硬皮病消化系统累及的评估和治疗

薛愉+刘磊+于一云+杨雪+梁敏锐+宣丹旦+孔宁+郑舒聪+朱小霞+万伟国+邹和建

摘 要 消化系统是系统性硬化症除皮肤外最常见的受累器官，从口腔到直肠肛门均可受累，范围非常广泛。系统性硬化症患者消化系统受累症状不一，但消化系统受累的危害却不容小觑，症状明显者严重影响患者的生存质量。本文对硬皮病消化系统受累的临床表现，评估方法和治疗进行详细综述，以帮助风湿科、消化科或其他科室医生能早期识别硬皮病消化道受累的表现，能够让患者早诊断、早治疗，改善生存质量。

关键词 硬皮病 消化系统 胃食管反流 食管狭窄 Barrett食管炎 食管腺癌 胃窦血管扩张症 小肠细菌过度生长 假性肠梗阻 腹泻 便秘

中图分类号：R593.25 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）S1-0045-07

The evaluation and treatment of digestive system involvement in systemic sclerosis

XUE Yu1，2*， LIU Lei1，2， YU Yiyun1，2， YANG Xue1，2， LIANG Minrui1，2， XUAN Dandan1，2， KONG Ning1，2， ZHENG Shucong1，2， ZHU Xiaoxia1，2，

WAN Weiguo1，2， ZOU Hejian1，2

（1. Department of Rheumatism， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Gastrointestinal （GI） system is the most common organ involved in systemic sclerosis （SSc） besides the skin. Virtually all parts of the GI tract can be involved. The GI involvement is quite heterogeneous and varying from asymptomatic disease to significant dysmotility. These symptoms are generally mild during the early stage of the disease and are likely ignored by physicians. Supportive and symptomatic treatment is the main therapeutic strategy though an early diagnosis is critical to successful management. This review focuses on the manifestation， diagnosis and management of GI involvement in SSc.

KEY WORDS scleroderma； gastrointestinal tract； GERD； barrett oesophagus； adenocarcinoma； GAVE； SIBO； CIPO； constipation； diarrhea

消化系统是系统性硬化症除皮肤外最常见的受累器官，从口腔到直肠肛门均可受累，范围非常广泛。约有90%的系统性硬化症患者会有不同程度的消化系统受累，其中近50%可以毫无症状，但消化系统受累的危害却不容小觑，症状明显者严重影响患者的生存质量[1]。据统计15%～30%的患者存在营养不良的风险，5%～10%的患者甚至因为消化道的并发症而死亡。本文将对硬皮病消化系统受累的临床表现、评估方法和治疗进行详细综述，以帮助风湿科、消化科或其他科室医生能早期识别硬皮病消化道受累的表现，能够让患者早诊断、早治疗，改善生存质量。

1 口腔

1.1 临床表现

患者可有颜面部及口周皮肤硬化、紧绷所导致的张口、进食和咀嚼困难。约有20%的患者会伴发干燥综合征，而導致口干、吞咽困难。由于张口困难伴口腔唾液分泌减少，部分患者会出现龋齿、牙周及牙龈疾病[2- 4]。另外，吞咽困难会增加吸入性肺炎的风险，或许对间质性肺炎的进展也有促进作用[5]。

1.2 评估方法

口腔除了风湿科医生和口腔科医生进行临床评估外，可以做腮腺和颌下腺的超声对腺体进行影像学的评估，另外腮腺同位素核素显像可以对腮腺分泌和摄取功能进行评估。

1.3 治疗

口腔康复运动锻炼可适用于张口、咀嚼困难的患者；漱口水、牙线、电动牙刷可以帮助这些患者保持口腔卫生；人工唾液或促唾液分泌药物，如匹罗卡品（pilocarpine）或西维美林（cevimeline）均可以帮助改善症状。

