术中持续性泵注右美托咪定对老年患者腹腔镜术后认知功能的影响

韦江福+张爱民++陈丽妮

[摘要]目的 探討术中持续性泵注右美托咪定对老年患者腹腔镜术后认知功能障碍（POCD）的影响。方法 选择我院2015年1月～2016年6月择期全麻下行腹腔镜近端胃癌根治术患者44例，随机均分为右美托咪定组（Dex组）和生理盐水组（Ns组）。Dex组全麻诱导前以0.8 μg/（kg·h）持续泵注15 min给予负荷剂量，术中以0.4 μg/（kg·h）维持镇静，术毕前40 min停药。Ns组给予等容积的生理盐水静脉泵注。分别记录两组患者气管插管前（T0）、气管插管时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始30 min（T3）、拔管前10 min（T4）、拔管后30 min（T5）的MAP、HR、SpO2值。记录术中麻醉药物使用量、手术时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、清醒时间。并于术前1 d（D0）、术后1 d（D1）、术后3 d（D2）记录各观察点的恶心、呕吐与眩晕等不良反应例数。结果 在T1、T2、T4、T5时刻，与Ns组比较，Dex组的MAP、HR值（除T1外）显著降低（P<0.05）；D1～D2时刻，与Ns组比较，Dex组的POCD发生率显著降低（P<0.05），恶心呕吐、眩晕发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 术中持续泵注右美托咪定有利于术中循环稳定，减少术中麻醉药物使用量、降低术后POCD发生率，且不增加苏醒时间与不良反应。

[关键词]右美托咪定；老年患者；胃癌根治术；术后认知功能障碍；腹腔镜

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（c）-0055-04

Effect of continuous intraoperative pumping of Dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic surgery

WEI Jiang-fu1 ZHANG Ai-min2 CHEN Li-ni2▲

1.Department of Anesthesiology，Liugang Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545002，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of intraoperative continuous infusion of Dexmedetomidine on cognitive dysfunction in elderly patients after laparoscopic surgery.Methods 44 patients with laparoscopic radical gastrectomy underwent elective general anesthesia from January 2015 to June 2016 were randomly divided into Dexmedetomidine group and normal saline group.The loading dose of Dexmedetomidine was maintained at 0.8 μg / （kg·h） for 15 min before anesthesia induction，followed by 0.4 μg / （kg·h） of sedation during surgery and 40 min before the end of surgery in the Dex group.Ns group was given intravenous infusion of equal volume of saline.MAP，HR and SpO2 value were recorded before tracheal intubation （T0），intubation （T1），at the beginning of surgery （T2），at 30 min （T3），10 min before extubation （T4），30 min after extubation （T5）.The operation time，spontaneous breathing recovery time，extubation time and sober time were recorded.At 1 days （D0），after 1 day operation （D1），and postoperative day three （D2），the number of adverse reactions such as nausea，vomiting and dizziness were recorded.Results At the T1，T2，T4 and T5 time points，MAP and HR（exception of T1） of Dex group were significantly lower than those of Ns group （P<0.05）.At the time of D1-D2，compared with Ns group，the incidence of POCD in Dex group was significantly lower than that in Ns group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of nausea and vomiting，vertigo between the two groups （P>0.05）.Conclusion Intraoperative pumping of Dexmedetomidine during operation is conducive to intraoperative circulatory stability，reduce the use of anesthetic drugs，reduce the incidence of postoperative POCD，and does not increase the awakening time and adverse reactions in the intraoperative continuous injection of Dexmedetomidine.

