高通量血液透析对维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症和左心室结构的影响

蒲正川 冉玉力 廖雪娇 张浩 徐彬

·论著·

高通量血液透析对维持性血液透析患者高同型半胱氨酸血症和左心室结构的影响

蒲正川 冉玉力 廖雪娇 张浩 徐彬

目的 观察高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)和左心室结构及功能的影响。方法 采用前瞻性、分组对照的方法，选择2014年11月至2015年11月武警四川省总队医院血液净化中心伴有HHcy的MHD患者45例，随机分成高通透析组23例和低通透析组22例。治疗6个月后，比较分析2组患者治疗前后血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的变化；应用彩色多普勒超声诊断仪测定患者左心室形态结构及功能。观察并记录不良反应。结果 治疗后高通透析组Hcy由(24.63±7.21) μmol/L降至(12.06±5.24) μmol/L，而低通透析组由(26.01±8.17) μmol/L降至(16.15±6.21) μmol/L；2组治疗后比较，高通透析组明显低于低通透析组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后高通透析组与低通透析组超声心动图比较，肺动脉根部内径[(21.5±5.3) mm比(30.6±4.8) mm]、左室舒张末内径[(54.8±6.2) mm比(61.5±4.9) mm]、左房前后径[(31.9±5.7) mm比(50.3±7.3) mm]、右室前后径[(19.8±3.7) mm比(25.4±5.4) mm]、左心室心肌重量指数[(92.1±12.6) g/m2比(98.6±9.7) g/m2]及左心室射血分数[(71.5±12.3)%比(53.8±14.8)%],差异均有统计学意义(P<0.05)；而室间隔厚度[(10.9±1.9) mm比(12.1±3.1) mm]，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗期间无明显不良反应。结论 HFHD能有效清除伴有HHcy的MHD患者Hcy，改善患者左心室结构及功能，值得临床广泛使用。

高通量血液透析；维持性血液透析；高同型半胱氨酸血症；左心室结构

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心血管疾病发病率较普通人群明显增高，也是MHD患者主要死亡原因，研究发现积极防治心血管疾病有助于改善患者的预后[1-2]。左心室形态结构与功能的改变是MHD患者心脏损害最突出的表现，尤其是左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是影响患者生存时间的危险因素[3]。近年来发现，MHD患者普遍有高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)[4]，且是LVH发病的独立危险因素。体外实验证实，同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)能增加心肌细胞DNA和蛋白质合成，促进心肌细胞增殖的作用[5]。Hcy虽为小分子，相对分子质量为135.18，然而循环血中大多以结合型Hcy存在，常规血液透析很难清除Hcy，高通量透析器能有效清除透析患者大中分子尿毒症毒素，改善患者的多种慢性并发症[6-7]，但临床上对于Hcy的清除效果及对左心室形态结构的影响临床上报道较少。本研究应用高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)来观察MHD患者HHcy及左心室结构的变化情况，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

1.一般资料 选择2014年11月至2015年11月武警四川省总队医院血液净化中心合并有HHcy的MHD患者45例，其中男27例，女18例，年龄22～70岁，平均年龄(53.3±16.4)岁，平均透析时间大于3个月；原发病为慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病11例，高血压肾损害3例，系统性疾病2例，原因不明3例。纳入标准：①HHcy的诊断符合相关文献的诊断标准[8]；②入组时患者Hcy>10 μmol/L；③慢性肾衰竭患者，MHD至少3个月。排除标准：①入组时患者有心脑血管疾病、严重感染、凝血障碍等基础疾病；②3个月内参加其他临床试验者；③患者有精神疾病、无自制力、不能明确表达者；④既往对体外循环管路或滤器过敏者；⑤计划行肾移植术者。研究方案经本院医学伦理委员会批准，入选患者均系自愿受试并签书面知情同意书。

2.分组 入选的45例随机分成高通透析组(n=23)、低通透析组(n=22)。2组基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。(表1)