2 食道

食道是硬皮病患者消化道最常受累的器官，大约有70%～90%的患者存在食管病变。最常见的是食管下2/ 3段的平滑肌萎缩、纤维化和扩张。临床上往往表现为食道动力和食管下端括约肌功能障碍所造成的液体/固体的吞咽困难和胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）。而长期胃食管反流则会造成食管炎、食管狭窄、Barrett食管炎和少见的食管腺癌。另外一些研究还显示，未控制的GERD会导致无症状微小误吸、这或许与间质性肺炎的发生和发展相关[5- 7]。

2.1 临床表现

近50%的患者可以完全没有任何临床症状。一项在13位无消化道症状的早期系统性硬化症患者中的临床研究显示[8]，经胃镜筛查发现77%的患者存在反流性食管炎，85%的患者存在远端食管运动障碍。典型的食管功能障碍可以表现为：吞咽困难、胃食管反流、恶心、呕吐、进食差伴严重体重下降。胃食管反流患者往往会有烧心感、胸骨后疼痛、进食时吞咽困难或呕吐。值得注意的是症状的严重性并不和食管病变的严重程度相平行。GERD还会导致食管黏膜的炎症，严重的造成糜烂性的损伤，出血和食管溃疡的形成。溃疡性的疤痕狭窄、瘘管形成、食管失弛缓样综合征以及念珠菌性食管炎均可因为食管排空障碍和免疫抑制剂的使用而出现。如果患者出现吞咽固体食物困难，要警惕食管狭窄的存在。Barretts食管炎伴腺癌的发生在硬皮病患者中明显增多[9]。

2.2 评估方法

对食管动力检测可以采用食管压力检测、阻抗监测、改良的食管钡餐检查和食管核素闪烁扫描技术[10]。虽然食管压力检测是诊断食管动力障碍的金标准，但是该方法为有创检查，并且操作复杂，故临床并不普及。有研究显示食管核素显像检查与传统的压力检测相比，在对食管低动力诊断方面具有相似的准确性[11]。另外核素显像还可以用来诊断GERD。相比之下，吞钡检查则缺乏敏感性和特异性，并且结果的判断具有主观性。但对于食道狭窄，钡餐还是具有诊断价值。

GERD的诊断可以通过胃镜、pH动态监测、食管压力检测、食道超声、胶囊胃镜和核素胃排空检测等方法进行。

胃镜还可以用来诊断食道狭窄、Barretts食管炎和食道腺癌，对于后两者还需要进行组织活检。

2.3 治疗

有症状的患者首先需要进行生活方式的改变，包括戒烟、戒酒、少食多餐、睡前3 h避免进食、抬高床头等。饮食干预包括调整饮食结构，比如可以将蔬菜和水果打成更容易吞咽的菜泥和果泥，另外避免辛辣刺激的饮食。

2.3.1 质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）

硬皮病患者是GERD的高风险人群，因此需要进行积极的干预治疗。虽然缺乏随机、对照研究，但是部分专家还是认为应该推荐所有患者使用质子泵抑制剂来预防GERD、GERD相关间质性肺炎、食道溃疡和狭窄[1]。在中至重度的GERD可以使用單剂量或双倍剂量的PPI来进行治疗。虽然双倍剂量的PPI缺乏充分的研究进行支持，但是由于严重的GERD治疗方法有限，所以这些患者还是值得一试[2]。长时期使用PPI的副作用需要警惕，包括：骨质疏松、艰难梭菌感染的风险增加、肺炎以及与抗血小板药物的互相作用[3- 4]，但总体来说PPI的使用还是受益大于风险[5]。传统的缓释剂型PPI建议在进食前30～60 min使用，这样可以起到最佳的胃酸抑制效果。基于PPIs之间的不同生物活性和疗效，如果一种PPI疗效欠佳，可以尝试换用另外一种PPI。如果一天服用2次PPI，但GERD症状仍旧持续，可以在睡前加用H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonists，H2RA）或者进一步进行食管pH检测。对于这部分病人可以在服用PPI的同时，进行PH阻抗检测，以帮助区分是否存在病理性酸暴露，来帮助评估PPI的疗效[6]。

