对绝经前后诸证辨证论治的再认识＊

艾菊青，毛浩萍，樊官伟，高秀梅

（天津中医药大学中医药研究院天津300193）

对绝经前后诸证辨证论治的再认识＊

艾菊青，毛浩萍，樊官伟，高秀梅＊＊

（天津中医药大学中医药研究院天津300193）

目前，针对绝经前后诸证的认识主要集中于阴虚，多数医家也采用滋阴清热法治疗绝经前后出现的烘热汗出，忽略了阳虚在绝经前后诸证的病理作用。本文整理了历版《中医妇科学》教材关于绝经前后诸证相关病机和辨证分型，及以往绝经前后诸证的流行病学调查结果，突出显示了烘热汗出、健忘和性欲减退等症状发生的普遍性，纠正了绝经前后诸证中潮热汗出描述的不准确性，分析滋阴法治疗绝经前后血管舒缩症状的疗效；结合古医集对绝经前后诸证的病因、病机及治法的认识，从现代药理学角度分析温肾阳中药的植物雌激素样作用，探究阳虚在绝经前后诸证病机中的重要性，从阳虚论治绝经前后诸证，为临床治疗绝经前后诸证提供新思路。

绝经前后诸证阳虚辨证以方测证

女性在绝经前后由于性激素波动或减少出现一系列躯体及精神心理症状，现代医学称为绝经综合征，中医为绝经前后诸证[1]。中医古籍对本病无专篇记载，多散见于“年老血崩”、“脏躁”、“百合病”等病证中。1964年始以“经断前后诸证”列入《中医妇科学》教材指导临床治疗，经过近50年的研究和临床疗效验证，病机集中于阴虚，忽略了阳虚在病机中的重要位置，由于这些认识的片面化，致使治疗精准性差、疗效低。因此，在绝经前后诸证的辨证方面需要再认识。

1 绝经前后诸证中潮热盗汗描述欠准确

女性在绝经前后出现的症状往往轻重不一，持续时间不定，临床表现主要分为近期症状和远期症状。近期症状以月经紊乱和血管舒缩症状为主，其中潮热是困扰该阶段女性的主要症状，也是女性寻求治疗的主要原因。潮热由英文“hot flash”翻译而来，为血管舒缩不稳定所致，其特点是反复出现短暂的面部、颈部和胸部皮肤阵阵发红，伴有烘热，继之出汗，一般持续1-3min，症状轻者每日发作数次，严重者十余次甚者更多，夜间或应激状态易促发。该症状可持续1-2年，有时长达5年或者更长。绝经前后潮热概念不能等同于中医学潮热，中医学中的潮热较早见于《伤寒杂病论》，认为发热如潮水一般发有定时，或按时热势加重，《伤寒明理论》云：“一日一发，按时而发者，乃为潮热，若日三五发者，即是发热，非潮热者”，明确了潮热与发热的区别。绝经前后出现的潮热为不定时而发，且体表温度正常，与中医学的潮热概念不同。绝经前后出现的盗汗与英语中的“night sweat”相对应，与潮热同属于血管舒缩的典型症状；中医学的盗汗特指睡中汗出，最早见于《内经》，云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风”，与绝经前后阵发性汗出也不同，因此习惯称作“潮热盗汗”的绝经症状，严格意义上应称为“烘热汗出”。正是这些症状描述的不准确性和不规范性，导致许多医者将这些概念混淆，将潮热盗汗认为阴虚，虚阳上越而致故临床上多采用滋阴法治疗，滋阴疗法是否能解决绝经前后血管舒缩症状有待确认。

2 历版中医妇科学教科书中绝经前后诸证辨证分型的再认识

教材不仅是授业启蒙重要工具，同时也是临床工作者首要参考材料和借鉴依据，历版妇科教科书对绝经前后诸证的症状描述过于模糊，均将烘热汗出作为肾阴虚证的辨证依据之一。

较早的1979年由上海科技出版社出版的《中医妇科学》[2]试用教材将绝经前后诸证分为肾阴虚和肾阳虚两型，症状描述则局限于血管舒缩和自主神经失调症状，认为阴虚阳旺致烘热汗出，从而采用左归饮清内热。

1986年由上海科学技术出版社的《中医妇科学》[3]全国高等医药院校教材仍将绝经前后诸证分为肾阴虚和肾阳虚两型，仅在症状上增添了月经紊乱的描述，烘热汗出仍是肾阴虚的主症，故而采用滋阴潜阳法则治疗。

2000年成立的全国高等医药教材建设研究会编写的《中医妇科学》[4]将阴虚证进行细分，添加了心肾不交和肾阴阳两虚型，且在心肾不交证中首次提到心血管及精神神经系统症状，但肾阳虚证型中仍未见烘热汗出的描述。

