健康保险与社会医疗保险的现状及衔接必要性分析

(华北理工大学 河北 唐山 063210)

健康保险与社会医疗保险的现状及衔接必要性分析

王晓慧

(华北理工大学河北唐山063210)

本文从健康保险和社会医疗保险的现状分析入手，分别分析了二者取得的成就以及存在的问题，并进一步分析二者衔接的必要性。健康保险取得的成就主要是保费收入强势、赔付额上升、产品种类增多，但是也存在一定的问题，即产品质量低、风险控制能力弱；社会医疗保险的发展成效主要是城乡医保制度整合、保障能力提升，而其存在的问题集中在基金透支、自付比例高和保障层次低等方面。而衔接的必要性在于医保基金透支日益严重、看病贵问题需要解决、政府财政压力亟待释放。

健康保险;社会医疗保险;衔接必要性

一、现状分析

(一) 健康保险的发展现状

1.取得的成就

1)保费收入强势。国家支持健康保险的一系列政策文件陆续出台，鼓舞了保险公司积极推动健康保险业务，保费收入从2012年的862.76亿元增长到2016年的4042.50亿元，增长了将近五倍。在人身险保费收入中的占比不断提高，2007至2016年，健康险占人身险保费收入比重从7.62%增长到18.18%，健康保险市场行情日渐上扬。

2)赔付额上升。健康保险保费的增长相应地带动了其赔付额的上升，从2012年的298.17亿元增长到2016年的1000.75亿元，增长8.56倍；占人身保险的赔付比例从9.39%上升到了17.29%，增长了1.84倍，以上数据表明健康保险呈现快速发展的局面。

3)产品种类增多。经营主体增加强化了健康保险市场的竞争，为了在竞争中取得有利态势，各个公司不断推出各类健康保险产品，在保监会备案的产品超过三百种，不仅有传统的住院津贴和费用补偿险种，有些保险公司正在进军长期护理保险及收入损失保险等领域。

2.存在的问题

1)保险产品质量低。首先，原保费收入总规模中不同类别的保费收入构成比不合理。健康保险保费规模大，主要是理财型保险产品的支撑，保障型产品发挥的作用较小。其次，健康保险的保险深度和保险密度较低。2016年，我国健康保险的保险密度仅为292.30元，保险密度更低，只有0.5433%，与发达国家比，相差甚远。

2)风险控制能力弱。首先，保险公司与公立医院博弈处于劣势。观察美国的专业健康保险公司，他们在和医疗机构进行议价时具有一定的主导权，因而可以控制其经营风险。而我国经营健康保险业务的主体还没有发展到能和医院进行谈判，从而影响医院行为、实现有效控费，这对于我国健康保险发展来说无疑是一个巨大的障碍。

(二) 社会医疗保险的发展现状

1. 发展的成效

1)城乡居民医疗保险制度整合。这是我国未来社会医疗保险的发展的趋势，也是医疗保障制度发展的历史必然选择。通过梳理人力资源和社会保障部的相关报告，截至 2017 年4 月底，除了港澳台之外，全国 21个省区市已实现、或即将实现新农合和城镇居民基本医疗保险制度整合，有的地方甚至在推动“三保合一”的进程，比如说福建省。这样做有利于打破城乡保险制度的二元体制，构建更为公平的社会医疗保障网。

2)保障能力不断提升。社会医疗保险的保障能力主要体现(1)覆盖面：目前我国社会医疗保险制度已经基本上实现了全民覆盖。根据人力资源与社会保障事业发展统计公报的数据显示，截止到2016年底，全国城镇职工基本医疗保险总参保人数为2.95亿人，全国城镇居民基本医疗保险的参保总人数为4.49亿人，新型农村合作医疗保险的参保总人数为8.23亿人。(2)筹资水平。就全国的情况来看，社会医疗保险筹集的基金数量，随着参保人数的增长逐年递增，2007 年至 2016年，城镇基本医疗保险的基金收入从2257亿元增长到 13084 亿元，年均增长额约为 1082.7 亿元。