2.3.2 H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonists H2RA）和其他药物

H2RA可以单独或与PPI联合使用来治疗GERD。夜间酸的分泌大部分依赖于组胺，PPI通常无法抑制。因此，H2RA经常在临睡前使用来控制夜间的症状[7]。

巴氯芬（baclofen）是一种γ-氨基丁酸受体B型激动剂，也具有抑制胃酸反流的作用。它通过抑制一过性的食管下端括约肌松弛，起到类似于“阀门”样的作用，来抑制胃酸的反流。该药已经被应用于GERD的治疗，但是目前仍缺乏在硬皮病中的应用研究[8]。

硫糖铝可以用于治疗糜烂性食管炎，但会加重患者的便秘症状，另外也没有更多的研究支持该药的有效性。

2.3.3 促动力药

一些情况下，食管动力障碍会加重GERD和食管糜烂，如不及时干预和治疗将导致食道的狭窄和Barretts食管炎的发生。促动力药被报道可以通过促进胃排空而改善硬皮病患者GERD症状，但临床研究中疗效有限[9- 10]。在早期，促动力药和胃酸抑制剂联合使用可以减少黏膜损伤的风险，但在疾病晚期，当平滑肌显著萎缩时，疗效非常有限[11]。胃复安和红霉素可以通过增加食管下括约肌张力和促进胃排空来起到改善GERD的症状[12]。西沙比利和多潘立酮也被报道可以改善症状，但是药物的毒性限制了它们的使用[13- 15]。西沙比利是5-羟色胺（5-HT4）受体拮抗剂，有促进胃排空和降低食管压力的作用。由于该药会导致长QT综合症和严重的心律失常，在一些国家已被撤市。多潘立酮是多巴胺D2受体拮抗剂，可以增加食管前壁的肌紧张性并增加胃窦壁的蠕动，该药比西沙比利安全性好，因此被应用于吞咽困难的患者。推荐剂量：10～20 mg每天最多4次，餐前30 min服用。每天剂量超过30 mg或者患者年龄超过60岁有猝死或严重心律失常的风险。另外，心功能不全、心律失常或在使用其他会延长QT间期药物的患者慎用。因考虑到该药对硬皮病患者有效，因此在增加药物剂量时，建议监测心电图QT间期的变化。

2.3.4 内镜和手术治疗

患者有吞咽困难并证实有食管狭窄，是进行上消化道内镜下食管扩张术的指征。内镜下手术解决食管反流被用于GERD的治疗，但是在硬皮病中该方法的使用并无更多研究。另外一些更具创伤性的外科手术，例如胃底折叠术、胃窦切除加Roux- en- Y吻合术等，这些手术或许只对个案有利，硬皮病患者是手术并发症的高风险人群，特别是术后吞咽困难的加重，因此在硬皮病患者中这些手术并不推荐[16]。

另外Barretts食管炎是长期GERD未控制的并发症，硬皮病患者是高危人群，因此需要定期胃镜进行筛查。一项欧洲为期3年前瞻性评估硬皮病患者Barretts食管炎预后的研究显示[17]，经过3年随访，每年有3%的患者出现Barretts向高级别不典型增生或腺癌转化。胃镜筛查的频率取决于患者是否存在不典型增生和不典型增生的级别[18]。无不典型增生的，推荐3～5年做一次胃镜进行筛查；低级别和高级别不典型增生的，建议每6～12月和每3个月进行胃镜筛查加组织活检。虽然早期Barretts食管炎还是推荐手术治疗，但是内镜治疗的手段已经越来越丰富。美国胃肠协会推荐内镜下的射频消融术、光动力学治疗或者是内镜下照射并切除高级别不典型增生[19]。

