维持性血液透析患者不同血红蛋白水平与住院率、心血管事件的相关性分析

张晓艳，王晓玲，苑玉聪，赵 讯

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院肾内科，衡水 053000）

维持性血液透析患者不同血红蛋白水平与住院率、心血管事件的相关性分析

张晓艳，王晓玲，苑玉聪，赵 讯

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院肾内科，衡水 053000）

目的：探讨维持性血液透析（MHD）患者不同血红蛋白（Hb）水平与住院率、心血管事件的关系。方法：选择我院血透室治疗的306例MHD患者为研究对象，随机将患者分析三组，每组102例，分别制定高中低不同的血红蛋白水平，即A组Hb水平为95～110g/L，B组Hb水平为110～125g/L，C组Hb水平为Hb125～140g/L，患者Hb达标后进行为期18个月的随访，比较三组患者住院率及心血管事件发生率。结果：随访期间，共有123例患者住院，占40.20%，其中心血管事件54例（17.65%）；A组患者住院率及心血管事件发生率分别为58.22%和32.35%，明显高于B组（26.47%、8.82%）、C组（35.29%、11.76%），差异有统计学意义；B组患者住院率及心血管事件发生率与C组比较，差异无统计学意义。结论：维持性性血液透析患者的血红蛋白控制水平在110～125g/L时具有较好的安全性和有效性。

血液透析；血红蛋白；促红细胞生成素；心血管事件

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2015年12月间我院血透室治疗的306例MHD患者，包括男性174例，女性132例，年龄24～77岁，均稳定透析3个月以上。原发病包括慢性肾小球肾炎126例，糖尿病肾病90例，高血压肾病36例，梗阻性肾病18例，多囊肾9例，狼疮性肾炎6例，其他21例。排除合并急性心肌梗死、恶性心律失常、难治性高血压、急慢性感染性疾病、活动性肝病、严重营养不良、恶性肿瘤以及血液系统疾病的患者。随机将患者分析三组，每组34例，分别制定高中低三个目标值的Hb水平。分组依据是根据K/DOQI指南推荐的数值110～120g/L为基础范围即中级目标值，但是将Hb控制在狭窄的推荐目标范围110～120g/L有具体困难。因为患者个体内有血红蛋白变异，所以为了具体临床操作可行即将所在组的最低值与最高值统一扩增至范围为15g/L，即A组为低目标值组（Hb95～110g/ L），B组为中目标值组（Hb110～125g/L），C组为高目标值组（Hb125～140g/L）。

1.2 研究方法 所有患者均接受常规碳酸氢盐透析治疗，每次4～4.5h，每周2-3次，使用一次性聚砜膜透析器，血管通路为动静脉内瘘或带隧道带涤纶套导管导管，低分子肝素抗凝，剂量个体化。透析液流量500ml/ min，血流量250-300ml/min。同时给予促红细胞生成素，用法：剂量维持在每周150-200 U/kg，每次血透结束时皮下注射。每4周检测1次Hb，将Hb控制在每组的靶目标值水平；如果超出原设定范围，则将EPO进行剂量调整（幅度均为原剂量的25%）。患者均常规补充口服叶酸和维生素B12、口服铁剂，必要时可给予静脉应用蔗糖铁。

1.3 观察指标 三组患者各自达到靶目标值后进行18个月的随访，观察住院率及心血管事件发生率。其中心血管事件包括心肌梗死、急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭及缺血性脑梗死或脑出血。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，三组间均数的比较采用卡方分析；率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料的比较 三组患者在年龄、性别、透析龄、白蛋白、甲状旁腺激素（iPTH）水平等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见

表1 不同Hcy水平患者一般资料的比较

2.2 三组患者随访期间住院率与心血管事件发生率的比较 在随访的18个月内，有123例患者住院，占40.20%，其中心血管事件54例（17.65%），感染45例（14.71%），通路问题18例（5.88%），其他6例（1.96%）；A组患者住院率及心血管事件发生率明显高于B组、C组，差异均有统计学意义（χ2=21.825、17.270和11.333、12.574，P＜0.05），B组患者住院率及心血管事件发生率与C组比较，差异无统计学意义（χ2=1.860、0.464，P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者随访期间住院率及心血管事件发生率的比较

