腹膜透析患者红细胞分布宽度与无创血流动力学及人体成分分析相关性研究

姚运娇 吴永贵

·论著·

腹膜透析患者红细胞分布宽度与无创血流动力学及人体成分分析相关性研究

姚运娇 吴永贵

目的 通过分析腹膜透析患者红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)的改变与无创血流动力学及人体成分分析之间的关系，探讨其在腹膜透析患者病情评估中的应用价值。方法 收集安徽医科大学第一附属医院收治的54例腹膜透析患者作为腹透组，并选择同期在该院体检中心进行体检的健康群众30名作为对照组。分别收集2组RDW、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、N末端脑钠肽前体(N-terminalpro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)、无创血流动力学及人体成分分析的数据，分析2组RDW的差异以及腹透组RDW与其它各指标的相关性。结果 腹透组RDW、BNP及NT-proBNP水平较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；腹透组人体成分分析指标中浮肿指数较对照组升高，体脂肪、身体质量指数、体脂百分比、内脏脂肪面积、体臀脂肪比较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。腹透组RDW与BNP及NT-proBNP呈正相关(r1=0.417,r2=0.396,P<0.01), BNP与NT-proBNP呈正相关(r=0.891,P<0.01)。腹透组RDW与无创血流动力学指标心率、收缩时间比呈正相关(r1=0.343,r2=0.364,P<0.05)，与心脏指数、搏排量、心搏指数、射血分数、速度指数呈负相关(r1=-0.277,r2=-0.399,r3=-0.437,r4=-0.335,r5=-0.338,P<0.05)，与其他指标无相关性。腹透组RDW与人体成分分析指标中浮肿指数呈正相关(r1=0.300,P<0.05),与其他指标无相关性。多元线性逐步回归模型结果提示腹膜透析患者的浮肿指数是影响RDW的重要因素(t=2.03,P<0.05)。结论 RDW可作为腹膜透析患者不良预后的预测因子，NT-proBNP可代替BNP用于评估腹透患者心功能状态。

腹膜透析；红细胞分布宽度；N末端脑钠肽前体；无创血流动力学；人体成分分析

慢性肾脏病是临床上比较常见的疾病，且发病率呈逐年上升趋势。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾脏疾病常用的替代治疗方法，临床研究显示，心血管疾病是慢性肾脏病最为常见且最严重的并发症，随着病情进展，心血管疾病的发生率呈逐年升高趋势[1]。近年来研究[2]表明，红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)与疾病的终点事件(包括非心力衰竭患者突发心力衰竭、心力衰竭再入院、非ST段抬高性心肌梗死患者院内及随访死亡)有关。心血管疾病为PD患者的常见死亡原因，目前，很多关于RDW用于评估心功能状况的研究发表，但关于RDW在PD患者中的变化研究较少，本研究主要是分析PD患者RDW水平的改变及其与其他临床指标的相关性，探讨其在PD患者病情评估中的临床意义。

资料与方法

一、研究资料

选择2015年1月至2015年12月安徽医科大学第一附属医院肾内科持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)住院患者54例作为研究对象(腹透组)。入选标准：诊断明确并行CAPD替代治疗的患者，行CAPD时间大于3个月，每日透析量6 000～12 000 ml。排除标准：① 血液系统疾病，如溶血等; ② 恶性肿瘤如肺癌、胃癌等; ③ 自身免疫性疾病活动期，如系统性红斑狼疮活动期、类风湿关节炎急性期等; ④ 严重的肝脏疾病者; ⑤存在严重的心脏疾病如严重的心律失常、急性心肌梗死等患者; ⑥ 严重的肺部疾病如慢性阻塞性肺病急性加重期或重症肺炎等; ⑦临床资料不完善者；⑧年龄小于18岁或大于70岁；⑨患者的一般情况较差，基本生命体征不稳定，不易移动或不能配合的患者。另外收集同期该院体检中心行健康体检、年龄在18～70岁的健康体检者30名作为对照组。

腹透组男27例，女27例，年龄27～69岁，平均年龄(47.9±8.8)岁，透析时间3～117个月，中位数24个月；原发病为慢性肾小球肾炎者39例，糖尿病肾脏疾病2例，高血压肾病4例，IgA 肾病1例、肾小管间质性肾炎1例、痛风肾病1 例、药物性肾损害1例、多囊肾1例，其他病因不详者4例；其中存在急性感染6例(11.1%)，无急性感染48例(88.9%)。对照组男16例，女14例，年龄22～66岁，平均年龄(49.9±10.0)岁。2组在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、方法