2.3.5 新方法和新药

针灸在一项GERD研究中显示了有效性[20]，但是在硬皮病患者中是否有效，还需进一步证实。一些治疗GERD的新药也在研发中，例如：一氧化二氮合成酶、大麻素样受体、毒蕈碱样受体和阿片样受体都通过减少一过性的食管下括约肌松弛而起到治疗GERD的作用。

3 胃

硬皮病患者胃部累及主要症状为易饱感、腹胀、消化不良、恶心、呕吐，严重的有胃出血。主要有三种情况：胃窦血管扩张症（gastric antral vascular ectasia，GAVE）、胃轻瘫和胃溃疡。

3.1 临床表现

GAVE在胃镜下表现具有特征性：内镜表现为扩张的血管呈红色条纹状沿黏膜皱襞顶部向幽门集中，即条状胃窦血管扩张（striped gastric antral vascular ectasia，S- GAVE），因其外观类似西瓜皮上的条纹，故也称“西瓜胃”。另外，还有一种表现为点状胃窦血管扩张（punctate gastric antral vascular ectasia，P- GAVE），内镜表现为扩张的血管是大小一致的红点，弥漫性分布于胃窦部。临床主要表现为长期消化道隐性出血，严重者可有黑便和呕血，部分患者有恶性贫血。GAVE可早于硬皮病出现[21]，在硬皮病患者中的患病率大约为5.7%～14%[22]。

胃轻瘫是慢性胃动力异常伴延迟胃排空，但需除外机械梗阻因素。患者可表现为延迟的胃排空或者是完全的胃麻痹，大约有50%的硬皮病患者会出现[23]。延遲的胃排空可以造成易饱感、腹胀、消化不良、恶心和呕吐。体检时，若发现振水音则提示胃轻瘫。无论进食固体还是液体都会出现胃延迟排空，并加重GERD。功能性消化不良可以有和胃轻瘫类似的临床表现，故需要在服用促胃动力药物之前做胃排空检查以鉴别。

3.2 评估方法

GAVE和胃溃疡可采用胃镜或胶囊胃镜进行诊断。胃轻瘫评估可以通过胃排空功能测定、胃内测压和胃电图来进行。①胃排空功能的检查方法很多，目前认为应首选放射性核素胃排空试验，该试验对确诊有重要价值，亦是观察促动力药物疗效的重要客观评价手段。②胃内测压：只有胃排空试验异常时才进行该项检查，胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常，以餐后胃窦部运动低下为最常见，胃大部切除术后胃轻瘫患者，近端胃静压测量可见基础张力低下。③胃电图：体表胃电图是一种非侵入性检查方法，胃基本电节律是每分钟3次的慢波电位，决定着胃肌收缩的频率和传导方向，一旦慢波电位消失，胃的动作电位及胃的收缩即不能发生，已经发现各种类型的胃轻瘫均可发生胃电节律异常，如胃动过速，胃动过缓和胃电节律紊乱，这些异常能导致胃排空延迟，一些促动力性药物能使其恢复正常[24]。

3.3 治疗

3.3.1 GAVE的治疗

GAVE治疗包括支持治疗和内镜治疗。支持治疗包括：贫血者需要补充铁剂，严重者需输血。胃黏膜保护剂、H2受体拮抗药及质子泵抑制剂均对由GAVE引起的出血无效。内镜治疗值得推荐的方法有热探头、激光、氩血浆凝固治疗，经胃镜治疗技术为GAVE的非手术治疗开辟了新的途径，可作为GAVE的首选治疗措施[25- 26]。对于经上述方法无效的难治性GAVE可考虑外科胃窦切除手术治疗[27]。

