综合护理干预对进展期胃癌或结直肠癌腹腔化疗不良反应的影响

杨艳，付益民，何春梅

（四川省德阳市第二人民医院，四川德阳 618000）

综合护理干预对进展期胃癌或结直肠癌腹腔化疗不良反应的影响

杨艳，付益民，何春梅

（四川省德阳市第二人民医院，四川德阳 618000）

目的观察腹腔化学治疗（简称化疗）结合综合护理治疗进展期胃癌或结直肠癌的临床疗效。方法回顾性分析2013年2月至2016年5月收治的75例进展期胃癌或结直肠癌患者的临床资料，其中腹腔化疗结合基础护理治疗的36例作为对照组，腹腔化疗结合综合护理治疗的39例作为治疗组，比较两组患者的临床疗效。结果治疗组不良反应发生率为51.28%，明显低于对照组的61.11% （P＜0.05）；治疗组护理满意度为92.31%，明显高于对照组的83.33%（P＜0.05）。结论腹腔化疗结合综合护理治疗进展期胃癌及结直肠癌疗效良好，能有效减少药品不良反应，值得临床推广。

腹腔化疗；综合护理；胃癌；结直肠癌

我国每年诊断的胃癌或结直肠癌新发患者中绝大多数已是进展期[1]，预后极差，5年生存率仅11%～40%。手术虽为治疗的主要措施，但进展期胃癌根治术后依然有50%的患者出现腹膜转移，腹膜种植转移是胃肠道肿瘤术后复发的主要原因[2－4]；而在结直肠癌根治术后的复发和转移中，腹腔转移约占38%，80%的患者因腹腔转移复发而死亡时尚无远处转移。全身静脉化疗虽能提高胃癌及结直肠癌的近期疗效，但因腹腔药物浓度较低，对腹腔转移灶的杀灭作用有限。同时，患者常因全身化疗的不良反应较大而推迟化疗或减少药物剂量，甚至难以按疗程完成化疗，同时还需对症和支持治疗，生活质量较差。以化疗严重的不良反应和患者较差的生活质量为代价换取生存期的有限延长不值得，反之，为了减轻化疗的不良反应和生活质量而放弃较长生存期的做法也不可取[5]。腹腔化疗操作简单，术中、术后均可实施，且费用低廉，可有效预防和治疗腹腔转移复发和肝转移。有研究表明，胃肠道肿瘤术后腹腔化疗虽能降低肿瘤复发率和提高存活率[6]，但也有一定风险。为此，我院采用顺铂腹腔化疗结合综合护理治疗进展期胃癌或结直肠癌，观察其不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：根据病史、体征，CT或MRI检查及术后病理检查确诊为胃癌或结直肠癌；血常规正常；同意采用静脉化疗或腹腔灌注化疗，愿意承担化疗所引起的并发症。

排除标准：较严重的心肺及肝、肾功能障碍；骨髓抑制；拒绝化疗。

病例选择与分组：选择我院2013年2月至2016年5月收治的进展期胃癌或结直肠癌根治术后患者75例，随机分为两组。对照组36例患者中，男26例，女10例；年龄43～62岁，中位年龄53岁；胃癌根治术后14例，结肠癌根治术后9例，直肠癌根治术后13例。治疗组39例患者中，男28例，女11例；年龄41～65岁，中位年龄55岁；胃癌根治术后15例，结肠癌根治术后10例，直肠癌根治术后14例。两组患者的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔温热化疗方法[7]

两组患者均常规消毒右下腹皮肤并铺巾，于麦氏点以2%利多卡因2 mL行局部麻醉，用1.5 mm静脉留置针经麦氏点刺入腹腔，远端置入腹腔预定部位，近端固定于腹壁，回抽无血后接0.9%氯化钠注射液250 mL灌注，如灌注良好，患者无腹痛、腹胀等不适，确定静脉留置针置入腹腔。将注射用顺铂（冻干型，齐鲁制药有限公司，批号为6E0221B02，规格为每支10 mg）40 mg／m2加入0.9%氯化钠注射液2 500 mL，经恒温箱加热至42℃左右，而后经静脉留置针快速滴入腹腔。如灌注途中患者出现腹痛、腹胀等不适，应立即停止灌注，并调整留置针位置。灌注完毕拔针，嘱患者多变换体位。

术前完善各项检查，包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等，若正常方可进行腹腔化疗，治疗后1，3 d复查，若有异常应及时对症处理。在化疗基础上，对照组患者给予基础护理，治疗组患者在对照组患者治疗基础上给予综合护理。