[Key words]Dexmedetomidine；Elderly patients；Radical operation of gastric cancer；Postperative cognitive dysfunction；Laparoscope 广西医科大学第一附属医院微创医学中心近年开展的腹腔镜下近端胃癌根治术日益增加，其中高龄患者比例逐渐提高。由于近端胃癌根治术要求围术期禁饮时间与进食时间较长，加之高龄患者合并较多基础疾病，脏器功能逐渐衰退，对手术的耐受力和对麻醉的承受力减退，术后认知功能障碍（postperative cognitive dysfunction，POCD）发生率较年轻患者高[1]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一类α2受体激动剂，常用于临床麻醉和ICU的镇静。有文献提示，Dex可有效降低老年患者经尿道前列腺电切术[2]与全髋关节置换术后的POCD发生率[3]。严晶等[4]的回顾性分析发现，术前使用Dex可改善老年患者腹腔镜下术后POCD状态，但目前缺乏术中持续使用Dex对老年患者腹腔镜下近端胃癌根治术后POCD的报道。本研究评价Dex对老年胃癌腹腔镜根治术后POCD的影响，以期为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

经广西医科大学第一附属医院伦理学委员会批准，与患者或家属沟通后签署研究知情同意书。收集2015年1月～2016年6月择期全麻下行腹腔镜近端胃癌根治术的患者44例，男性23例、女性21例；年龄（72.1±6.8）岁；BMI（21.4±3.1）kg/m2；ASA Ⅰ 级19例、ASA Ⅱ级25例；TNM ⅠA 期1例、TNM ⅠB期 7例、TNM ⅡA期 6例、TNM ⅡB期 14例、TMN Ⅲ A 16例。术前经胃镜取活检病理评估TMN分期[4]。排除标准[5]：①阿尔茨海默病或简易精神状态量表（MMSE）得分<24分（满分30分）；②精神疾病或精神疾病家族史；③合并各种引起认知功能障碍的其他疾病（高血压、糖尿病、脑卒中和颅内占位性病变）；④长期饮酒史和精神类药物滥用；⑤水电解质、酸碱平衡紊乱；⑥贫血（Hb<70 g/L）。使用SPSS 13.0随机数字生成器将所有纳入研究患者随机分为Dex组和生理盐水组（normal saline，Ns组），每组22例。两组受试者在男女性别比、年龄、BMI、ASA评级及肿瘤TNM分期等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

受试者术前常规禁饮禁食6 h，入室后常规心电监护、面罩吸氧。麻醉诱导采用咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪脂0.2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg，插入气管导管并行机械通气。麻醉维持采用七氟烷2%～4%、异丙酚术中泵速根据BIS进行调节、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），顺阿曲库铵0.15 mg/（kg·h）维持麻醉，手术结束前30 min停止使用七氟醚，结束前10 min停止所有的药物。Dex组全麻诱导前以0.8 μg/（kg·h）持续泵注Dex（批号：145108-58-3，江苏恒瑞医药公司）15 min给予负荷剂量，术中以0.4 μg/（kg·h）维持镇静，术毕前40 min停药。Ns组给予等容积的生理盐水静脉泵注。手术完成后送麻醉复苏室（PACU）进一步观察复苏，清醒拔管，留观半小时无异常后送入病房。

1.3观察指标

记录两组患者气管插管前（T0）、气管插管时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始30 min（T3）、拔管前10 min（T4）、拔管后30 min（T5）的MAP、HR、SpO2值。记录术中麻醉药物使用量、手术时间、自主呼吸恢复时间（停用麻醉药至自主呼吸）、拔管时间、清醒时间（停用麻醉药完全恢复意识的时间）。并于术前1 d（D0）、术后1 d（D1）、术后3 d（D2）记录各观察点的恶心呕吐与眩晕等不良反应例数。

1.4统计学处理

使用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间不同时点组间比较采用重复测量的方差分析，如数据不满足球形假设，则采用Greenhouse-Geisser法进行校正，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者不同时间点SpO2、MAP、HR值的比较

两组患者在T0～T5时间段，两组的SpO2比较差异无统计学意义（P>0.05）；MAP值在T0、T3时刻两组差异无统计学意义（P>0.05），在T1、T2、T4、T5时刻，Dex组的MAP值显著高于Ns组，差异有统计学意义（P<0.05）；在T0、T1、T3时刻，两组的HR值比较差异无统计学意义（P>0.05），T2、T4、T5时刻，Ns组的HR值显著高于Dex组，差异有统计学意义（P<0.05）（图1）。

