宫颈上皮内瘤变CINⅢ行CKC术后个体化治疗的效果分析

费晓璐，杨秀凤，刘榕娟，马会清

（青岛市中心医院，青岛 266042）

宫颈上皮内瘤变CINⅢ行CKC术后个体化治疗的效果分析

费晓璐1，杨秀凤2，刘榕娟3，马会清

（青岛市中心医院，青岛 266042）

目的：分析宫颈上皮内瘤变CINⅢ行CKC术后个体化治疗的效果。方法：回顾性分析96例因宫颈上皮瘤CIN III级行宫颈冷刀锥切术患者临床资料，包括CKC手术、术后个体化治疗等资料，观察并比较CIN患者初次CKC术后病理情况、个体化治疗后病理情况，对所有病例随访3年。结果：宫颈切缘阳性个体化治疗后子宫颈病灶残留率显著高于切缘阴性者；CKC术后病理结果示炎症、CIN I级、CIN II级、CIN III级、Ia期在个体化治疗后的病理下降或转阴率分别为100%、77.78%、71.43%、80.0%、57.14%；术后随访示切缘阳性的残留率与复发率则显著高于切缘阴性者。结论：宫颈上皮内瘤变CIN III级CKC术后的个体化治疗有助于增加CKC术的病理降级与转阴率，尤其是锥切切缘阳性患者，应遵循个体化治疗原则。

宫颈上皮内瘤变；宫颈冷刀锥切术；个体化治疗。

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是常发生于育龄期妇女的、与宫颈癌密切相关的子宫颈病变，病灶多位于子宫颈柱状上皮移行区域内［1］，按不典型增生程度可分为三个级别，其中CIN III为重度，未得到及时治疗或治疗不当则有恶变、发展为宫颈癌风险，因此宫颈上皮瘤变的早期诊断与正确治疗有重要意义，目的在于去除病灶、防止复发、避免影响患者生理功能与生活质量、阻断宫颈癌病程发展［2］。宫颈冷刀锥切术（cold knife conization，CKC）被认为是CIN III的首选治疗方法［3］，旨在切除子宫颈病灶，尽可能保留患者生育功能，但CKC术后存在病灶残留与复发等问题，尤其是存在相关危险因素如HPV感染、免疫力低下、吸烟、绝经、宫颈锥切缘阳性等情况下［4］，术后的补充性治疗尤为重要。在本研究中，我们回顾性分析了96例行CKC术并根据不同情况给予术后个体化治疗措施的宫颈上皮内瘤变CIN III级患者的临床资料，分析治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月～2013年5月于本院妇瘤科住院的因宫颈上皮瘤CIN III级行宫颈冷刀锥切术的96例患者为研究对象，收集其临床资料作回顾性分析。患者年龄25-58岁，平均（38.5±9.2）岁，其中未生育者有21例（21.88%）；病理检查示重度异型增生者43例（44.8%），原位癌53例（55.2%）。所有患者均完善常规妇科检查、宫颈细胞学检查、人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测，并经阴道镜下多点取活检行组织病理学检查。

CIN III级包括重度异型增生与原位癌，其病理诊断标准［5］为：病变细胞占据上皮下2/3层以上或全部上皮层，细胞核异常增大，细胞核及细胞质比例明显增大，细胞核形态不规则，染色深，核分裂象很多，细胞非常拥挤，排列特别紊乱，毫无极性。（如图1所示）

1.2 CKC手术方法 所有患者均接受宫颈冷刀锥切术治疗：患者取膀胱截石位，连续硬膜外麻醉，常规消毒外阴及阴道。以宫颈6、12点处缝线牵引，周围注射0.7%肾上腺素以减少术中出血，阴道穹窿部注射1%利多卡因局部麻醉。手术刀向宫颈管方向锥形切除子宫颈病灶以及距病灶0.3-0.5cm以外的组织，锥切宽度2.5-3.0cm，锥切深度2.0-2.5cm左右；12点缝线标记标本送检，行12点连续切片作病理诊断。另取3、6、9、12点及锥顶残留缘组织送检。采用Stumdorf法［6］缝合宫颈创面，碘仿纱布填塞。

1.3 术后个体化治疗方法 术后静脉滴注抗生素与止血药物，术后7日每天于局部创面推注纳米银凝胶，术后3日持续置入宫颈导管以扩张宫颈内口，至术后7日再扩张一次，防止宫颈管粘连，并注意观察创面出血情况。术后一周取病理组织学检查结果，分析病变范围、腺体及间质受累情况、切缘情况等；切缘阳性定义［7］为宫颈锥切标本边缘可见病变，或距离病变与切缘＜1mm。