1.2.2 综合护理方法[8－10]

心理护理：行腹腔化疗患者肿瘤分期较晚，病情较严重，患者情绪焦虑，甚至恐惧，缺乏治疗信心，同时求生欲望又很强，但对医护人员及家属持怀疑态度，认为大家都隐瞒了病情，因此在治疗中情绪易波动，对治疗中出现的不良反应特别敏感。因此，参与心理护理人员要具备相应的肿瘤学、心理学知识，掌握沟通技巧。医护人员要向患者充分讲解药品的不良反应和处理措施，使其有一定心理准备，避免不良反应引起恐慌而影响治疗。同时，通过理解、解释、安慰、鼓励、指导等手段为患者提供情感及心理支持，树立其战胜疾病的信心。

灌注化疗药护理：化疗药腹腔灌注前应先用0.9%氯化钠注射液冲洗静脉留置针，确定其通畅且在腹腔内。化疗药加热后沿着静脉留置针注入腹腔，期间须密切观察静脉留置针有无脱落，伤口有无渗液，尤其在灌注化疗药液流速减慢时须及时判断静脉留置针是否还在腹腔内，严防化疗药液流入皮下或腹膜外脂肪及由此造成的腹壁组织坏死。灌注结束后再次用0.9%氯化钠注射液冲管，防止药物结晶堵塞导管。灌注完毕后，嘱患者取平卧位或半卧位，每10 min变换1次体位，使化疗药物充分浸泡腹腔。鼓励患者多饮水，以降低化疗药物的肾毒性。

胃肠道反应护理：顺铂化疗患者会出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应，而腹腔化疗患者尤为明显。因此应加强口腔护理，保持口腔清洁。腹腔化疗后多数患者会出现腹胀，进而导致食欲降低，可指导患者进食清淡易消化、高热量、高维生素流质或半流质饮食。部分胃肠道反应强烈者应给予静脉营养支持和对症治疗，及时补充水电解质。

腹痛护理：化疗药物对局部组织的刺激性较强，灌注速度过快或渗漏到皮下组织及腹膜外脂肪组织会出现腹痛、腹胀等不适。因此，整个化疗过程中必须密切巡视，根据患者的耐受能力及时调整灌注速度，尤其应重视有无化疗药渗漏。如发现药物渗漏皮下组织，可及时给予50%硫酸镁湿敷及热水袋热敷。

防止继发感染：腹腔温热灌注化疗为侵蚀性操作，有术后感染的可能。因此，从化疗药物的配制到穿刺及灌注都必须严格遵守无菌操作原则，防止细菌进入腹腔引起腹膜炎；定时更换引流袋，倾倒引流液时注意低于引流口水平，防止逆行感染；根据患者情况酌情应用抗生素；嘱患者多休息，保持病房通风，避免过多探视，以减少交叉感染。

预防肠粘连：灌注过程中可使用地塞米松，0.9%氯化钠注射液冲管后可腹腔灌注几丁糖，灌注后指导患者多活动，以促进肠蠕动，从而预防肠粘连。

预防肾功能损害：肾功能损害是顺铂最常见且严重的不良反应，化疗时要充分水化，而患者腹腔化疗后常出现胃肠道反应，导致饮水减少，故水化尤为重要。建议从化疗开始至腹腔灌注化疗后2 d，每天补充液体3 000 mL左右，并鼓励患者饮水，以稀释尿液。同时准确记录液体出入量，观察尿液颜色，24 h尿量保持在2 500 mL左右，必要时可利尿。

1.3 观察指标

观察两组患者胃肠道反应、腹痛、腹腔感染等不良反应的发生情况，同时调查患者的护理满意度。

1.4 统计学处理

2 结果

治疗组20例胃肠道不良反应患者中有13例发生腹痛，对照组22例中有15例。治疗组患者不良反应发生率明显低于对照组患者（P＜0.05），生活质量明显高于对照组患者（P＜0.05）。详见表1和表2。对照组患者护理满意度为83.33%，低于治疗组患者的92.31%（P＜0.05）。

表1 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

表2 两组患者生活质量评分比较（±s，分）

表2 两组患者生活质量评分比较（±s，分）

组别对照组（n＝36）治疗组（n＝39）躯体功能51.27±4.89 58.36±5.02心理功能38.92±4.11 42.56±4.27社会功能50.77±4.75 56.31±5.13物质生活49.28±4.26 51.42±4.78

