急性冠脉综合征患者住院期间1型心肾综合征的发生情况及危险因素分析

汪雁博，谷新顺，郝国贞，姜云发，范卫泽，傅向华

(河北医科大学第二医院 心血管内五科，河北 石家庄 050000)

·论著·

急性冠脉综合征患者住院期间1型心肾综合征的发生情况及危险因素分析

汪雁博，谷新顺，郝国贞，姜云发，范卫泽，傅向华

(河北医科大学第二医院 心血管内五科，河北 石家庄 050000)

目的 探讨急性冠脉综合征(ACS)患者并发1型心肾综合征(CRS)的高危因素，分析其对主要心脏不良事件(MACE)发生率的影响。方法 连续入选2015年1-4月于河北医科大学第二医院心血管内科住院的ACS病例，观察ACS患者1型CRS的发生率和住院期间MACE发生情况，分析ACS并发1型CRS患者的人口学特征和临床特点，判断ACS并发1型CRS的高危因素。结果 累计入选ACS患者109例，平均年龄(59.3±9.0)岁，男84例，并发1型CRS(CRS组)11例，发生率10.1%。未并发CRS者98例为对照组。与对照组比较，CRS组急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的比例较高(72.7%vs23.5%，P=0.002)，且入院时GRACE和CRUSADE评分均较高(均P<0.01)。CRS组入院前发生猝死的比例较高(36.4%vs2.0%，P<0.01)，与对照组相比，CRS组入院时血细胞比容较低(P=0.049)。CRS组住院期间肌酸激酶(CK)峰值水平和肌钙蛋白I(cTnI)峰值水平明显高于对照组。CRS组左心室射血分数(LVEF)和舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值(E/e’)低于对照组。CRS组多支血管病变比例较高，两组经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的比例、平均支架置入数和平均支架长度差异无统计学意义。住院期间，CRS组MACE发生率明显高于对照组(45.5%vs16.3%，P=0.020)，CRS组心力衰竭比例明显高于对照组(18.2%vs0%，P=0.009)。多因素Logistic回归分析结果显示，入院时血肌酐(SCr)水平和cTnI峰值是ACS患者住院期间发生1型CRS的独立危险因素(均P<0.05)。结论ACS合并1型CRS患者预后不佳，cTnI峰值较高和入院时SCr水平升高是ACS患者并发1型CRS的高危因素。

急性冠脉综合征；心肾综合征；主要心脏不良事件

急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)[1]。尽管诊疗水平不断完善和提高，ACS患者发生心力衰竭、死亡等心脏不良事件的风险仍然很高。[2]1型心肾综合征(cardiorenalsyndrome，CRS)的特征是急性失代偿性心力衰竭导致的急性肾损伤，主要病因包括心脏手术、心肌梗死、瓣膜功能异常、主动脉夹层和肺栓塞等[3]。近年来，随着ACS的发病率升高，ACS已成为1型CRS的主要病因之一[3]。但是目前尚缺乏ACS并发1型CRS患者住院期间主要心脏不良事件(majoradversecardiacevent，MACE)发生情况的相关资料，对ACS并发1型CRS的高危因素缺少研究。本研究旨在以ACS住院患者为研究对象，分析ACS并发1型CRS的高危因素，及其对MACE发生率产生的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 连续入选2015年1-4月于河北医科大学第二医院心血管内科住院的ACS病例。累计130例ACS患者就诊于我科，除外12例既往慢性心力衰竭患者、6例慢性肾功能不全患者、2例已经植入起搏器患者和1例需要植入主动脉球囊反搏(IABP)患者，最终入选ACS患者109例，平均年龄(59.3±9.0)岁，男84例，并发1型CRS11例，发生率10.1%。根据患者是否发生1型CRS分为CRS组和对照组。①入选标准：符合国内外指南诊断[4-5]的首次发病的ACS患者。②排除标准：合并肝肾功能不全，严重的血流动力学障碍[严重的心动过速(>100次/min)或心动过缓(<45次/min)，血压<90/60mmHg，需要心脏辅助装置或临时起搏器植入]。

1.2 1型CRS的诊断标准 ①急性心力衰竭KillIPⅡ～Ⅳ级；②肾功能损害(符合以下任一)：血肌酐(SCr)出现明显异常(SCr升高超过44.2μmol/L或SCr升高大于基线值50%)或尿量减少<0.5ml/(kg·h)超过6小时，同时具备①②两个条件。

