胃裸区淋巴结清扫对胃癌患者预后的影响

王元，姜淮芜，徐亮，谯时文，袁淼，陈进

（1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省乐山职业技术学院，四川 乐山 614000；3.四川省绵阳四〇四医院，四川 绵阳 621000）

胃裸区淋巴结清扫对胃癌患者预后的影响

王元1，姜淮芜1，徐亮1，谯时文2，袁淼3，陈进3

（1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省乐山职业技术学院，四川 乐山 614000；3.四川省绵阳四〇四医院，四川 绵阳 621000）

目的探讨胃裸区淋巴结清扫对胃癌患者术后生活质量（QOL）的影响。方法 选取185例近端胃癌患者的手术及随访资料，依据术中是否行胃裸区淋巴结清扫分为两组：观察组95例，行胃癌D2根治联合胃裸区淋巴结清扫；对照组90例，行常规胃癌D2根治术。观察两组胃裸区淋巴结阳性率、围手术期并发症、不良反应发生率及QOL等。结果 胃祼区淋巴结阳性率高达66.3%。观察组局部复发率低于对照组，5年生存率高于对照组。两组患者术后QOL均改善，观察组优于对照组（P＜0.05）。观察组在12、24和36个月的QOL总分高于对照组（P＜0.05）。结论 近端胃癌根治术中常规行胃裸区淋巴结清扫可明显改善患者术后QOL。

Spitzer；生活质量；评分；靶向注射化疗；胃癌；胃裸区

我国是胃癌高发国家，绝大多数患者发病时已 处于进展期[1]。手术是目前唯一潜在治愈性手段，但根治性手术的治疗效果已达到难于进一步改善生存的瓶颈，其生活质量（quality of life，QOL）的改善成为当前胃癌研究的热点[1-3]。西南医科大学附属第一医院在长期胃癌基础与临床研究方面发现，进展期近端胃癌胃裸区被侵犯非常普遍[4]，术中进行胃裸区清扫则可明显改善患者的预后和生活质量[5-7]。因此，笔者将近年来收治的患者进行归纳总结，现报告道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2007年8月-2010年8月在西南医科大学附属第一医院腹部外科行近端胃癌根治术、国际肿瘤分期系统（nodes，metastasis-classification，TNM）分期均为T1～3N0～2M0的有效随访患者185例。本研究采用回顾性分析的方法，依据手术方式将行胃癌D2根治术+胃裸区淋巴结清扫术的95例患者列为观察组，将行单纯胃癌D2根治术的90例患者列为对照组。

1.2 治疗方式

两组患者行胃癌D2根治术，观察组术中给予胃裸区淋巴结彻底清扫。胃裸区淋巴结彻底清扫步骤为：术中切开胃结肠韧带，向上翻转胃大弯至胃后壁被膜与胰腺表面被膜移行处，注射示踪剂美兰。示踪剂注射后适当压迫5～10 min[8]，继续游离、清扫至食管腹段，距贲门上3 cm处切断食管。向下翻转胃底贲门，显露着色的胃裸区内结构，彻底清扫胃裸区淋巴脂肪组织。移除胃标本后，使用5-FU+丝裂霉素局部注射于胃裸区、肿瘤瘤床、腹腔干及肝十二指肠韧带周围[9]。全胃切除均行调节型双通道消化道重建[2]。

1.3 观察指标及研究工具

①观察组胃裸区淋巴结阳性率；②围手术期并发症（出血、梗阻、吻合口瘘、倾倒综合征等）；③不良反应发生率：营养不良、体质量减轻、胆汁反流性胃炎等；④术后局部复发率：术后12、24和36个月行增强CT检查，统计肿瘤局部复发率；⑤5年生存率；⑥采用Spitzer生活质量评分量表进行患者术后生活质量的测定。

1.4 调查方法

依据术后病理统计观察组胃裸区淋巴结阳性率，观察围手术期并发症及不良反应发生率，分别在术后1、3、6、12、24和36个月应用Spitzer生活质量评分量表进行评分；并在术后12、24和36个月行增强CT，统计局部复发率。5年后对两组生存率进行比较。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间及组内不同时期的Spitzer生活质量得分比较采用重复测量数据的方差分析，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。计数资料以率表示，分类变量资料及构成比的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组性别、年龄、体重、肿瘤直径、肿瘤部位、分化程度、浸润深度、淋巴结受侵及临床分期比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组疗效比较

观察组术后病理检查显示，胃祼区淋巴结阳性率为66.3%（63/95）。随访36个月时，两组局部复发率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.437，P= 0.045），对照组局部复发率高于观察组。观察组和对照组5年生存率分别为42.1%和33.3%，经Log-rank检验，差异有统计学意义（P=0.037），观察组生存率高于对照组。见表2和图1。

2.3 两组不良反应比较

两组患者围手术期均无死亡，无出血、梗阻、吻合口瘘、倾倒综合征等并发症。观察组和对照组不良反应发生率分别为14.7%（14/95）和14.4%（13/90），经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.003，P=0.955）。

2.4 两组生活质量比较

观察组与对照组术后1、3、6、12、24和36个月Spitzer得分比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点的Spitzer得分比较，差异有统计学意义（F=21.604，P=0.000）；②观察组与对照组的Spitzer得分比较，差异有统计学意义（F=19.160，P= 0.000），观察组较对照组的Spitzer得分高，生活质量明显改善；③观察组与对照组Spitzer得分变化趋势比较，差异有统计学意义（F=13.105，P=0.000）。见表3和图2。

