关节镜治疗症状性膝关节骨关节炎的疗效

王冶，雷青，陈松，陈立，李跃峰，刘堂友，张卓

（湖南省长沙市三医院 骨科，湖南 长沙 410015）

关节镜治疗症状性膝关节骨关节炎的疗效

王冶，雷青，陈松，陈立，李跃峰，刘堂友，张卓

（湖南省长沙市三医院 骨科，湖南 长沙 410015）

目的 探讨关节镜治疗不同X线分级、不同病因症状性膝关节骨关节炎的临床疗效。方法 选取2015年1月-2015年12月首诊为症状性膝关节骨关节炎的病例，依据Kellgren-Lawrence X线分级标准（kellgrenlawrence grading system，KL）将患者分级，回顾膝关节镜下的手术操作，记录半月板成形、炎性滑膜切除、游离体摘除及软骨剥脱微骨折等操作。根据患者的KL分级和病因进行分类随访。记录术后主观满意度、术前及术后Lysholm膝关节评分，进行统计学分析。结果 不同KL分级患者术后满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；KL分级为0级、Ⅰ级以及Ⅱ级的患者Lysholm评分较术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅲ级患者Lysholm评分较术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病因为单纯炎性滑膜增生、炎性滑膜增生合并半月板损伤、炎性滑膜增生合并游离体形成的患者Lysholm评分较术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；病因为炎性滑膜增生合并软骨剥脱的患者Lysholm评分较术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 对于KL分级不超过Ⅱ级和病因为炎性滑膜增生、半月板损伤、游离体形成的膝关节骨关节炎患者，关节镜治疗效果明确。对于KL分级超过Ⅱ级和病因为软骨剥脱的患者，关节镜治疗效果不理想。

膝关节骨关节炎；关节镜；K-L分级

膝关节骨关节炎是临床上的常见病,多发病。关节镜作为一种微创治疗方法,具有损伤小、恢复快的特点。然而美国骨科医师协会最近颁布的第二版膝关节骨关节炎循证医学指南对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者不建议使用关节镜下灌洗和（或）清理术。有学者认为膝关节镜清理术不能阻止关节退变的发展[1]。但仍有多数学者认为针对性膝关节镜清理术可改善症状[2]。本研究对症状性膝关节骨关节炎患者行关节镜治疗，探讨关节镜疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

依据中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》膝关节骨关节炎诊断标准[3],本研究纳入2015年1月-2015年12月诊断为膝关节骨关节炎并在本院行关节镜治疗的患者58例（62膝）。男13例（14膝），女54例（57膝）；年龄40～83岁，平均（60.67±11.20）岁。症状表现为膝关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限、交锁及弹响等，患者术前均已行保守治疗且无明显疗效，近期没有膝关节外伤史、手术史及感染史。术前详细查体明确疼痛部位及性质，完善膝负重正侧位X线片、髌骨轴位X线片、膝关节磁共振。依据Kellgren Lawrence X线分级标准（Kellgren Lawrence grading system，KL）分级标准[4]将患者分级。

1.2 手术方法

患者蛛网膜下腔阻滞后取仰卧位，消毒铺单后以气囊止血带止血，经髌腱旁内外侧入路置入关节镜。首先按顺序探查髌上囊、髁间窝及内外侧间室，全面了解关节腔情况。依据术前体查定位，结合影像学改变，重点探查病变部位，行针对性有限清理。如半月板成形、炎性滑膜切除、游离体摘除及软骨剥脱微骨折等操作。冲洗关节腔后以弹力绷带加压包扎伤口。

1.3 术后处理

术后6 h开始行足趾及踝关节主动屈伸功能锻炼；术后第1天开始进行股四头肌等长收缩锻炼及膝关节主动屈伸训练；术后第2天开始下地患肢部分负重活动，指导患者行膝关节活动度练习。术后予以氟比洛芬酯抗炎镇痛，七叶皂苷纳消水肿治疗，用药3 d。术后1个月开始关节腔灌注玻璃酸钠治疗[5]，每次20 mg，每周1次，连续治疗5周。

1.4 疗效评价

术后6个月随访。根据患者主观满意度和膝关节Lysholm评分[6]评估治疗效果。患者术后主观满意度依据KL分级分类比较，按照“满意”“一般”“不满意”统计。根据术中所见，将合并半月板损伤、炎性滑膜增生、游离体形成及软骨剥脱的病例进行分类比较。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验；计数资料用Jonckheere-Terpstra精确概率秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

58例患者。单纯炎性滑膜增生的患者16例；炎性滑膜增生合并半月板变性损伤的患者26例；炎性滑膜增生合并游离体形成的患者10例，炎性滑膜增生合并软骨剥脱的患者6例。所有患者伤口Ⅰ期愈合，无关节感染及血管、神经损伤等并发症。

2.2 不同KL分级患者主观满意度

术后6个月随访时不同KL分级患者主观满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 不同KL分级患者术后满意度比较 例

2.3 不同KL分级患者膝关节Lysholm评分

术后6个月随访时KL分级为0级、Ⅰ级及Ⅱ级的患者Lysholm评分较术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅲ级患者Lysholm评分较术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

2.4 不同病因患者膝关节Lysholm评分

术后6个月随访时病因为单纯炎性滑膜增生、炎性滑膜增生合并半月板损伤、炎性滑膜增生合并游离体形成的患者Lysholm评分较术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），病因为炎性滑膜增生合并软骨剥脱的患者Lysholm评分较术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表2 不同KL分级患者术前与术后Lysholm评分比较（±s）

表2 不同KL分级患者术前与术后Lysholm评分比较（±s）

?