2002年由中国中医药出版社的全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》[5]认为绝经前后诸证以肾虚为本，故将其划分为肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚三型，症状描述仍局限于月经紊乱、血管舒缩和自主神经失调方面。

1997年由中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》[6]将绝经前后诸证分为阴虚内热证、阴虚经亏证、肝肾阴虚证、阴虚血燥证、心肾不交证及脾肾阳虚证，其中阴虚证占绝大多数，且都以烘热汗出作为主症。1996年由加拿大学者研制的绝经生存质量量表（Menopause-Specific Quality of Life，MSQL）[7]将绝经前后症状分为四个维度：血管舒缩维度、心理维度、生理维度和性生活维度，有着较好的信度和效度，临床应用较为广泛。相比可知历版教材对绝经前后诸证的症状描述并不全面，症状未涉及绝经综合征常见的两大症状：阴道干涩和性欲减退，且在精神神经系统方面的描述也过于模糊。绝经前后是女性一生中特殊的过渡时期，由于一系列的影响因素，导致女性难以迅速适应这一阶段过渡，从而出现阴阳平衡失调，因而围绕绝经前后出现诸多证候，是否将烘热汗出作为肾阴虚的主症，以此作为划分肾阴虚和肾阳虚的鉴别点也有待商榷。

3 以往症状流行病学调查研究对绝经前后诸证的传统中医辨证分型提出质疑

3.1 单纯症状调查结果显示潮热等症状在绝经前后均有较高的发生率

任捷等[8]通过将绝经分为围绝经期和绝经后期后观察1 584名绝经综合征患者不同时期的症状分布特点，结果发现烘热汗出（100%）在两期患者均最为常见，并且对围绝经期和绝经后期常见症状的严重程度进行比较，显示烘热汗出、自汗、目昏、耳鸣、健忘在绝经后期的程度较为严重，围绝经期患者以神疲和烦躁为重。初怡静等[9]选取1 240名围绝经期患者进行流行病学调查，结果显示围绝经期主要发生症状为健忘（76.6%）、性欲减退（72.9%）和性高潮障碍（63.3%），而高秀梅课题组依据生殖衰老研讨会（StagesofReproductive AgingWorkshop，STRAW）分期将绝经综合征分为围绝经期、绝经早期和绝经后期，纳入420名围绝经期和绝经早期的妇女，分析不同阶段患者症状和体征分布特点，结果显示烘热汗出在两期患者都具有较高的发生率（围绝经期为91.2%，绝经早期为85.5%），并且发现两期均有半数患者出现畏寒肢冷症状（围绝经期为51.1%，绝经早期为47.2%）[10]。因此，绝经综合征临床症状表现复杂、多样，并不局限于教科书中的症状条目，烘热汗出在不同绝经期均具有较高的发生率，且近半数患者出现畏寒与烘热两症并见，提示我们将烘热汗出作为肾阴虚辨证依据可能有失偏颇。

3.2 依据教科书辨证标准对临床研究结果进行分析

目前，由于多数研究者均以教科书衍生的辨证标准为参考，即先将烘热汗出作为阴虚的辨证要点之一，致使绝经前后诸证中医辨证分型的流行病学调查结果显示本病病位主要在肾，病素则集中于阴虚。如梁文娜等[11]选择100名围绝经期综合征患者为研究对象，认为阴虚占52%，病位则集中于肝肾。又如刘雁峰等[12]纳入250名绝经期女性，其中绝经期综合征患者为83例，依据《中药新药临床研究指导原则》和《中医虚证辨证参考标准》制定的证候标准进行研究，结果显示肝郁占45.2%，肾虚为40.8%。

然而依照教科书为此衍生的辨证标准进行临床研究时，并未取得预期的疗效。夏叶等[13]总结了2010年前在国际上发表具有较高质量的滋阴方，如当归补血汤、六味地黄丸等复方加减进行绝经相关临床研究，结果表明这些代表方并不能改善绝经前后血管舒缩症状和提高生活质量。其他类似的临床研究结果相继发表也佐证了这一点，如Hirata等[14]随机将71名绝经女性分为中药组和安慰剂组，中药给予当归根提取物，每日总剂量为4.5 g，疗程为24周，主要观察指标为子宫内膜厚度、阴道细胞成熟及Kupperman指数及每日烘热次数，结果显示中药组相比于安慰剂组在以上结果中均未表现出优势，认为当归并不能改善绝经女性子宫内膜厚度及缓解绝经血管舒缩症状。