1.3 治疗方法 根据现行指南进行规范治疗[6-8]。药物治疗包括：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、静脉血管扩张剂、他汀类药物、β受体阻滞剂以及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。发病12小时内和溶栓后24小时内入院的STEMI患者行急诊冠状动脉造影和直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗；NSTEMI和UA患者根据入院时GRACE评分进行危险分层，高危患者2小时内行急诊冠状动脉造影和PCI，中危患者72小时内进行冠状动脉造影和PCI；低危患者择期行冠状动脉造影检查和PCI。心力衰竭患者根据患者情况由主管医师选择使用血管扩张剂、利尿剂以及正性肌力药等[9]。PCI围术期患者根据指南推荐和患者心功能状态进行水化治疗[8]。

1.4 观察指标 收集两组的人口学基线资料(既往病史高危因素、临床用药和治疗情况)、辅助检查参数(肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物、血糖血脂水平等)、超声心动图参数(LVEF、E/e’、E/A)、冠状动脉造影结果以及介入治疗情况。

观察住院期间两组MACE发生情况，包括：靶血管血运重建、复发性心绞痛、心力衰竭和死亡，分析1型CRS对ACS患者院内主要不良事件的影响。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、既往病史、入院时的心率和血压水平差异无统计学意义。CRS组STEMI的比例较高(P=0.002)，且入院时GRACE和CRUSADE评分均较高(均P<0.01)。CRS组入院前发生猝死的比例较高(P<0.01)，与对照组相比，CRS组入院时血细胞比容较低(P=0.049)。CRS组住院期间肌酸激酶(CK)峰值水平和肌钙蛋白I(cTnI)峰值水平明显高于对照组。超声心动图结果显示，CRS组左心室射血分数(LVEF)和舒张早期二尖瓣环运动速度的比值(E/e’)水平低于对照组。冠状动脉造影结果显示，CRS组多支血管病变比例较高，两组经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的比例，平均支架置入数和平均支架长度无明显差异。见表1。

表1 两组入院临床资料比较

2.2 两组MACE发生情况比较 住院期间，CRS组发生MACE5例，对照组16例，CRS组MACE发生率明显高于对照组(P=0.020)，两组靶血管血运重建、复发性心绞痛和死亡比例相似，CRS组心力衰竭比例明显高于对照组(P=0.009)。见表2。

表2 两组MACE发生情况比较[例(%)]

2.3ACS患者并发1型CRS危险因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，入院时血肌酐水平和cTnI峰值是ACS患者住院期间发生1型CRS的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表3 ACS患者并发1型CRS危险因素分析

3 讨 论

CRS是指由于心脏或肾脏急/慢性功能不全导致的另一器官功能的急/慢性失代偿状态[10]。1型CRS常继发于急性失代偿性心力衰竭[11-12]，主要病因包括心脏手术、心肌梗死、瓣膜功能异常、主动脉夹层和肺栓塞等，其中ACS是1型CRS发生的主要病因，可导致肾脏功能的恶化，进而使患者住院时间延长、并发症发生率和病死率升高。由于1型CRS起病急、病情重、治疗难，预后差[13]，近年来越来越多的研究开始关注1型CRS发病涉及的病理生理学过程[14-15]，以期寻求更为有效的预防和治疗方法。但是目前尚缺乏ACS并发1型CRS患者住院期间MACE发生情况的相关资料，对ACS并发1型CRS的高危因素缺少研究。本研究旨在以ACS住院患者为研究对象，分析ACS并发1型CRS的高危因素，及其对MACE发生率产生的影响。本研究结果发现，ACS并发1型CRS患者具有以下特点：STEMI的比例较高、入院时GRACE和CRUSADE评分均较高、入院前发生猝死的比例高、入院时血细胞比容低、住院期间CK峰值水平和cTnI峰值水平较高、LVEF和E/e’水平较低以及多支血管病变比例较高。住院期间，CRS组患者MACE发生率明显高于对照组，产生这一结果的可能原因是，CRS组心力衰竭比例明显高于对照组。这结果有助于临床医师在接诊ACS患者早期即对ACS患者发生1型CRS的风险进行早期评价，以便早期识别高危患者，给予针对性的预防和治疗。