2.2两组患者用药、手术时间及复苏情况的比较

与Ns組比较，Dex组患者使用的瑞芬太尼与丙泊酚的量显著减少，差异有统计学意义（P<0.05），同时Dex组的手术操作时间、自主呼吸时间、拔管时间、清醒时间比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.3两组不良反应发生率的比较

D1～D2时刻，与Ns组[40.9%（9/22）]比较，Dex组[18.2%（4/22）]的POCD发生率显著降低（P<0.05）；两组的恶心呕吐、眩晕发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

POCD主要出现在65岁以上老年患者术后3 d内，表现为进行性记忆力减退、性情改变、认知学习能力的下降[6]。POCD一般是短暂的过程[7]，与接受手术的方式关系并不密切[8]。同时，医生采取的问卷方式进行量化评分患者认知能力，其实只是反映了患者当时的主观意识，并不能完全反映患者疾病状态[9]。但值得注意的是，POCD可增大患者死亡风险[10]，在全麻术后发生POCD的比例在逐步上升，高龄是独立危险因素[11]。目前研究发现，全身麻醉药物对老年患者的海马区的神经损伤是重要的因素[12]。术中使用七氟醚可能会比使用丙泊酚导致POCD的风险更大[13]，全身麻醉联合硬膜外麻醉减少了全麻的药物的同时，也可减低POCD的发生率[14]，因此，减少术中静脉麻醉药物的使用，保护海马神经可能对改善术后POCD会有一定的帮助。李希明等[15]研究发现，在胃癌患者中的血浆Aβ水平升高与POCD发生关系密切，而老年患者在胃癌根治术术前合并的高血压、糖尿病和高胆固醇血症也提高了POCD的比例[16]，术中的循环波动也可能会对老年患者的认知功能产生影响。尽管使用腹腔镜胃癌根治术已经可以取得与开腹手术一样的远期效果，但手术操作时间的延长，也为POCD的发生带来不确定因素。

既往研究发现，右美托咪定在临床麻醉中的使用可以有效降低老年患者术后POCD的发生[4-5]。本研究采取麻醉诱导前给予受试者Dex负荷剂量，术中使用维持剂量一直手术结束前40 min停止Dex泵注，这种方案是其药物说明书推荐的。本研究结果提示：术中持续泵注右美托咪定有利于术中循环循环稳定，同减少术中麻醉药物使用量、降低术后POCD发生率的同时并不会延迟复苏与增加不良反应。但值得注意的是，Dex在术后第3天时，MMSE评分仍较术前低（P<0.05），可能与腹腔镜下近端胃癌根治术所需的手术时间较长，药物残留较多有关。

右美托咪定作为新型的α2受体激动剂，不仅可以可以产生良好的镇静效果，降低其他麻醉藥物的使用量，还具有拮抗丙泊酚等对海马神经元的毒副作用[17-18]，而海马胆碱能神经元的丢失是造成全身麻醉后POCD发生的重要原因[11]。同时，Dex可激动交感神经末梢的突触前α2受体，抑制肺组织中去甲肾上腺素的释放并降低血浆中儿茶酚胺水平[19]，减轻机体应激反应，降低炎症因子及细胞因子的释放[20]，从而部分抑制手术创伤造成全身炎症激活，降低POCD的发生率[21]。但关于Dex如何改善POCD的确切机制仍不明确，同时，本研究是否影响受试者的远期生存率，均有待进一步追踪研究。

综上所述，术中持续泵注右美托咪定可有效改善老年患者腹腔镜下近端胃癌根治术中循环稳定，同减少术中麻醉药物使用量、降低术后POCD发生率，可进一步研究和推广。

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（收稿日期：2016-12-29 本文编辑：许俊琴）