Komesaroff等[15]将纳入的23名绝经前后女性随机分为中药组和安慰剂组，中药组主要为山药提取物，组成主要为每1 g中药含有100mg野山药提取物，2 g胡麻油、100mg天兰葵油、100mg撒尔维亚油和10mg醋酸，疗程为3个月，受试者每日记录烘热夜汗的次数和程度，结果显示，中药组和安慰剂组均能在一定程度改善烘热汗出的次数和程度，但两组无统计学差异，认为不推荐该处方用于治疗绝经前后烘热汗出症状。这些阴性结果提示滋阴法在改善绝经前后血管舒缩症状方面并不具有优势，也要求研究者对绝经前后诸证的病机和治疗方案需要更多的思考。

4 “以方测证”研究结果表明补肾助阳法在改善绝经前后诸证症状方面具有重要作用

烘热是困扰绝经前后女性最为主要的症状，隶属于中医学中内伤发热范畴，夏叶[13]总结了古代医籍甘温除热法治疗发热的中医理论。高秀梅课题组纳入72名绝经女性，单用补肾阳方加味青娥方进行临床疗效观察，每日总剂量：杜仲1 g、补骨脂1 g、丹参1.5 g、主要观察指标为绝经期生存质量量表评分及血管舒缩症状的频率（烘热和盗汗次数），结果表明：绝经期生存质量量表评分中加味青娥方组在4个维度的改善程度均要优于安慰剂组；并且加味青娥方减少烘热发作的次数也优于安慰剂组。随后，课题组依据STRAW分期将纳入的389名绝经患者分为围绝经期和绝经早期，并加入滋阴的二至方进行对比，结果发现加味青娥方组和合方组能改善围绝经期受试者的绝经生存质量量表分数，并且在绝经早期的血管舒缩症状方面，加味青娥方也具有明显优势，而二至方在两期受试者对改善生存质量和血管舒缩症状程度中均未表现出优势，表明温补肾阳的加味青娥方能改善女性整个绝经过程中生存质量，而加入滋阴的二至方的合方仅对围绝经期的症状具有改善作用[16,17]。

Garcia等[18]纳入了159名45-60岁绝经女性，随机分为中药组与安慰剂组，中药组为：75mg杜仲皮与150mg的绿豆提取物胶囊，连续服用12周。受试者须每日填写血管舒缩症状（烘热与盗汗）的发作频数及程度，结果显示：中药组烘热发作频率下降了46%，明显优于安慰剂组25%；并且中药组对于改善烘热发作程度也要优于安慰剂组，也为温补肾阳治疗绝经前后烘热提供了临床证据。

越来越多的药理研究表明温补肾阳中药具有植物雌激素样作用。王建红等[19]发现菟丝子黄酮可能通过下调下丘脑β-内啡肽水平和上调前脑垂体后的黄体生成素含量，从而影响下丘脑-垂体-卵巢轴；肉苁蓉的单体松果菊苷能够增加子宫内膜ER受体的表达[20]；淫羊藿多酚类具有较强的雌激素样活性[21]，且其4种黄酮类单体中箭藿苷A能够选择性激活ER-α活性，同时淫羊藿苷和箭藿苷A能介导ERα磷酸化[22]；而补骨脂可通过介导ER表现出雌激素样活性，并且不同的单体成分具有不同ER选择性[23]；并且从杜仲中分离出6种具有雌激素活性的单体成分[24]。绝经后低雌激素水平引起多种症状，如绝经时缺乏雌激素使得下丘脑去甲肾上腺素的合成负反馈调节障碍而引起烘热[25]，因此雌激素疗法成为治疗绝经前后烘热的金标准，高秀梅课题组前期临床课题也证实应用温阳药物加味青娥方能够缓解女性绝经后引起的烘热汗出，青娥方中的杜仲、补骨脂等均为含有植物样雌激素成分的温补肾阳的中药，又如雌激素缺乏时引起破骨细胞数量增加，骨重吸收能力增强，从而导致骨重建水平失衡，诱发绝经后骨质疏松[26]。2012年北美更年期协会激素疗法申明中明确推荐绝经后女性运用雌激素疗法预防骨质疏松的发生[27]。但由于其使用疗程、不良反应等造成医生与患者却步，传统医学也认为骨质疏松的发生与肾虚关系密切，如《黄帝内经》云：“肾者，主骨生髓”，《外科集验方》记有“肾实则骨有生气”言论，而温阳类药物如淫羊藿、菟丝子等在治疗绝经后骨质疏松有着明显的优势，也让更多的研究者将目光聚焦到具有植物雌激素样作用的中草药上，而这些药理学研究也为临床工作者提供了一定的证据。