表3 不同病因患者膝关节Lysholm评分比较 （±s）

表3 不同病因患者膝关节Lysholm评分比较 （±s）

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3 讨论

随着我国老龄人口的增多，膝关节骨关节炎患病率逐年升高，成为中老年人膝关节疼痛和功能障碍的常见原因。其发病的主要机制是各种原因导致的关节软骨病变[7]，软骨表面变粗糙，失去光泽和弹性，局部软化导致胶原纤维裸露，负重部位软骨在关节活动时碎裂、剥脱，软骨下骨质外露。严重时关节间隙变窄，游离体形成，软骨下骨硬化、囊性变[8]；边缘应力刺激形成骨赘；关节滑膜受脱落的软骨碎片刺激产生继发性滑膜炎。滑膜炎到后期，由于滑膜血液循环障碍和滑膜细胞溶酶体酶释放，又反过来加速了关节软骨的退变,形成恶性循环，可导致膝关节疼痛，功能受限等症状。

关节镜治疗膝关节骨关节炎的临床疗效仍存在较大争议[9]。STEADMA认为[10]关节镜下清理术能够缓解膝关节骨关节炎患者疼痛症状，改善膝关节活动。MOSELEY却认为[11]关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎无效，不建议膝关节骨关节炎患者常规行关节镜手术。有研究[12]指出，患者年龄、骨关节炎分级及合并损伤的不同对关节镜治疗膝关节骨关节炎的疗效产生影响。针对膝关节骨关节炎引起关节疼痛的病因，行软骨碎片及增生滑膜清理，修整退变或破裂的半月板，同时采用生理盐水冲洗关节腔，清除坏死组织及炎症介质，有效改善了膝关节的内部环境[13]。

关节镜作为一种微创技术，不仅可以直视下明确病变，而且可以对关节内及关节周围的多种疾病进行治疗。关节镜手术的疗效很大程度上取决于正确的选择患者。术前详细的查体，结合影像学资料，明确患者疼痛的部位及性质，确定患者出现症状的病因；评估患者病情，对病变的严重程度进行分级。本研究针对病因进行有限化重点清理，如髌股关节疼痛伴炎性滑膜嵌顿者行炎性滑膜切除，对其他正常滑膜组织尽量少动或不动；髁间窝骨赘形成伸直受限者行髁间窝扩大成形，而股骨髁缘的骨赘尽量不动；膝关节内侧疼痛伴有半月板损伤者行半月板成形，尽量保留正常半月板组织；绞锁明显伴游离体形成者行游离体摘除。相对于广泛清理而言，有限清理术对关节腔进行冲洗，清除炎性滑膜组织与撕裂的半月板，有限的骨赘清除，并没有广泛打磨软骨组织，有效缓解患者的疼痛感[14-15]；有限清理术明显缩短手术时间，减少并发症发生，患者恢复较快[16]。

针对KL分级不超过Ⅱ级和病因为炎性滑膜增生、半月板损伤、游离体形成的膝关节骨关节炎患者，本研究通过膝关节镜治疗获得了满意的疗效，疼痛缓解，功能得到改善。对于KL分级超过Ⅱ级和病因为软骨剥脱的患者，关节镜治疗效果不理想。早期膝关节骨关节炎，合并有炎性滑膜增生、半月板变性损伤、游离体形成，且行正规保守治疗无效，可考虑行膝关节镜手术以提高生活质量。晚期重度膝关节骨关节炎，如关节间隙明显变窄，软骨剥脱严重及明显畸形的患者，关节镜手术不能作为首选治疗，因其无法阻止病变的发展过程，疗效欠佳，仍应以全膝关节置换术为首选。

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Curative effect analysis of arthroscopic treatment for symptomatic knee osteoarthritis

Ye Wang,Qing Lei,Song Chen,Li Chen,Yue-feng Li,Tang-you Liu,Zhuo Zhang
(Department of Orthopedics,the Third Hospital of Changsha, Changsha,Hunan 410015,China)

Objective To observe the clinical effects of arthroscopy in the treatment of knee osteoarthritis (OA)according to X-ray grading and cause of disease.Methods In this retrospective study,patients with a primary diagnosis of knee OA treated by arthroscopy between January 2015 and December 2015 were collected. Patients were ranked according to Kellgren Lawrence (KL)grading system.Different surgical procedures,such as synovitis cleaning,meniscectomy,removal of loose bodies and the micro fractures were recorded by reviewing operation video.Patients were followed up according to X-ray grading and cause of disease.The efficacy of arthroscopy for knee OA was evaluated by subjective satisfaction and Lysholm knee score.Results According to Kellgren Lawrence (KL)Grading System,postoperative satisfaction of patients with different grade was significantly different (P＜0.05).The postoperative Lysholm score of patients with grade 0,gradeⅠ and grade Ⅱ was significantly different compared with the preoperative one(P＜0.05).The postoperative score of patients with gradeⅢ was not significantly different compared with the preoperative one (P＞0.05).The postoperative score of patients with synovial hyperplasia,meniscus tear and joint loose bodies was significantly different compared with the preoperative (P＜0.05).The postoperative score of patients with cartilage stripped was not significantly different compared with the preoperative (P＞0.05).Conclusions Arthroscopy is an ideal treatment for knee OA with X-ray grading no more than gradeⅡ and caused by synovial hyperplasia,meniscus tearand joint loose bodies.Arthroscopy for knee OA with X-ray grading more than gradeⅡ and caused by cartilage stripped are unsatisfied.

knee osteoarthritis;arthroscopy;Kellgren-Lawrence grading system

R684.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.022

1005-8982（2017）05-0104-04

2016-11-10

雷青，E-mail：13077309988@139.com