3.3.2 胃轻瘫的治疗

一般支持治疗：饮食和生活方式的调整在胃轻瘫治疗中显得尤为重要。在急性期要注意补充水和电解质，并加强营养支持。同时积极治疗GERD，因为胃轻瘫往往加重胃酸反流。

3.3.3 促进胃动力治疗

促动力药物和止吐剂是治疗胃轻瘫最主要的药物。

胃复安是首选的治疗药物，通过拮抗5-羟色胺（5-HT4）和多巴胺D2受体，直接刺激胃平滑肌的收缩。由于该药可以透过血脑屏障，所以还可以作用于大脑内的受体，而起到协同作用。在硬皮病患者研究中被证实有效[28]。胃复安建议在进食前30～60 min服用。长时间服用会出现耐药、心律失常、QT间期延长的问题，因此在开始胃复安治疗前，行基线心电图检查，以前后比较[29- 30]。另外，胃复安的中枢抗多巴胺效应会引起迟发性运动障碍、恶性抗精神病药综合征、急性肌张力障碍和其它严重的副反应，患者在使用过程中需警惕有无神经系统症状的发生，若产生需要立即停用，持续使用会造成不可逆的锥体外系病变[31]。

多潘立酮是周围多巴胺D2受体的拮抗剂，因该药无法穿透血脑屏障，故适用于无法使用胃复安的患者。

大环内酯类抗生素是胃动素受体激动剂，有促进胃排空的作用[32]。红霉素可短期口服混悬液（200 mg/ 5 ml）或静脉使用，长期使用会通过下调胃动素受体而产生快速耐药性。使用过程中也需要监测心电图QT间期。

西沙必利是强效5- HT4受体拮抗剂，对5HT3受体有较弱的拮抗作用。长期使用疗效优于胃复安和多潘立酮，但因心血管副作用而在国外被广泛禁用。我国仍有使用，但需密切检测心脏情况。

胃生长素（ghrelin）在一项硬皮病研究中显著加速了胃排空，其应用前景有待证实[33]。

针灸可以通过刺激外周神经，加强迷走活性而达到促进胃动力的作用。

止吐药物被用于改善患者恶心、呕吐的症状：包括5HT3拮抗剂（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼）和抗组胺受体止吐药。一项系统性回顾显示，在硬皮病患者中能改善胃肠道症状[34]。

对于难治性的胃轻瘫，若出现营养摄入不足（例如3～6个月体重下降10%以上）或因胃轻瘫症状需反复住院的患者，在小肠功能正常的情况下，可考虑行空肠造瘘肠道营养。若患者不能耐受，那必须提供胃肠外营养。胃切除仅用于难治性且其它方法都无效的患者[35- 36]。

4 小肠

小肠是硬皮病患者消化道第二容易累及的器官，约有40%的硬皮病患者会出现小肠病变[37]。轻症患者可以没有症状或仅有腹胀感，严重患者可出现呕吐、腹痛、腹泻、假性肠梗阻、营养吸收不良和体重下降。主要可表现为以下几种情况：慢性小肠假性肠梗阻（chronic intestinal pseudo- obstruction，CIPO）、小肠宽口憩室炎症、小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）、小肠血管扩张和较为少见的小肠气囊肿（pneumatosis cystoides intestinalis，PCI）。

4.1 临床表现

SIBO主要因为小肠低动力，细菌在小肠过度繁殖、竞争维生素B12、铁吸收、胆汁利用障碍从而造成脂肪和脂溶性维生素吸收不良。临床上出现腹泻、脂肪泻、贫血和营养吸收障碍等表现，因此又称为小肠淤积综合征。营养吸收不良见于10%～25%的硬皮病患者，并且是预后不良因素。

慢性小肠假性肠梗阻（CIPO）主要继发于小肠低动力，小肠蠕动减慢甚至停止蠕动，造成肠腔扩张，假性肠梗阻的出现。小肠壁异常胶原不可逆沉积可能是硬皮病患者出现反复假性肠梗塞的原因之一。

小肠气囊肿（PCI） 是硬皮病消化道受累的罕见并发症，主要表现为小肠壁内气体的产生[38]。PCI和CIPO类似，也继发于小肠低动力，但通常因拍片发现，无不良后果。偶可出现充气囊腔的肠壁破裂而导致气腹症，但也无需特殊干预治疗。若引起小肠缺血，则需要外科手术治疗。