综合考虑患者病理检查结果、患者对生育或手术的要求以及子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等合并症情况，充分评估并制定个体化治疗方案。CKC术后若锥切后病理级别下降或不变且切缘阴性者是可不补充手术，注意术后随访；病理级别升高者行子宫、附件切除术并盆腔淋巴结清扫术；宫颈切缘阳性者、无生育要求或已丧失生育条件、有合并症、HPV感染阳性、患者强烈手术要求的可行子宫切除术，有生育要求者行第二次宫颈锥切术，并严密随访；切缘阳性并累及腺体者行全子宫或加附件切除术；切缘阴性但病理检查结果示原位浸润癌者则按浸润癌治疗指南处理，行全子宫切除术加淋巴清扫术。对再次补充手术治疗患者取组织送病理检查。

1.4 观察指标

1.4.1 初次CKC术后病理情况

1.4.2 个体化治疗后病理情况

1.4.3 随访 对全部病例进行随访，常规行妇检，宫颈薄层液基细胞涂片（TCT）检查，TCT异常者行经阴道下残留宫颈多点活检。随访时间为补充手术治疗后一月、三月、半年、一年，若正常则第2年起每半年复查1次，第3年后每1年复查1次。1.5 统计学方法 采用spss21.0统计软件进行数据管理与分析，计量资料以（±s）表示，计数资料以率或构成比描述；组件数据比较采用卡方检验。以P＜0.05为统计学显著性标准。

2 结果

2.1 初次CKC术后病理情况 病理结果显示，与术前一致者70例，病理级别降低者（包括降为炎症、CIN I级、CIN II级）19例，病理级别升高者（升级为浸润癌Ia期）7例；累及腺体及间质者68例；切缘阳性者52例，切缘阴性者44例。

表1 96例CNI III级患者初次CKC术后病理结果

2.2 个体化治疗后病理情况 CNI III级患者CKC术后不同切缘情况在个体化治疗后的病理分级如表2所示，其中宫颈切缘阳性个体化治疗后子宫活检示病灶残留11例，残留率61.11%，切缘阴性病灶残留3例，残留率8.1%，CKC术后切缘阳性个体化治疗后病灶残留率显著高于切缘阴性者（X2=7.441，p＜0.01）；个体化治疗后的病理分级与CKC术后病理分级结果比较如表3所示，CKC术后病理结果示炎症、CIN I级、CIN II级、CIN III级、Ia期在个体化治疗后的病理下降或转阴率分别为100%、77.78%、71.43%、80.0%、57.14%。

表2 不同锥切切缘情况个体化治理哦啊后病理结果

表3 个体化治疗后与初次CKC术后病理结果比较

2.3 随访结局 本组病例随访3月-48月，平均（22.1 ±10.2）月；根据CNI III级CKC术后切缘情况不同分为切缘阳性组与切缘阴性组，两组的随访结局如表4所示，切缘阳性的治愈率显著低于切缘阴性者（p＜0.05），残留率与复发率则显著高于切缘阴性者（p＜0.05），差异均有统计学意义。

表4 不同锥切切缘情况随访结局 ［n（%）］

3 结论

宫颈上皮瘤变（CIN）是局限于子宫基底膜的上皮非典型增生，有进展为浸润性宫颈癌趋势，根据病程发展可分为CIN I级、CIN II级与CIN III级。CIN III级又名高级别上皮内瘤变，包括重度异形增生与原位浸润癌，既往文献报道约15%CIN可发展为宫颈浸润癌，而45%的CIN III级可发展为浸润癌［8，9］，表明CIN III级发生恶变的风险明显增加，因此对宫颈癌前病变的及时诊断与干预不容忽视，尤其是CIN III级，一方面应采取有效的治疗方法彻底消除病灶、阻断其向宫颈癌发展，另一方面应综合考虑患者对生育、生活质量等方面的要求，避免治疗过度。

