高容量血滤对脓毒症并急性呼吸窘迫综合征的疗效分析

2017-04-06陆金湖

中国现代药物应用 2017年5期

陆金湖

陆金湖

目的探讨高容量血滤(HVHF)对脓毒症并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效。方法 30例脓毒症合并ARDS患者, 均采用HVHF治疗。比较治疗前后相关指标水平变化情况。结果治疗后, 患者的心率(HR)、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ)及多器官功能障碍综合征评分(MODS)较治疗前降低, 平均动脉压(MAP)较治疗前升高, 差异均具有统计学意义(t=7.7317、10.9947、9.0377、2.8769, P<0.05)。平均肺动脉压(MPAP)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)以及胸腔液体容积(TFC)：治疗后48 h与72 h水平显著低于治疗前(P<0.05)；肺动脉楔压(PAWP)：患者治疗过程中该指标水平变化不大, 比较平稳；心排血量(CO)：治疗后72 h水平显著低于治疗前(P<0.05)。治疗后72 h的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6以及IL-8水平低于治疗前, 差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 HVHF治疗脓毒症合并ARDS的疗效显著, 可有效改善患者血液流变学以及氧代谢反应, 应在临床中进行推广。

高容量血滤；脓毒症；急性呼吸窘迫综合征；疗效

脓毒症并MODS已经成为临床重症加强护理病房(IUC)普遍关注的一个问题, 应该采取强有效措施对患者进行救治,以降低临床死亡率, 提高治疗疗效［1-3］。本研究选择脓毒症合并ARDS患者作为研究对象, 采用持续HVHF对患者进行治疗, 着重探讨了该方法下患者治疗前后血流动力学以及氧代谢水平的变化情况, 现作报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月～2016年5月本院由于各方面因素的影响而引起的30例脓毒症合并ARDS患者的临床资料进行回顾性分析, 其中男19例, 女11例；年龄16～75岁, 平均年龄(53.39±12.10)岁；APACHE-Ⅱ评分为(23.39±4.34)分；给予床边HVHF治疗时间为12～18 h/d, 平均治疗时间(15.59±3.22)h。

1.2 方法

1.2.1 机械通气 30例脓毒症合并ARDS患者均首先给予呼吸机支持治疗, 采用压力控制通气联合呼气末正压的模式,对压力水平加以调节, 使得患者潮气量保持在6～8 ml/kg, 呼吸频率控制在15～18次/min, 氧气吸入浓度水平为0.40～0.60, PEEP维持在0.98 kPa水平。注意在实际治疗之中, 应给予2 mg/h的咪唑安定进行维持。

1.2.2 HVHF实施方案采用德国产的百特Aquarius CRRT机进行治疗, 采用本院自行研制的置换液, 流量控制在80 ml/(kg·h), 血流量水平控制在200～250 ml/min, 选择高通透性聚砜膜滤器, 每天在床边持续治疗时间为12～18 h, 根据24 h的治疗量以及生理需求对参数进行设定, 肺部动脉血氧分压(PaO2)与吸入氧浓度(FiO2)之间的比值在300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 且肾功能恢复至正常水平则立即停止治疗。

1.2.3 抗凝剂的应用选择低分子肝素钙针4100 U抗凝,实际治疗过程中, 如果出现血滤器超滤功能水平下降或者大面积凝血的情况, 则应该注意立即将滤器进行更换。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生命体征相关指标水平比较经HVHF治疗后各项生命体征相关指标(HR、APACHE-Ⅱ评分以及MODS评分)较治疗前均显著降低(P＜0.05), 治疗后MAP水平显著高于治疗前(P＜0.05)。见表1。

表1 30例患者治疗前后生命体征相关指标水平比较(±s)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