小肠宽口憩室炎症和小肠血管扩张：小肠憩室是小肠道壁层局部向外膨出形成的袋状突出，往往无临床症状，通过拍片发现。若憩室较大或并发憩室炎时，可以出现局部不适或隐痛，有时还可以出血。梅克尔氏憩室含有胃黏膜异位组织时，可以发生消化性溃疡。小肠血管扩张可以是硬皮病患者肠道出血的原因之一。

4.2 评估方法

SIBO 诊断：①一般检查：贫血可为大细胞性或低血红蛋白性小细胞贫血。维生素B12吸收试验异常，用内因子不能纠正。血清铁、维生素B12、叶酸浓度降低，血清白蛋白、钠、钾、钙、磷、镁、胆固醇、三酰甘油等也有不同程度降低，凝血酶原活性亦降低，粪脂增高。②小肠内容物细菌培养：腹部手术时直视下行小肠穿刺取液最准确，但实用价值不大。目前国内最常采用的是经内镜插管或小肠导管抽取小肠液，该方法相对可靠，污染率低。细菌总数超过105/ ml被认为有临床意义，常作为其他检查如呼气试验的对照标准。此项检查操作较复杂，而且费时。襻内的细菌过度生长可能出现漏诊，此外对远段小肠的内容物提取也很困难。③呼气试验的种类较多，主要采取以下3种：木糖呼气试验、氢呼气试验和甘氨酸呼氣试验。呼吸试验敏感度较低仅为65%～70%，但有较高的特异度[39- 40]。

胃镜或胶囊胃镜可以用来诊断小肠宽口憩室炎症和小肠血管扩张。腹部MRI、腹部CT联合肠道动力学检测（如小肠压力/小肠核素扫描/呼吸试验等）可以用于诊断CIPD。腹部MRI、腹部CT、X线亦可发现小肠气囊肿。

4.3 治疗

SIBO的治疗只要临床怀疑患者可能存在SIBO就可以开始经验性治疗，无需等到确诊。根据症状的程度，临床的反应来决定方案和疗程。治疗方法主要包括：抗生素、益生菌和营养支持治疗。①抗生素：抗生素使用的主要目的是抑制过度生长的菌群而非彻底清除[41]，抗生素在硬皮病患者中显著改善了SIBO的症状[42]。有效的抗菌治疗必须全面覆盖肠道的需氧和厌氧菌。目前对于抗生素的选择、剂量和使用疗程尚缺乏标准化。一项荟萃分析显示，目前最常用的抗生素是利福昔明，并且作者推荐轮替式的治疗方法，用药2周/停药2周，评估患者症状，若症状改善可以继续观察，如果没有改善则继续开始下一轮次的治疗。可供选择的抗生素有：阿莫西林、环丙沙星、甲硝唑、多西环素、新霉素、复方SMZ、四环素、左氧氟沙星和利福昔明[43]。②益生菌：益生菌可以和抗生素联合使用，用于治疗难治性病例，但目前仍缺乏足够的临床证据。酸奶也可以作为治疗的选择，既可以补人体所需的15%～20%的钙又可以调节菌群，但是也需要注意SIBO会增加乳糖不耐受的几率，而导致患者发生腹泻[44]。③膳食调整、营养补充和支持：患者根据需要补充多种维生素，如果出现严重营养不良，需要进行胃肠外营养。有研究显示，低发酵寡糖，二糖，单糖，和多元醇（FODMAPs）饮食有利于改善肠道菌群的结构并改善临床症状，但是该研究仅局限于肠易激综合征，目前在SIBO或硬皮病患者中并无相关研究支持[45]。