腹透组患者入院当天分别用真空抗凝管(EDTA为抗凝剂)采集静脉血2管，促凝管采集静脉血1管，每管约2～3 ml，其中一管抗凝血送检验科用SYSMES XE-2100全自动血液分析仪测血常规。另一管抗凝管使用美国博适Triage试剂用免疫荧光法检测脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)，促凝管使用法国梅里埃生物试剂用免疫荧光法检测N末端脑钠肽前体(N-terminalpro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)，其它生化指标如肝肾功能等以入院当天化验为准。

应用美国ANALOGIC公司TEB无创血流动力学监测系统，按照说明将4对电极片按方向分别黏附于颈部及剑突两侧。监测无创血流动力学的时间为每晚6～8点，每人监测15～20 min，监测并记录相关数据。①常规参数：心率、收缩压、舒张压、平均动脉压；②泵功能指标：心排量、心脏指数、每搏输出量、心搏指数)；③后负荷：系统血管阻力、系统血管阻力指数；④心肌收缩力：加速指数、左心做功量、左心室工作指数、射血前期、左心室射血时间、射血分数、速度指数、收缩时间比；⑤胸液传导性。

所有患者于入院当日空腹、排空大小便后(腹透患者需放空腹透液)于营养室用人体成分分析仪韩国Inbody720行人体成分分析，监测数据如下：细胞内水分(intracellular water，ICW)、细胞外水分(extracellular water，ECW)、蛋白质 、无机盐、体脂肪、去脂体质量、肌肉量、身体质量指数、体脂百分比、内脏脂肪面积、身体水分含量(total body water，TBW)、浮肿指数(ECW/TBW)、骨骼肌、体臀脂肪比。

三、统计学处理

应用SPSS19.0软件进行统计分析，首先对连续性资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的资料以中位数表示，采用非参数秩和检验；2组间差异性比较采用两独立样本的t检验，腹透组RDW与BNP、NT-proBNP进行Spearman相关性分析，腹透组RDW与无创血流动力学及人体成分分析中各个数据进行 Pearson 相关性分析；应用多元线性逐步回归模型进一步分析RDW的相关影响因素；P<0.05表示差异有统计学差异。

结 果

一、2组相关指标的比较

与对照组比较，腹透组RDW、BNP及NT-proBNP水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。腹透组与对照组比较，腹透组浮肿指数较对照组升高，体脂肪、身体质量指数、体脂百分比、内脏脂肪面积、体臀脂肪比较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。(表1,2)

表1 2组RDW、BNP及NT-proBNP比较

二、腹透组RDW、BNP及NT-proBNP的相关性分析

腹透组RDW与BNP及NT-proBNP正相关(r1=0.417,r2=0.396，P<0.01)，BNP与NT-proBNP显著正相关(r=0.891，P<0.01)。

三、腹透组RDW与其他各指标的相关性

RDW与心率收缩时间比呈正相关(r1=0.343,r2=0.364,P<0.05)；与心脏指数、每搏输出量、心搏指数、射血分数、速度指数呈负相关(r1=-0.277,r2=-0.399,r3=-0.437,r4=-0.335,r5=-0.338，P<0.05)；与其他无创血流动力学指标无相关性。

RDW与人体成分分析中浮肿指数呈正相关(r1=0.300,P<0.05),与其他人体成分分析中指标无相关性。

四、RDW相关因素的多元线性逐步回归分析

以PD患者的RDW 为因变量，将双变量相关分析结果(P≤0.05)的相关因素纳入多元线性回归模型，自变量使用逐步法纳入。在包含了 心率、心脏指数、每搏输出量、心搏指数、射血分数、速度指数、收缩时间比、浮肿指数的多元线性回归分析中，浮肿指数是影响PD患者RDW的重要因素(t=2.03,P<0.05)。(表3)