5 建议修订教科书关于绝经前后诸证中临床表现和分型标准，更好指导临床实践

基于上述分析，可知肾阳虚不仅可以直接引起烘热汗出这一最具特征的绝经前后症状，并可伴随有其他多种症状，如：肾阳不足，不能濡养腰府，则致腰疼，如《金匮要略﹒血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八位肾气丸主之”；或阳虚无以养神，阴邪扰其心主，故见烦躁，如经云“阳气者，精则养神”；又如成无己论肾阳虚烦躁“阳主与昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交真，故昼日烦躁不得眠”，以上症状均可由阳虚而致。因此本文建议在绝经前后诸证肾阳虚型增加关于烘热汗出的描述。绝经前后诸证临床表现繁杂，呈多系统同时出现，也是典型的心身疾病，因此，也建议教科书增添绝经前后诸证相关的泌尿生殖系统和精神神经系统等症状条目。

1曹瓒孙.绝经期早期和中期的相关疾病.实用妇产科杂志,1999,15 (4)：169.

2湖北中医学院.中医妇科学.上海：上海科学技术出版社,1979：47.

3罗元恺.中医妇科学.上海：上海科学技术出版社,1984：86-87.

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8任婕,王天芳,李力,等.更年期综合征绝经前与绝经后临床常见中医症状及体征的分布特点.中华中医药杂志,2010,25(28)：1202-1204.

9初怡静,王福玲,娄艳辉,等.青岛地区女性围绝经期症状流行病学调查分析.现代妇产科进展,2012,21(7)：553-556.

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12刘雁峰,李峰,王洪彬.绝经期妇女中医症状、证型特征的调查及分析.北京中医药大学学报,2006,29(1)：56-59.

13夏叶,高秀梅,付姝菲,等.更年期潮热从阳论治探微.上海中医药杂志,2011,45(5)：13-16.

14 Hirata JD,Swiersz LM,Zell B,et al.Does dong quaihave estrogenic effects in postmenopausalwomen?A double-blind,placebo-controlled trial.FertilSteril,1997,68(6)：981-986.

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17 Fu SF,Zhao YQ,Ren M,etal.A randomized,double-blind,placebocontrolled trial of Chinese herbalmedicine granules for the treatmentof menopausalsymptomsby stages.Menopause,2016,23(3)：311-323.

18 Garcia JT,Gonzaga F,Tan D,etal.Use of amultibotanical(Nutrafem) for the reliefofmenopausalvasomotorsymptoms：a double-blind,placebocontrolled study.Menopause,2010,17(2)：303-308.

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22 Xiao H H,Fung C Y,Mok SK,et al.Flavonoids from Herba epimedii selectively activate estrogen receptor alpha(ERα)and stimulate ER-dependent osteoblastic functionsin UMR-106 cells.JSteroid Biochem Mol Biol,2014,143：141-151.

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Recognition of Pathogenesisof Climacteric Syndrome

Ai Juqing,Mao Haoping,Fan Guanwei,Gao Xiumei

(InstituteofTraditionalChineseMedicine,Tianjin University ofTraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China)

At present,most of the scholars of traditional Chinesemedicine(TCM)considered that climacteric syndrome was caused by yin-deficiency,as the therapy of nourishing yin and clearing heat was themost common treatment, neglecting the pathologic role of yang-deficiency in climacteric syndrome.This paper redefined the pathogensis of climacteric syndrome and its syndromesbased on differentiation in Gynecology ofTraditionalChineseMedicine ofvarious versions and in accordance with previous syndrome epidemiological results over it.The emerge of hot flushes and sweating,forgetful and hyposexuality was prevalent.The inaccurate description of hot flash and sweating in climacteric syndrome was rectified.The therapeutic effects of nourishing yin therapy on vasomotion were discussed based on the understanding of etiology,pathology and treatment of climacteric syndrome in ancient Chinese medical books.The phytoestrogens action of warming kidney-yang drugs was summarized from the aspect ofmodern pharmacology for exploring the significance of the role of yang-deficiency in climacteric syndrome.The treatmentagainstyang-deficiency would bean innovative clinicalpathway of climacteric syndrome.

Climacteric syndrome,yang-deficiency,syndrome differentiation,syndrome differentiation through formula effectassessment

10.11842/wst.2017.02.017

R271

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-08-12

修回日期：2016-12-14

＊科学技术部国家科技支撑计划课题（2014BAI05B00）：更年期综合症的综合治疗，负责人：宋殿荣；国家自然科学基金委杰出青年科学基金（81125024）：中医方剂，负责人：高秀梅。

＊＊通讯作者：高秀梅，本刊副主编，教授，主要研究方向：方剂配伍增效减毒及植物样雌激素。