型分为DMPeM和LMPeM，以DMPeM为多见，DMPeM的特点[17-18]：腹膜广泛受累，以下腹部和盆腔为重。瘤组织呈散在或弥漫性小结节或斑块被覆于腹膜的壁层或脏层，数量可多可少，可伴有大小不等的肿瘤包块或大头钉样结节。随着肿瘤的发展，腹膜呈厚薄不均的胼胝样增厚，大网膜、肠系膜受累常见，并可侵及内脏。肿瘤组织多呈灰白色，质地坚韧，充血、水肿明显，颜色较深，多呈暗红或紫红色，亦可呈胶冻状，感观性状不良，质脆，活检时易出血。瘤组织中，纤维组织增生，甚至有玻璃样变。瘤组织可侵入肝脏或肠管，但通常较浅表，限于浆膜下组织，大网膜可完全被肿瘤组织所代替，与腹腔脏器常粘连，分解不清，肠管可发生粘连，甚至肠梗阻。腹腔内有渗出液，呈黄色、砖红色或酱油色等，甚至血性腹水。

研究认为，CT表现直接征象包括腹膜、大网膜、肠系膜弥漫性增厚及不规则和(或)结节状增厚，考虑为间皮瘤细胞沿腹膜表面匍匐生长造成的，同时匍匐生长的间皮瘤细胞也可局部扩增形成囊实性包块，或沿脏器表面浆膜层扩增，形成肿块，浸润实质脏器，如肠、肝、胃和脾脏，但多无腹部脏器转移。腹膜受累的患者多显示轻度或中度强化，这可能是由于富含脂肪的腹膜和肿瘤组织共同作用的结果。肠系膜改变包括肠系膜增厚及肠系膜缩短，宋慧等[19]报道87%出现腹膜增厚，94%出现大网膜增厚，51%出现肠系膜增厚。间接征象中，腹水最为常见，很少见有淋巴结转移。

通过本组病例及国内外[20-21]病例的分析结合其大体病理分型、CT影像学特点，我们总结其超声图像有以下特征：①既往研究认为网膜增厚最常见[22]，本组112例患者均可见网膜增厚，与上述结果相一致，同时增厚的网膜较锐利，呈饼状，增厚不均匀；腹膜增厚次之，本组96例(85.7%)可见腹膜增厚，呈弥漫性、不规则或结节状增厚，这是间皮瘤细胞沿腹膜表面匍匐生长造成的，探头触压增厚的网膜、腹膜有质硬感；②间皮瘤细胞播种于肠系膜，代替正常的脂肪组织，导致54.5%患者伴有肠系膜增厚，同时51.0%的患者伴有肠壁增厚，致使肠管蠕动差，导致肠管积气、积液，超声下可见不完全性肠梗阻的表现；③淋巴结受累相对少见，本组29例(25.9%)伴有淋巴结肿大，无融合，考虑炎症刺激引起，非肿瘤转移所致。④腹腔其他脏器受累常见，其中肠管最易受累，本组57例(51.0%)可见肠管受累，2例(1.8%)可见肝脏受累(经超声引导下肝穿活检证实)，3例(2.7%)可见胆囊受累；弥漫型恶性腹膜间皮瘤多伴有腹腔积液，本组患者115例(100%)超声下均可见到中至大量腹腔积液，临床主诉腹胀入院的患者发现腹水，易误诊为肝硬化、腹膜炎[23]；⑤肿块周边和内部见较丰富的血流，呈高阻力型或低阻力型；超声引导下腹膜活检穿刺感质硬，组织条饱满，外观光亮，为透明样或胶冻样。常规检查腹水为渗出性99例(88.4%)，血性腹水12例(10.7%)，乳糜性腹水1例(0.9%)。综上，可根据超声典型的图像及超声引导下腹膜活检病理证实。

该病的早期临床表现不典型，以腹胀、腹痛为常见，易误诊为结核性腹膜炎[24]、腹膜转移癌[25]、胆囊炎[26-27]、卵巢癌、盆腔肿物、腹腔肿物等。MPeM确诊有赖于组织活检行细胞学及免疫组织化学染色，现有文献报道以剖腹探查及腹腔镜下活检为最有效的确诊手段。而我们的病例中94.6%为超声引导下腹膜穿刺活检，故超声引导下腹膜穿刺活检术亦为确诊MPeM的有效方法，且方便、安全、创伤小。MPeM应与下列疾病相鉴别：①结核性腹膜炎：超声图像表现为腹膜呈规则地增厚，厚度多<1cm，不形成实质性肿块，增厚的腹膜表面毛糙，探头触之较软，肠道可呈现“剖脑征”，增厚的腹膜血流不丰富，超声引导下腹膜活检穿刺感质地较软，组织条松散，呈鱼肉型。临床上结核性腹膜炎好发于20～40岁，可伴有盗汗、午后低热等结核中毒症状。②腹膜转移癌：腹膜呈局限性大网膜增厚或实性肿块改变，探头触之较硬，增厚的腹膜或肿块周边和内部见较丰富的血流，呈高阻力型，超声引导下腹膜活检穿刺感质硬，组织条饱满，外观光亮，呈缺血性，蜡块样。

综上，恶性腹膜间皮瘤超声表现多为弥漫型，可见腹膜、大网膜弥漫性增厚，厚薄不均，探头触之质硬，超声检查及超声引导下对腹膜增厚区穿刺活检能使疾病获得明确的病理诊断，是确诊MPeM的有效方法，同时可以与结核性腹膜炎、腹膜转移癌进行超声下鉴别，为进一步的临床治疗提供科学的依据。

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Ultrasoundimaginganalysisofdiffusemalignantperitonealmesothelioma

SunXinyia，ZhengGuoqia，LiuChendia，ZhangGuozuna，YangDeruib，LiAihuab

a.DepartmentofGastroenterology;b.DepartmentofUltrasound，CangzhouCentralHospital，Cangzhou061001，China

Correspondingauthor:ZhengGuoqi，Email:xhkzgq@sina.com

ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheultrasonographicperformanceof112casesofdiffusemalignantperitonealmesothelioma，andthecharacteristicsofultrasoundimaging.MethodsUltrasoundimagingandclinicaldataof112casesofdiffusemalignantperitonealmesotheliomaconfirmedbypathologyinourhospitalwereanalyzed.ResultsIn112patients，including45malesand67females，theproportionofmaleandfemalewas1∶1.5.Theageofonsetwas42-83yearsold，meanage(57.0±6.8)yearsold.Atotalof105cases(93.8%)hadasbestosexposurehistory.Thesuccessrateofpuncturebiopsywas94.6%.Ultrasonicmanifestationsofdiffusemalignantperitonealmesotheliomashoweddiffusethickeningoftheomentumin112cases(100%)，thickeningofparietalperitoneumin96cases(85.7%)andthickeningofmesenteryin61cases(54.5%)，andthethicknessofuneven，irregularborder.Bloodflowspectrumofthickeningomentumshowedtheresistanceindexincreased.Abdominallymphadenopathywasseenin29cases(25.9%)，bowelinvolvementin57cases(51.0%).Peritonealbiopsypuncturefeelingwashard.Thestripswerefull，brightappearance，transparentorgelatinous.Therewasmediumtolargeascitesinabdominalcavity.ConclusionUltrasoundexaminationandpuncturebiopsyguidedbyultrasoundforperitonealthickeningareamakethediseasegetaclearpathologicaldiagnosis.

peritonealneoplasms;mesothelioma;utrasonography

郑国启，Email:xhkzgq@sina.com

R

A

1004-583X(2017)04-0323-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.012

2016-11-28 编辑:武峪峰