表3 多元线性回归分析影响PD患者RDW的因素

讨 论

RDW是反映红细胞体积变异程度的一项指标，不少研究[3-4]证明其与心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等不良反应的发生有关。PD患者的RDW与心血管疾病病死率增加存在显著相关关系；RDW是反映红细胞生成不良、炎症反应、肾功能损害及营养不良的综合关系[5]，任何影响红细胞成熟的病理改变，如营养缺乏、肾功能不全、炎症反应及氧化应激等，都可导致RDW升高[6-7]。有研究[8]表明，PD患者RDW与BNP、年龄、血红蛋白、白蛋白等多项指标相关。目前关于炎症对RDW的影响，不同研究中心得出的结果不同。西班牙的六家重症监护中心的研究[7]表明RDW与C反应蛋白、血沉有相关性；同时，韩国一家重症监护中心的研究[9]表明，急性肾损伤患者中，RDW与白细胞数呈正相关，证实RDW与炎症相关；炎症影响骨髓功能和铁代谢，促炎症因子可诱发促红素抑制，引起红细胞增殖和成熟障碍，引起RDW升高。与之相反，有实验[4,10]表明，病态肥胖患者及稳定的冠状动脉疾病患者的炎症指标与RDW无相关性。研究结果的不同可能与研究对象及研究疾病的不同有关，不同的疾病对RDW的影响不同，可能掩盖炎症对RDW的影响。RDW与炎症指标是否有相关性有待进一步研究。

本研究对BNP、NT-proBNP与RDW采用Spearman相关性分析结果显示：腹透组BNP及NT-proBNP与RDW呈正相关(P<0.01)，且RDW与NT-proBNP相关性更好。NT-proBNP是心室肌细胞合成分泌的多肽类神经激素脑钠肽前体的不同降解片段，主要由左心室肌细胞在压力及容量超负荷时分泌，NT-proBNP从肾脏排泄，易受肾功能衰退影响[11]。本实验腹透组BNP及NT-proBNP较对照组明显升高，可能与终末期肾脏病患者多存在容量负荷超载及残余肾功能下降有关。BNP及NT-proBNP常用于慢性心力衰竭的检测[12]。研究证实BNP与NT-proBNP密切相关，与BNP相比，NT-proBNP的分子链更长，半衰期更长，灵敏性、特异性更高，与RDW相关性更好。有研究[13-14]表明，NT-proBNP可作为维持透析的终末期肾脏病患者心血管疾病发生的独立预测因子。RDW与其比较具有简便、价格低廉等优点，有望成为PD患者心功能状态的预测指标，有研究[15]表明RDW可以辅助BNP及NT-proBNP预测不良反应的发生。

无创血流动力学现主要用于评估心力衰竭患者的血流动力学变化，其在终末期肾脏病患者中的研究较少，本实验表明，RDW与心率、收缩时间比呈正相关(P<0.05)。心率、收缩时间比是心肌力能参数，可反映心脏做功能力，心率异常或收缩时间比异常都可导致心脏射血量减少，心脏充血改变，继而引起RDW异常。与心脏指数、每搏输出量、心搏指数、速度指数、射血分数呈负相关(P<0.05)。心脏指数、每搏输出量、心搏指数、射血分数都是反映体积、流量的参数，这些指标降低时，提示患者心功能下降，心脏射血能力降低，引起充血性心衰，进而引起RDW升高。速度指数是反应心肌内在收缩功能的指标，PD患者随着腹透年限的增加，心肌细胞毒素化，心肌收缩力下降，可引起充血性心力衰竭，引起RDW升高。胸液传导性是反应胸腔液体量的指标，有研究[16]表明无创血流动力学监测仪能够准确、客观地评估血液透析患者的容量状态，尤其是胸液水平这一指标，多项研究[17]证实其与透析患者体内容量状态有关，但本实验中RDW与胸液传导性无相关性，考虑到血液透析患者循环血量变化较大，PD对循环的影响较小，且本研究样本量小，可能存在混杂因素影响等，具体相关性有待进一步验证。