2.存在的问题

1)基金透支。我国的医疗保险基金筹集的原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”。以新农合为例，其参合人数众多，涉及范围较广，资金结余率的高低直接影响到未来农村居民的医疗保险的待遇和报销水平。卫生部门规定的新农合当年合理的结余率要保持在15%以内。自2012年始，基金结余在不断减少，基金结余率也在相应地下降，从16.47%下降到2015年的8.92%，上述数据说明医保基金存在透支的趋势。

2)自付比例高。这个问题主要体现在老百姓对医保报销的体验不佳。我国官方数据所呈现的社会医疗保险的报销比率要比老百姓在医疗费用报销过程中所得到的最终的报销比例高。主要是因为官方公布的是范围之内的报销比例，而百姓则是到手的报销与其花费的所有医疗费用之间的比，口径不一致。但这也体现了老百姓的自付比例仍然高，人们的医疗费用负担还是很大，这样不利于劳动力的生产积极性以及社会的稳定发展。

3)保障层次低。相对于健康保险，社会医疗保险的保障层次相对较低，这是由于国家从建立社会医疗保险制度初始就是以“保基本、广覆盖”为发展目标的，因而覆盖人群广泛，覆盖率高，筹资水平相对稳定，导致参保职工和居民的医疗保险待遇水平比较低，只能报销在基本医疗保险药品和检查目录之内的普通门诊和住院的医疗费用。如果人们发生了重大疾病，或者有些患者想要享受单间病房，仅靠社会医疗保险进行报销是不能解决人们的根本问题的。

二、衔接必要性分析

1. 医保基金透支日益严重。近年来，宏观经济下行趋势、人口老龄化加剧、社会保险待遇支出升高、享受待遇群体扩大等各种社会经济因素的交互影响，社会医疗保险基金收入增速逐步放缓，而基金的支出却在持续增加，这使得我国的社会医疗保险基金面临着透支风险，其保障能力也受到了严峻挑战。二者衔接对缓解社会医疗保险的透支问题和保障压力，促进医疗保障制度的健康、可持续发展很有必要。

2. 看病贵问题需要解决。看病贵不仅会导致医疗费用的上涨，还会降低人们对现行的医疗卫生体制的满意度。社会医疗保险和商业健康保险的优势互补空间巨大，可以起到1+1﹥2的效果，即商业保险和医保相结合构建的多层次的医疗保障体系，既有利于降低重大疾病等患者和医保对医疗费用的负担，确保患者的基本医疗服务需求，也有利于完善医疗保险制度的健康运行。

3. 政府人财压力亟待释放。社会保障具有刚性需求的特点，社会医疗保险也不能例外。但是政府部门的用于发展社会医疗保险的财力有限，使其发展遭遇一系列的困难；发展商业健康保险，积极探索健康保险和社会医疗保险相衔接的方式，不仅有利于引导居民自己制定合理、科学的医疗财务规划，同时也有利于减少政府经办医疗保险服务的财力、人力投入，有效提高医保基金的有效使用率。

三、结论

医疗保险制度改革作为医疗卫生体制改革的重要环节，起着至关重要要的作用。稳固的社会医疗保险是推动医保体制改革的进程的助力。政府不仅希望扩大商业保险的覆盖范围来积极发展健康保险，更想通过健康保险的发展来解决社会医疗保险中存在的一些现实问题；保险行业有进军社会医疗保险，参与社会管理的需求。本文旨在指出健康保险和社会医疗保险衔接的基本条件和必要性，以便更好的满足百姓对于医疗服务的需求，推动我国社会经济的可持续发展，维护社会的和谐与稳定。

[1]冯鹏程.论商业健康保险和社会医疗保险的共赢[J].中国医疗保险,2013,11:67-70.

[2]张颖.商业健康保险与社会医疗保险制度的对接机制研究[D].武汉大学,2012.

[3]程宏.国外社会医疗保障与商业健康保险衔接概述[J].中国医疗保险,2016,06:66-70.