3 讨论

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）目前已经成为全球范围内严重威胁人类健康的一大公害，其在我国成年人群中CKD的患病率高达10.8%［7-8］。CKD不断进展可导致终末期肾病的发生，进而需要血液透析等肾脏替代治疗。肾性贫血是MHD患者最常见的慢性并发症之一，研究表明当CKD患者GFR下降至50 mL/min时，血红蛋白即开始明显下降。BarrosF等［9］研究显示肾性贫血在肾小球滤过率＜25-30mL/min的慢性肾脏疾病患者中的发生率可高达90%。CKD患者发生肾性贫血的原因最主要的为肾脏产生EPO减少；此外，CKD患者往往同时存在纳差、胃肠道黏膜水肿，引起消化吸收能力下降，造成体内维生素B12、叶酸、铁元素等造血原料的不足；第三，患者体内的微炎症、透析的不充分等原因减弱了EPO的作用［10］；此外，患者存在的慢性失血，尿毒症毒素对骨髓的抑制、红细胞生存时间缩短等等因素加重了肾性贫血［11-12］。此外，贫血也是引起患者发生心脑血管并发症及引起病死率升高的重要危险因素，David T 等研究显示血红蛋白水平的下降可使患者死亡的风险增加［13］。贫血可造成缺氧、血流加快，增加心脏容量负荷，造成的适应性心室腔扩大和心肌肥厚，最终心肌将发生结构重塑。纠正肾性贫血慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分，对于提高MHD患者的生存率及改善患者生活质量具有重要的意义［14-15］。贫血的纠正可改善左心室肥厚，使血红蛋白水平的进一步增加是否可以进一步改善患者的生活质量及预后尚存在很大争议［16］。

目前我国关于肾性贫血治疗的建议多是根据欧美地区的指南制定，我国透析人群最佳血红蛋白控制水平的研究并不多见。Palmer等［17］对27 项随机对照研究共10 475 例患者进行了荟萃分析，指出当患者的Hb水平为130 g /L与101 g /L相比，患者脑卒中、高血压和血管通路栓塞的发生风险会明显增加。国内刘秀娟等［18］的研究也指出较高水平的Hb水平未能改善MHD患者的心脏结构，却增加了EPO的用量及高血压的发生率。心血管疾病是引起MHD患者死亡的第一位的原因，其死亡率约占MHD患者总死亡率的50%，是普通人群的8-10倍［19-20］。因此，本研究以患者随访期间的住院率及心血管事件发生率为观察指标，对比了MHD患者不同血红蛋白水平与住院率及心血管事件发生率的关系。本研究结果表明控制Hb水平在95～110g/ L的A组其住院率及心血管事件发生率最高，高于血红蛋白水平为110～125g/L的B组和Hb水平为125～140g/L的C组，而Hb水平为125～140g/L的B组患者住院率及心血管事件发生率与C组比较，差异无统计学意义。由此可见，将肾性贫血治疗的Hb目标水平设定为110～125g/L，在治疗的安全性和有效性方面与更高范围的125～140g/L相比并无统计学差异，也证明了K/DOQI指南制定的肾性贫血靶目标值适用于我国的MHD人群。相对较低的Hb控制水平在EPO用量和经济性方面则更有具优势，可有效节约医疗资源及患者的经济负担，并且可能对减少EPO相关的潜在药物不良反应有利［21］。综上所述，维持性性血液透析患者的血红蛋白控制水平在110～125g/L时具有较好的安全性和有效性，值得临床推广。

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Correlation analysis between different hemoglobin levels and hospitalization rate and cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients

Zhang Xiao-yan, Wang Xiao-ling, Yuan Yu-cong, Zhao Xun
(Harrison InternaTional Peace Hospital, Hengshui 053000, China)

Objective To investigate the relationship between different hemoglobin(Hb)levels and the rate of hospitalization and cardiovascular events in patients with maintenance hemodialysis(MHD). Methods 306 cases of MHD patients treated in our hospital as the research object, they were randomly divided into three groups, 102 cases in each group, different hemoglobin(Hb)levels of high, middle and low target were formulated, group A for 95 ～ 110g / L, group B for 110 ～ 125g / L, group C for 125～140g / L, when Hb standards were achieved, they were followed up for 18 months, the hospitalized and cardiovascular events rate in three groups were compared. Results During the follow-up period, there were of 123 cases(40.20%)of hospitalized patients, including 54 cases(17.65%)of cardiovascular events; The hospitalized rate and cardiovascular events rate in group A(58.22% and 32.35%)was significantly higher than that in group B (26.47%, 8.82%)and group C(35.29%, 11.76%), the difference was of statistically significant; there were of no statistically significant difference between group B and group C. Conclusion The hemoglobin control level of 110 ～ 125g/L in maintenance hemodialysis patients is safe and effective.

hemodialysis; hemoglobin; erythropoietin; cardiovascular events维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗手段，虽然近年来MHD技术有了较大的发展与进步，但是患者的生活质量及长期生存率仍不理想［1-2］。心血管疾病是引起MHD患者死亡的第一位的原因，贫血是引起心血管疾病的重要危险因素［3-4］。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的广泛应用显著改善了MHD患者的贫血状态［5］，目前国际上通用的K/DOQI指南都将MHD患者的血红蛋白（hemoglobin，Hb）治疗靶目标值定为110～120 g /L［6］，但是这一目标值得制定根据欧美地区患者的流行病学结果所制定的，对于我国患者是否是最佳血红蛋白水平目前尚缺乏较为详实的研究。因此，本研究旨在探讨MHD患者不同血红蛋白水平与住院率、心血管事件的关系，以期望为MHD患者肾性贫血的控制提供理论依据。

R692.5

A

1673-016X（2017）01-0039-03

2016-11-20

河北省衡水市科技局科技支撑计划（NO.13015A）

张晓艳，E-mail：yanshu735@163.com