人体成分分析是利用生物电阻抗分析法(bioimpedence analysis, BIA)根据人体不同成分的导电性差异而测定不同组织含量，包括细胞内外水分含量、蛋白质、体脂肪、内脏脂肪面积、浮肿指数等，用于评估人体营养状况、浮肿情况、脂肪分布等[16]。研究[16，18]证实人体成分分析可用于PD患者容量状态的评估。本实验表明，腹透组人体成分分析中多项营养指标较对照组降低，可能与PD患者长期处于高能量消耗状态且患者食欲减退、营养物质摄入少有关，长时间的负氮平衡，使患者体内蛋白质、脂肪、肌肉等含量下降。随着腹透时间的增加，患者残余肾功能逐渐下降，对钠、水调节能力下降，容易出现水钠潴留，细胞外水分增加。细胞内脂肪、肌肉含量的下降，对水分的稳定性下降，导致ICW降低，但两组差异无统计学意义。研究表明透析患者细胞外液增加及左心室肥厚主要与血浆中BNP增高有关，监测BNP有利于预测体内容量负荷变化及心脏病变，也有研究表示BNP仅反映血管内容量变化，并不提示PD患者TBW的变化。若同时测定PD患者体内TBW，有助于提高诊断的准确性[19]。本研究表明浮肿指数腹透组较对照组升高(P<0.01)。Papakrivopoulou[13]分析到营养不良和体质量丢失导致ICW丢失，PD患者间质毛细血管通透性增加，可引起ECW升高，PD患者每日吸收葡萄糖多，可导致体内液体潴留，细胞外水分增加，都可引起浮肿指数升高。多元线性逐步回归分析表明，浮肿指数对RDW变化存在线性回归关系(t=2.03,P<0.05)，在其他变量不变的情况下，浮肿指数每增加/减少一个单位，RDW增加/减少20.75单位。说明腹膜透析患者的浮肿指数是RDW的重要影响因素。浮肿指数是监测患者浮肿情况的重要指标，可用于PD患者容量负荷的监测。本研究表明，在腹透组患者人体成分分析的指标中，RDW与浮肿指数呈正相关(r=0.300,P<0.05)，与其他指标无相关性。浮肿指数高的患者，ECW高，大多存在浮肿，对PD患者而言，大多存在容量负荷超载、透析不充分等情况，引起RDW升高。因此，RDW可辅助人体成分分析用于PD患者的容量负荷状态的评估。

综上所述，RDW与PD患者病情评估的多项指标都有相关性，具有方便、价格低廉等优点，可用于PD患者不良预后的预测因子。NT-proBNP较BNP半衰期长，灵敏性及特异性高，可作为PD患者心功能状态的评估指标。因本研究为单中心回顾性研究，且样本量较小，不能完全排除混杂因素影响，故这些指标的临床应用价值有待进一步探讨。

[1] 王永亮. 慢性肾脏病的心血管并发症[J]. 当代医学, 2010, 2(14): 92-93.

[2] Perlstein TS, Weuve J, Pfeffer MA, et al. Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prospective cohort[J]. Arch Intern Med, 2009, 169(6): 588-594.

[3] van Kimmenade RR, Mohammed AA, Uthamalingam S, et al. Red blood cell distribution width and 1-year mortality in acute heart failure[J]. Eur J Heart Fail, 2010, 12(2): 129-136.

[4] Osadnik T, Strzelczyk J, Hawranek MTadeusz O, et al. Red cell distribution width is associated with long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease [J]. BMC Cardiovascular Disorders, 2013, 13: 113.

[5] 张琦, 曹雪莹, 周建辉. 不同年龄腹膜透析患者红细胞体积分布宽度的特点及影响因素[J]. 临床肾脏病杂志, 2016, 16(4): 210-214.

[6] Förhécz Z, Gombos T, Borgulya G, et al. Red cell distribution width in heart failure: prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis, inflammation, renal function, and nutritional state [J]. Am Heart J, 2009, 158(4): 659-666.

[7] Lorente L Martin MM, Abreu-Gonzalez P, et al. Red blood cell distribution width during the first week is associated with severity and mortality in septic patients[J]. PLOS One, 2014, 9(8): e105436.

[8] 冯云霞, 王喆, 齐向明, 等. 腹膜透析患者红细胞分布宽度及其相关因素 [J]. 安徽医科大学学报, 2015, 50(3): 333-336.

[9] Oh HJ, Park JT, Kim JK, et al. Red blood cell distribution width is an independent predictor of mortality in acute kidney injury patients treated with continuous renal replacement therapy [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(2): 589-594.

[10]Vay A, Alis R, Hernandez-Mijares A, et al. Red blood cell distribution width is not related with inflammatory parameters in morbidly obese patients[J]. Clin Biochem, 2014, 47(6): 464-466.