表2 两组复发率比较 例（%）

图1 两组患者累积生存率比较

表3 两组患者术后Spitzer得分比较 （分，±s）

表3 两组患者术后Spitzer得分比较 （分，±s）

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图2 两组患者术后不同时间Spitzer得分的变化趋势

3 讨论

胃癌的预后较差，术后5年生存率一般徘徊在30%左右，进展期胃癌占绝大多数[1，10]。胃裸区是贲门与胃小弯近侧、胃后壁与胃膈韧带左右层之间无腹膜覆盖的区域，主要由脂肪组织填充，内有血管、神经和淋巴结[11-13]。在临床工作中笔者发现，肿瘤是否侵犯胃裸区可以直接影响其预后[5-7，14]。当胃裸区受到侵犯后，肿瘤直接占据胃裸区的解剖空间，通过胃裸区内的血管和淋巴形成转移；同时因横隔、主动脉、胰腺、脾脏毗邻胃裸区，易受到直接侵犯，侵犯胃裸区的胃癌根治手术必须充分游离肿瘤与膈肌、胰腺等，故累及胃裸区的胃癌手术难度非常大，导致无法彻底切除肿瘤；其次胃裸区位置隐蔽，手术时不易观察，从而遗漏探查，导致术后复发[15]。笔者前期研究发现，胃裸区淋巴结清扫不仅可以改善预后，而且对术后生活质量也有显著影响[5-7]。为进一步确定胃裸区清扫对近端胃癌术后生活质量的影响，笔者对近年收治患者作一回顾性总结分析。Spitzer评定量表是临床测量胃癌患者术后QOL的常用量表，有良好的信度及效度，因此选择该量表进行本研究的生活质量评估。

对于进展期胃癌患者，影响患者术后生活质量的主要因素有两个方面：①手术切除范围的大小；②消化道生理功能的保留程度或重建方式[16]。本组资料显示，胃祼区清扫并没有增加手术并发症、不良反应发生率；在术后早期（术后6个月），两组总体生活质量比较，差异无统计学意义，说明胃祼区清扫没有降低患者生活质量；而随着时间的推移，胃裸区淋巴结清扫组术后生活质量改善明显，优于未清扫组，清扫组开始逐渐显示出生活质量受益，并随着时间的延长，两组差异愈发明显。由于两组患者在胃切除范围和重建方式上并无差异，显然胃裸区清扫组生活质量的进一步改善与这两者无关。笔者研究结果提示，胃裸区清扫组的生活质量改善主要出现在术后12个月，具体原因尚不清楚。本组资料显示，胃癌术后复发的高峰时间恰好也在术后1年左右，观察组局部复发率低于对照组，而胃裸区清扫组的生存率更高，因此推测是否可能与该组患者的治愈切除率更高有关。另外，本研究还提示，两组患者的术后生活质量均呈逐渐改善趋势，这与笔者采用的调节型双通道消化道重建有关。

在常规胃癌D2根治术中，虽然切除范围够大，仍不能避免肿瘤局部或转移灶的残留。笔者在术中进行局部组织间靶向注射化疗，是将化疗药物局部注射在肿瘤可能残留及转移的高危区域，尤其是胃裸区。其可避开药物的首过效应，提高局部药物浓度；同时可直接进入血液系统防止血性转移，进入淋巴系统实现淋巴化疗[17-18]。在胃癌治疗原则进入个体化综合治疗的今天，组织间靶向注射化疗，在局部进展期胃癌患者应是一个有价值的选择，可以进一步提高治愈性切除率，改善预后[9，19]。

综上所述，本研究显示，近端胃癌根治术中加强胃裸区淋巴结清扫，不仅可以提高治愈性切除率，而且可以进一步改善术后远期生活质量，应当引起胃癌工作者的重视，并值得进行临床随机对照研究。

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（童颖丹编辑）

Effect of gastric bare area lymphadenectomy on quality of life in patients with gastric cancer

Yuan Wang1,Huai-wu Jiang1,Liang Xu1,Shi-wen Qiao2,Miao Yuan3,Jin Chen3
(1.Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China;2.Leshan Vocational and Technical College,Leshan,Sichuan 614000,China;3.Sichuan Mianyang 404 Hospital, Mianyang,Sichuan 621000,China)

ObjectiveTo explore the quality of life in patients with gastric cancer who received stomach bare area lymphadenectomy.Methods The surgical and follow-up data of 185 cases,who had proximal radical gastrectomy for gastric cancer,were collected.The patients were divided into two groups according to whether the lymph nodes in gastric bare area were removed.Group A included 95 cases who received D2 gastrectomy combined with stomach bare area lymphadenectomy.Group B included 90 cases who underwent routine D2 lymphadenectomy.The positive rate of lymph nodes in the stomach bare area,perioperative complications,incidences of adverse reactions,local recurrence rate,5-year survival rate,and Spitzer score were recorded in different periods.Results The positive rate of lymph node of stomach bare area was as high as 66.3%.The local recurrence rate of the group A was significantly lower than that of the group B,while the 5-year survival rate was significantly higher than that of the group B.The postoperative quality of life was significantly improved in both groups,which was significantly better in the group A (P＜0.05).The total scores of the quality of life in the group A were significantly higher than those in the group B 12,24 and 36 months after operation (P＜0.05).Conclusions Proximal radical gastrectomy with routine dissection of lymph nodes in stomach bare area can significantly improve the postoperative quality of life in patients with gastric cancer.

Spitzer score;quality of life;targeted chemotherapy;gastric cancer;stomach bare area

R735.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.020

1005-8982（2017）06-0097-04

2016-09-19

姜淮芜，E-mail：jhuaiwu@163.com