对CIN III级患者采取手术治疗方式已成为临床普遍共识，包括宫颈锥切术与子宫全切术，后者虽是治愈CIN的基本方法，但存在过度治疗、使患者丧失生育功能等局限性［10］。宫颈冷刀锥切术具有诊断与治疗双重功能，被认为是CIN III级的首选治疗方法，能完整切除病灶，并保留整块标本以行病理诊断，有助于了解病变的病理分级程度、避免遗漏宫颈浸润癌，还可保留患者生育功能［11，12］。刘燕等［13］对行宫颈冷刀锥切术的328例CIN III级患者进行临床分析，发现锥切术后有3.7%存在癌灶浸润，表明CKC术可以弥补阴道镜下宫颈多点活检诊断的漏诊率与误诊率。在本研究中，CKC术后出现病理升级为浸润癌Ia期占总病例数的7.2%，这与既往文献报道阴道镜下活检诊断浸润癌漏诊率为2%-8.9%基本相符，而通过CKC术则提高了诊断准确性，同时通过CKC可进一步明确病变范围与病理分级，以指导CKC术后的个体化治疗措施。

CIN锥切术可保留患者的生育与内分泌功能，但存在病灶的残留与复发问题，发生率为3.03%-47.3%不等［14］，尤其是CKC术后锥切切缘阳性，与疾病的复发存在相关性［15］，需要术后补充治疗。在本研究中，我们根据患者病理检查结果，综合评估了患者对生育或手术的要求、HPV感染情况、合并症等因素，制定了CKC术后个体化治疗方案。宫颈切缘阳性者、无生育要求或已丧失生育条件、有合并症、HPV感染阳性、病灶累及腺体、患者强烈手术要求的行子宫切除术，有生育要求者行第二次宫颈锥切术并严密随访，病检结果示原位浸润癌者则按浸润癌治疗指南处理，行全子宫切除术加淋巴清扫术，结果中CKC术后病检示炎症、CIN I级、CIN II级、CIN III级、Ia期在个体化治疗后的病理下降或转阴率分别为100%、77.78%、71.43%、80.0%、57.14%，表明个体化治疗有助于CKC术后高级别CIN的病理降级或转阴。过去认为切缘阳性者应直接行子宫全切术，近年学者则认为切缘阳性不是进一步补充手术治疗的指征，可综合考虑各方面因素制定个体化方案措施，并严密随访；但对于Ia期浸润癌则必须按浸润癌治疗指南处理。

CIN III级CKC术后复发主要发生于术后3年内，应加强随访，随访内容包括液基细胞涂片（TCT）、阴道镜下刮诊活检等，尤其是显示HPV感染阳性患者，HPVDNA监测可作为随访的重点内容，是临床评价CIN术后病灶残留率及复发率的指标［16］。在本研究随访期间，切缘阳性的残留率与复发率显著高于切缘阴性者，表明切缘阳性患者的个体化治疗在CKC术后应引起重视，并需进一步加强规范诊治。

综上，宫颈上皮内瘤变CIN III级CKC术后的个体化治疗有助于增加CKC术的病理降级与转阴率，尤其是锥切切缘阳性患者，应遵循个体化治疗原则。

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The effect of individualized treatment on cervical intraepithelial neoplasia CIN after CKC

Fei Xiao-lu1, Yang Xiu-feng2, Liu Ron-juan3, Ma Hui-qing
(Qingdao Center Medical Group, Qingdao 266042, China)

Objective To analyze the effect of individualized treatment of cervical intraepithelial neoplasia CIN after CKC. Methods A retrospective analysis of 96 cases due to cervical intraepithelial neoplasia CIN III cervical cold knife conization cut surgery in patients with clinical data, including CKC surgery, postoperative individualized treatment of data. To observe and compare the CIN patients first CKC postoperative pathology, individualized treatment pathology. Of all the cases were followed up for 3 years. Results Cervical cutting edge positive individual treatment of cervical lesions residue rate was significantly higher than that of the cutting edge of negative; CKC postoperative pathology showed inflammation, CIN I, CIN II, CIN III, stage IA in individualized treatment of pathological decline or negative rate respectively 100%, 77.78%, 71.43%, 80.0%, 57.14%; postoperative follow-up results showed that the margin positive residual and recurrence rate was significantly higher than that of cutting edge was negative. Conclusion Cervical intraepithelial neoplasia CIN III CKC postoperative individualized treatment helps to increase the CKC pathological downstaging and negative rate, especially cone earnestly patients with positive margin, should follow the principle of individualized treatment.

cervical intraepithelial neoplasia; cervical cold knife cutting; individual treatment.

R737.33

A

1673-016X（2017）01-0080-04

2016-11-01

马会清，E-mail：zn5493@163.com