[11]Felker GM, Petersen JW, Mark DB. Natriuretic peptides in the diagnosis and management of heart failure[J]. CMAJ, 2006, 175(6): 611-617.

[12]Tang WH, Francis GS, Morrow DA, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines :Clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure[J]. Circulation, 2007, 116(5): e99-e109.

[13]PaniaguaR, Ventura MD, Avila-Díaz M, et al. NT-proBNP, fluid volume overload and dialysis modality are independent predictors of mortality in ESRD patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25 (2) : 551-557.

[14]Papakrivopoulou E, Lillywhite S, Davenport A. Is N-terminal pro brain-type natriuretic peptide a clinically useful biomarker of volume overload in peritoneal dialysis patients? [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(1) : 396-401.

[15]Wenyan He , Jun Jia, Jia Chen, et al. Comparison of prognostic value of red cell distribution width and nt-probnp for short-term clinical outcomes in acute heart failure patients[J]. Int Heart J, 2014, 55(1): 58-64.

[16]Van Biesen W, Williams JD, Covic AC, et al. Fluid status in peritoneal dialysis patients: the European Body Composition Monitoring (EuroBCM) study cohort [J]. PLoS One, 2011, 6(2): e17148.

[17]Kossari N, Hufnagel G, Squara P. Bioreactance: a new tool for cardiac output and thoracic fluid content monitoring during hemodialysis[J]. Hemodial Int, 2009, 13(4) : 512-517.

[18]Zhou YL, Liu J, Sun F, et al. Calf bioimpedance ratio improves dry weight assessment and blood pressure control in hemodialysis patients [J]. Am J Nephrol, 2010, 32(2) : 109-116.

[19]俞雨生. 重视心血管合并症对腹膜透析患者预后的影响[J]. 临床肾脏病杂志, 2008, 8(9): 387-390.

Relationship between red blood cell distribution width with non-invasive hemodynamic monitoring and body composition in peritoneal dialysis patients

YAOYun-jiao,WUYong-gui.

DepartmentofNephropathy,theFirstAffiliatedHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

WUYong-gui,E-mail:wuyonggui@medmail.com.cn

Objective To investigate the relationship between the red blood cell distribution width (RDW) with non-invasive hemodynamic monitoring and body composition in peritoneal dialysis (PD) patients, and its applied value in PD patients.Methods Forty-four hospitalized PD patients were retrospectively reviewed, and 30 cases of healthy people served as a control group. The clinical characteristics and parameters such as RDW, brain natriuretic peptide (BNP), N-terminal brain natriuretic peptide (NT-proBNP), non-invasive hemodynamics and body composition were collected. The differences between two groups and the relationship between RDW and other parameters were analyzed.Results The RDW, BNP, and NT-proBNP in PD group were significantly higher than in the control group with the difference being statistically significant (P<0.01). ECW/TBW was significantly higher, and body fat mass, body mass index, percent body fat, visceral fat area and body-hip ratio were significantly lower in PD group than those in the control group (P<0.05). RDW in PD group was positively correlated with BNP and NT-proBNP (r1=0.417,r2=0.396;P<0.01), and BNP was positively correlated with NT-proBNP (r=0.891,P<0.01). RDW was positively correlated with HR and STR (r1=0.343,r2=0.364,P<0.05), and negatively with CI, SV, SI, EF, VI (r1=-0.277,r2=-0.399,r3=-0.437,r4=-0.335,r5=-0.338;P<0.05). In PD group RDW was positively correlated with ECW/TBW (r1=0.300,P<0.05). Multivariate linear regression method showed that RDW was associated with ECW/TBW (t=2.03,P<0.05).Conclusions RDW can be used as a predictor of poor prognosis in PD patients, and NT-proBNP can be used to assess the cardiac function in dialysis patients instead of BNP.

Peritoneal dialysis; Red blood cell distribution width; N-terminal brain natriuretic peptide; Non-invasive hemodynamic monitoring; Body composition analysis

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.002

国家自然科学基金资助(No.81374034)

230022 合肥，安徽医科大学第一附属医院肾内科

吴永贵，E-mail:wuyonggui@medmail.com.cn

2016-06-11

2016-10-05)