表1 2组患者基线资料比较

二、方法

1.治疗方案 高通透析组采用山东威海威高公司生产的HF18聚砜膜透析器，表面积1.8 m2,超滤系数为75 ml·h-1·mmHg-1；低通透析组采用德国Fresenius生产的F7聚砜膜透析器，表面积1.6 m2,超滤系数为16 ml·h-1·mmHg-1。2组患者透析器均为一次性使用，透析机为德国贝朗公司(Braun)生产的Dialog+透析机，采用碳酸氢盐透析液(流量500 ml/min)，血流量250～350 ml/min，每周透析3次，每次透析4 h，观察6个月。2组患者正常给予促红细胞生成素、铁剂、降压药等其他治疗。

2.观测指标 分别检测2组患者治疗前及治疗6个月后Hcy(均于透析当日透析前空腹采血),并观察治疗期间有无不良反应发生。应用我院HP Sonos5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz，测量2组患者治疗前后肺动脉根部内径、左室舒张末内径、左房前后径、右室前后径、室间隔厚度及左室射血分数，参照Devereux和Reichek公式计算左心室心肌重量指数(left ventricular mass index，LVMI)[9]，左心室心肌重量=1.04×[(左室舒张末内径+室间隔厚度+左心室后壁厚度)3-左室舒张末内径3]-13.6。LVMI=左心室心肌重量/体表面积。男性LVMI>150 g/m2,女性LVMI>120 g/m2判断为LVH。

三、统计学处理

应用SPSS19.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较用成组t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、治疗前后血浆Hcy水平比较

治疗前2组Hcy水平无明显差异(P>0.05),治疗后2组患者Hcy水平均下降；2组患者治疗后Hcy组间比较有明显差异(P<0.05)。(表2)

表2 治疗前后血浆Hcy水平比较比较

注：与高通透析组治疗后比较，aP<0.05

二、治疗后心脏结构及功能比较

治疗6个月后2组比较，在肺动脉根部内径、左室舒张末内径、左房前后径、右室前后径、左心室心肌重量指数及左室射血分数方面，差异有统计学意义(P≤0.05)，而在室间隔厚度方面，差异无统计学意义(P>0.05)。(表3)

三、不良反应

2组患者观察期间生命体征稳定，无1例出现透析器过敏、发热、透析器破膜等不良反应，采用低分子肝素钙抗凝剂均能达到满意抗凝效果。

讨 论

Hcy是一种含硫氨基酸，它是蛋氨酸循环的正常代谢产物，是能量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产物[10-12]，主要是在体内进行甲硫氨酸转甲基后形成的由叶酸和维生素共同参与其代谢过程。Hcy水平受遗传、营养状态、药物、肝肾功能、生活习惯等多种因素影响13]。目前随着临床与基础研究的不断拓展与深入，血浆Hcy日益受到重视，研究资料证实，HHcy已被认为是心血管疾病的独立危险因素，其能诱发内皮细胞损伤、导致血管平滑肌细胞增殖、影响机体凝血和纤溶之间平衡，促进氧自由基生成，激活血小板黏附和聚集等，从而促发心血管疾病[14]，包括血管病变、缺血性心脏病、心肌肥厚、心功能障碍等。左心房、左心室内径增加是维持性透析患者心肌病超声检查的主要表现，然而常规低通量透析难以延缓心脏结构的改变，导致透析患者心脏舒缩功能障碍，影响透析患者生存时间。

MHD患者中存在Hcy代谢紊乱，血浆Hcy水平高于正常人数倍，并与透析患者动脉粥样硬化、冠心病与脑血管疾病密切相关，尤其是左心室结构与功能的改变。人体循环血中30%左右为游离性Hcy，而70%Hcy通过二硫键与血浆蛋白相结合，成为结合型Hcy，单次常规透析仅能清除游离Hcy,且透析20 h左右又会恢复透析前水平，所以常规血液透析很难清除Hcy。目前临床上主要靠服用叶酸来处理HHcy，然而疗效欠佳。