ACS患者发生1型CRS的主要机制既包括急性心肌缺血导致的泵功能衰竭所致的血流动力学异常，也包括ACS患者治疗期间所用的ACEI、重组人脑利钠肽(rhBNP)以及对比剂等药物对血流动力学和肾功能的影响，同时还与ACS发生后神经体液和免疫因素所致的内环境改变有关[3，16]。多因素Logistic回归分析结果显示，入院时血肌酐水平和cTnI峰值是ACS患者住院期间发生1型CRS的独立危险因素，提示心肌梗死或损伤面积大以及基础肾功能较差的患者ACS患者更易发生1型CRS。这与已知的1型CRS发生机制相符[17-18]，ACS并发急性心力衰竭时，特别是存在收缩功能障碍和心输出量下降的情况下，肾动脉灌注水平下降，肾静脉淤血，导致肾小球滤过率下降。急性心力衰竭状态下肾脏灌注减低使肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统过度激活[19]，促进水钠潴留，导致体循环高血压和肾性高血压，进一步导致内皮细胞和肾小球损伤。部分治疗ACS和急性心力衰竭所用的药物可能影响体循环和肾脏血流动力学，因而也可能导致或加重肾损伤，包括利尿剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂。ACS合并急性心力衰竭患者常常需要接受冠状动脉造影检查，而对比剂是具有潜在的医源性肾毒性的药物[20]。当患者基础肾功能存在异常的情况下，上述血流动力学因素和非血流动力学因素使1型CRS的发生风险更高。这也提示我们，对于存在上述高危因素的患者应给予早期干预，预防1型CRS发生，以期改善患者预后。

本研究的不足之处在于入选患者样本较少，未对患者住院期间的药物治疗情况进行分析比较，在长期随访方面有所欠缺，希望在后续研究中能够进一步进行探索。总之，ACS合并1型CRS患者预后不佳，cTnI峰值较高和入院时SCr水平升高是ACS患者并发1型CRS的高危因素。

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Incidenceandriskfactorsoftype1cardiorenalsyndromeinpatientswithacutecoronarysyndrome

WangYanbo，GuXinshun，HaoGuozhen，JiangYunfa，FanWeize，FuXianghua

FifthDepartmentofCardiology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

Correspondingauthor:GuXinshun，Email:gunew369@163.com

ObjectiveToanalyzetheincidenceandriskfactorsoftype1cardiorenalsyndrome(CRS)inpatientswithacutecoronarysyndrome(ACS).MethodsConsecutivepatientswithACSwhowereadmittedtoourdepartmentwereenrolledinthisstudyfromJanuary2015toApril2015.AlltheeligiblecasesweredividedtoCRSgroupandcontrolgroupaccordingtotheincidenceoftype1CRS.Thebaselineclinicalcharacteristicsandtheprocedureofcoronaryinterventionswererecordedandcompared.Theincidenceofmajoradverseevents(MACE)werefollowedup.Logisticregressionanalysiswasusedforthepredictoroftype1CRSinACSpatients.ResultsAtotalof109patientswithACSwereenrolled，theaverageagewas59.3±9.0yearsold，and84casesweremale.Theincidenceoftype1CRSwas10.1%.STEMIpatientsweremorecommon(72.7%vs23.5%，P=0.002)，GRACEandCRUSADEscoreswerehigherinCRSgroupcomparedwiththoseofcontrolgroup(bothP<0.01).Theincidenceofsuddendeathbeforeadmissionwashigher(36.4%vs2.0%，P<0.01)andHCTwaslower(P=0.049)inCRSgroupcomparedtothecontrolgroup.ThepeaklevelsofCKandcTnIwerehigherinCRSgroupthanthoseinthecontrolgroup，whileLVEFandE/e’werelower.Nosignificanceofinterventionalcharacteristicswerefoundexceptratioofmultivesseldiseases.Duringthehospitalization，theincidencesofMACE(45.5%vs16.3%，P=0.020)andheartfailurewerehigherinCRSgroupthanthoseinthecontrolgroup(18.2%vs0%，P=0.009).Logisticregressionanalysisshowedthatthebaselinelevelofserumcreatinin(SCr)andpeakvalueofcTnIwereindependentrisksoftype1CRSinpatientswithACSduringthehospitalization(bothP<0.05).ConclusionACScombinedwithtype1CRSpatientsinpoorprognosis，highcTnIpeakandincreasedSCrlevelatadmissionwererisksfortype1ACSinpatientswithCRS.

acutecoronarysyndrome;cardio-renalsyndrome;majoradversecardiacevents

河北省2016年度医学科学研究重点课题计划(20160118)

谷新顺，Email：gunew369@163.com

R

A

1004-583X(2017)04-0310-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.009

2016-12-23 编辑:张卫国