慢性小肠假性肠梗阻的治疗：在除外机械梗阻因素以后，主要治疗包括：肠道休息；广谱抗生素的使用来治疗继发的SIBO；营养支持治疗，维持水、电解质的平衡；使用促动力药物。关于促动力药物，虽然没有很好的研究证实，但是促动力药物和抗生素的联合使用可以减少小肠的细菌负荷。一些病例报道显示胃复安、多潘立酮和西沙比利可以减轻假性肠梗阻的症状，但是红霉素对于硬皮病患者的小肠动力改善没有作用[46]。奥曲肽是一种生长抑素类似物，在硬皮病假性肠梗阻患者研究中，发现可以提高小肠的蠕动功能[47- 49]。奥曲肽推荐的急性期治疗剂量为50 mg，2次/d皮下注射，2～3 d后临床症状逐渐改善；如果效果不佳，可加量至200 mg/ d。分次皮下注射。外科手术不推荐作为假性肠梗阻的治疗方案。

對于有小肠累及的硬皮病患者均需要进行营养状态的评估，根据检查结果进行营养补充和支持治疗，必要时需进行胃肠外营养支持。

5 结肠和直肠肛门

5.1 临床表现

硬皮病中大约有20%～50%的患者有结肠的受累，主要表现为便秘或者腹泻。早期因为结肠受累表现为蠕动减慢而导致便秘；当合并有小肠累及时，在多种因素下，如SIBO、淋巴引流障碍和慢性肠道缺血等，会出现腹泻、甚至大便失禁，严重影响患者的生活质量[50]。另外，严重者可有结肠憩室和巨结肠出现。结肠憩室易伴发感染和出血。直肠肛门大约有50%～70%的患者受累，超过20%的患者会发展为大便失禁。大便失禁主要是肛门括约肌的萎缩和变薄造成的[51]。使用直肠超声可以发现硬皮病患者肛管中段的内外括约肌明显变薄，扩张，患者往往表现位慢性腹泻、大便失禁和直肠脱垂[52]。

5.2 评估方法

肠镜可以用来发现结肠憩室、直肠脱垂。影像学检查可以发现结肠憩室和巨结肠。核素检查可以应用于结肠动力的检测。

5.3 治疗、

5.3.1 便秘的治疗

主要是对症支持治疗，多摄入水分，防止大便干结；多进食水果，高纤维食物，促进肠道蠕动。但是对于有SIBO的硬皮病患者，高纤维饮食无法耐受，可以选用高渗性的泻药如番泻叶、比沙可啶、聚乙二醇等来帮助大便嵌顿。传统的乳果糖可以加重腹胀的症状。另外，可以联合使用大便软化剂来帮助排便。

5.3.2 腹泻的治疗

腹泻由多种原因引起，合并SIBO的，需进行抗生素治疗。在使用止泻药的时候要警惕诱发假性肠梗阻。如果有脂肪泻，可加用胆汁酸螯合剂。对于大便失禁患者，可以加强康复锻炼治疗，比如肛直肠的生物反馈训练、盆底肌肉训练、骶神经刺激[53]。局麻下脉冲刺激泵的植入在短期和长期的观察中都取得了满意的效果，将会成为有前途的治疗方法。

6 肝脏和胰腺

6.1 肝脏

在硬皮病患者中肝脏最常见的疾病就是合并原发性胆汁性肝硬化（PBC）。在这些病人中，80%～96. 5%的患者有着丝点蛋白B抗体的阳性。PBC在硬皮病中的发生率大约为2%～18%。抗线粒体抗体、抗sp100抗体有助于诊断，确诊需要进行肝脏的穿刺活检。治疗可以使用熊去氧胆酸，晚期肝硬化需进行肝脏移植。

6.2 胰腺

胰腺累及较少见，但是如果经抗生素治疗无法缓解的脂肪泻，就需要考虑是否存在胰腺的累及。大便脂肪定量检测进行初筛，72 h大便脂肪检测可用于确诊。治疗上可采用胰酶替代疗法。

7 结语

消化系统累及在硬皮病患者中非常常见，往往是造成患者生活和生存质量下降的主要原因，因此早期识别、诊断和治疗十分重要。治疗的主要目标在于缓解症状并且防止并发症的产生，提高患者生活和生存质量。

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