HFHD是属于一种高效血液净化方法，采用高通量血液透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一项新技术，其优点主要集中体现在高通量透析膜的生物相容性好、拥有较大的膜孔径和较高的超滤系数均大于40 ml·h-1·mmHg-1，对中大分子物质的清除明显提高。已有研究表明高通量血液透析能清除甲状旁腺素，改善透析患者的慢性微炎症状态[15]、营养不良、脂质代谢及肾性贫血，降低透析患者心血管疾病的发生。Kim等[16]研究表明HFHD可降低透析时间≥3个月的透析患者全因病死率(P=0.009)，但对短期透析患者病死率没有明显影响。总的来说，HFHD以其大孔径人工合成膜的高通透特性明显优于低通量透析，高毒素清除率及高超滤作用使其成为当前应用最合理的透析方式[17]。

表3 两组患者治疗前后心脏结构及功能比较 ±s)

注：肺动脉根部径、左室舒张末内径、左房前后径、右室前后径、室间隔厚度单位均为mm。

本研究治疗6个月后显示，2组治疗后血浆Hcy水平比较，差异显著有统计学意义(P<0.05)，但长期治疗后Hcy水平有无明显差异需进一步长期观察。其次，在心脏结构及功能方面，2组患者超声心动图比较发现，高通透析组治疗后在肺动脉根部内径、左室舒张末内径、左房前后径、右室前后径及左室射血分数方面有所改善，而低通透析组改善不明显甚至有所恶化，2组差异有统计学意义；而在室间隔厚度方面，2组治疗后差异不明显，无统计学意义(P>0.05)。MHD患者因透析间期水钠潴留和高血压，引起血流动力学变化，使心脏结构变化，文献报道左心房、左心室内径增大是尿毒症性心肌病超声的主要表现[18]。本研究表明HFHD能不同程度改善患者左心室结构及功能，透析后左心室腔径明显缩小，同时左心室射血分数改善，但是否能降低血液透析患者心血管疾病发生率和病死率需以后深入长期观察研究。本研究2组患者在治疗过程中未出现不良反应。

总之，我们的研究发现, HFHD能有效清除伴有HHcy的MHD患者血浆Hcy，改善其左心室结构及功能，预防或延缓心血管疾病的发生、发展，安全有效，但远期疗效需今后进一步多中心大样本研究。

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Effect of high flux hemodialysis on hyperhomocysteinemia and left ventricular structure in maintenance hemodialysis patients

PUZheng-chuan,RANYu-li,LIAOXue-jiao,ZHANGHao,XUBin.

DepartmentofBloodPurificationCenter,SichuanCorpsHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Leshan614000,China

RANYu-li,E-mail:wjyyran@163.com

Objective To investigate the effects of high flux hemodialysis (HFHD) on hyperhomocysteinemia and left ventricular structure in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods A prospective and grouping control study was conducted. From November 2014 to November 2015, a total of 45 hemodialysis patients with hyperhomocysteinemia were selected, and divided into the HFHD group (n=23) and the low flux dialysis (LFHD) group (n=22). Hcy was determined before and 6 months after treatment. At the same time, the left ventricular structure and function were estimated by color Doppler ultrasonic instrument, and the side effects were recorded.Results After the treatment, Hcy level was reduced from (24.63±7.21) μmol/L to (12.06±5.24) μmol/L in HFHD group, and that from (26.01±8.17) μmol/L to (16.15±6.21) μmol/L in LFHD group. There was significant difference between the two groups (P<0.05). There were significant differences between two groups in the root diameter of pulmonary artery, left ventricular and diastolic diameter, anterior and posterior diameter of left atrium, right ventricular anterior and posterior diameter, left ventricular mass index (LVMI) and left ventricular ejection fraction (LVEF) (P<0.05), but there was no significant difference in IVST between two groups (P>0.05). No serious adverse events were observed.Conclusions HFHD can clear Hcy effectively, and improve the left ventricular structure in MHD patients. It’s worthy of popularization and application.

High flux hemodialysis; Maintenance hemodialysis; Hyperhomocysteinemia; Left ventricular structure

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.005

614000 乐山，武警四川省总队医院血液净化中心

冉玉力，E-mail: wjyyran@163.com

2016-06-14

2016-10-13)