3 讨论

胃癌或结直肠癌根治术后患者主要的死亡原因是腹腔转移复发和肝脏转移[11]，尤其是胃癌患者，约50%术后出现腹膜转移。要达到有效降低胃肠道肿瘤患者术后腹腔转移发生率，同时又不过多影响患者的生活质量的目的，腹腔灌注化疗与全身静脉化疗相比有一定的优势[12]。腹腔灌注化疗为选择性区域化疗，高浓度的化疗药直接作用于腹腔肿瘤，并持续较长的时间，杀灭癌细胞的效果升高，药物经腹膜吸收并经门静脉回流至肝脏，对肝转移灶也有杀伤效果。同时，一部分化疗药在腹膜吸收经淋巴管回流，对癌细胞淋巴转移也有一定防治作用。此外，腹腔化疗外周药物浓度较低，由化疗药引起的全身反应也相应降低。而全身静脉化疗后全身血液中的抗癌药物浓度几乎一致，且药物浓度较低。与腹腔灌注化疗相比，肺、肾等重要脏器化疗药物浓度很高，这导致全身静脉化疗腹腔癌细胞杀灭效果较差，全身不良反应大[13]。研究表明，结肠癌患者术后腹腔灌注化疗的生存率明显高于全身静脉化疗。腹腔化疗操作简单，经济性好，术中、术后均可实施，能有效防治消化道肿瘤术后的腹腔复发转移和肝转移[14]。

顺铂是临床常用的抗胃肠道肿瘤药物，性价比高，深得临床医务人员和患者认可。主要作用机制：顺铂可损伤亚致死性肿瘤细胞内的DNA，作用于肿瘤细胞有丝分裂的G1期，可有效抑制治疗期间肿瘤细胞致死性DNA损伤的恢复过程；同时还可有效杀灭已存在的微小转移病灶，从而达到治疗肿瘤腹腔转移的目的[15]。由于胃肠道肿瘤常发生腹膜转移，故多用于腹腔灌注化疗。顺铂的相对分子质量较大，腹腔用药时较难透过腹膜屏障，故吸收慢，而顺铂的细胞毒作用呈浓度和时间依赖性，腹腔灌注化疗使其能较长时间维持较高的药物浓度，能有效杀灭腹腔内肿瘤细胞，在一定程度上减少或延缓了术后复发和腹膜转移[16－17]。顺铂的不良反应也较为明显，尤其易引发恶心、呕吐等消化道反应，并对肾功能有一定损害，临床应用需注意。

腹腔化疗虽然可使患者受益且简单有效，但因存在一定的并发症而限制了其临床应用，尤其是腹腔灌注时，如出现化疗药渗漏，严重时可造成患者腹壁坏死，给患者造成极大痛苦。在医患关系紧张的今天，医生也可能因担心出现并发症引起医疗纠纷而放弃该治疗方式，却忽视了护理对疗效的影响。其实，护理在腹腔化疗中预防并发症起着重要作用，高质量的护理团体，熟练、有效的综合护理，可使患者的治疗依从度增加，减少化疗并发症，提高护理满意度，值得临床推广。

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Effect of Comprehensive Nursing Intervention on Adverse Reaction of Advanced Gastric Carcinoma or Colorectal Cancer with Intraperitoneal Chemotherapy

Yang Yan，Fu Yimin，He Chunmei

（Deyang Second People′s Hospital，Deyang，Sichuan，China618000）

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of intraperitoneal chemotherapy combined with comprehensive nursing on patients with advanced gastric cancer or colorectal cancer.M ethodsThe clinical data of 75 patients with advanced gastric cancer or colorectal cancer admitted from February 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed.Among them，36 patients treated with intraperitoneal chemotherapy combined with basic nursing were taken as the control group，39 patients treated with intraperitoneal chemotherapy combinedwithcomprehensivenursing weretakenasthetreatment group.Theclinicalefficaciesof thetwogroupswerecompared.ResultsThe incidence rate of adverse reactions in the treatment group was 51.28%，which was significantly lower than 61.11%in the control group（P＜0.05）.The nursing satisfaction rate of the treatment group was 92.31%，which was significantly higher than 83.33%of the control group（P＜0.05）.ConclusionIntraperitoneal chemotherapy combined with comprehensive nursing of advanced gastric cancer and colorectal cancer is effective，can effectively reduce adverse drug reactions，which is worthy of clinical promotion.

peritoneal chemotherapy；comprehensive nursing；gastric cancer；colorectal cancer

R969.4；R979.1；R473.73

A

1006－4931(2017)02－0073－03

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.02.022

2016－09－09；

2016－10－28)