时间HR(次/min)MAP(mm Hg)APACHE-Ⅱ(分)MODS(分)治疗前122.20±12.2975.50±8.1816.56±3.348.22±1.28治疗后 95.81±11.09a 82.29±10.01a 9.38±1.28a5.56±0.98at 7.73172.876910.99479.0377 P <0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 治疗前后血流动力学及TFC水平比较 MPAP、SVR、PVR以及TFC：治疗后48 h与72 h水平显著低于治疗前(P＜0.05)；PAWP：患者治疗过程中该指标水平变化不大, 比较平稳；CO：治疗后72 h水平显著低于治疗前(P＜0.05)。见表2。

2.3 治疗前后炎性细胞因子水平变化比较与治疗前相比, 治疗后72 h的TNF-α、IL-6以及IL-8水平均显著降低(P＜0.05), 且随着时间的推移, 上述三项炎性细胞因子水平逐渐下降。见表3。

表2 30例患者治疗前后血流动力学及TFC水平比较(±s)

注：与治疗前比较, aP<0.05

时间MPAP(mm Hg)PAWP(mm Hg)CO(L/min)SVR(kPa·s/L)PVR(kPa·s/L)TFC(1/kΩ)治疗前45.40±3.8916.98±2.548.49±2.01 82.02±10.0126.20±5.5646.99±6.56治疗后24 h40.99±3.7615.89±2.297.49±1.28 86.67±11.2926.71±6.0239.98±3.88治疗后48 h 35.59±3.20a17.02±2.227.09±1.11 94.00±13.38a21.09±2.28a35.89±4.44a治疗后72 h 30.98±2.76a15.34±1.78 6.22±1.08a122.38±16.65a20.38±2.20a32.79±3.33a

表3 30例患者治疗前后炎性细胞因子水平变化情况比较(±s, ng/L)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

3 讨论

HVHF近几年才出现在临床上, 已显示出在治疗败血症、多脏器功能衰竭等方面的特殊优点［4-6］。实践表明医院使用简易装置作HVHF治疗也是可行的。因此, HVHF在ICU被广泛应用。应用HVHF治疗ARDS比连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)能有效提高血氧饱和度及改善一系列症状, 提高疗效［7-9］。

HVHF清除血管外肺水的机制为：血液流经血液滤器时, 其中的水分按照预设的滤出速度被排出, 回到体内的血浆蛋白和渗透压明显增高, 流经肺部时, 其间质和肺泡的水分由于静水压的关系进入肺泡毛细血管内, 流经血液滤器时再被排出, 循环往复, 处于一个动态平衡之中, 排除大量的血管外肺水, 纠正肺间质和肺泡水肿, 降低气道压, 从而改善气体交换和组织供氧［10-12］。HVHF时的低温可能有利于减少通气量, 从而减少机械通气诱发的肺损伤［8］。脓毒症的ARDS以肺泡毛细血管膜损伤、肺顺应性降低、广泛性肺泡萎缩和透明膜形成, 临床上进行性呼吸困难、顽固性低氧血症为特点, 可以说ARDS是脓毒症和MODS在器官水平的表现, 是ICU的常见重症［13-15］。

综上所述, HVHF治疗脓毒症合并ARDS的疗效显著,可有效改善患者血液流变学以及氧代谢反应, 应在临床中进行推广。

［1］邢柏, 曾琦, 谭世峰, 等.呼吸指数对严重脓毒症患者预后的评估价值.中国全科医学, 2013, 16(20):2398-2400.

［2］方步武, 邱奇, 吴咸中, 等.急腹症并发多器官功能障碍综合征细胞因子及炎症介质与肽类激素的变化.中华危重病急救医学, 2003, 15(1):19-22.

［3］刘长文, 徐淑秀.危重症脏器支持与护理.北京:人民卫生出版社, 2001:28-32.

［4］刘长文, 郑永科, 陆骏, 等.高容量血液滤过对脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧代谢的影响.中华危重病急救医学, 2006, 18(11):657-660.

［5］李春盛, 何新华, 桂培春.大黄对急性肺损伤大鼠血浆和支气管肺泡灌洗液中炎症细胞因子表达的影响.中国中西医结合急救杂志, 2005(12):306-308.

［6］吴燕燕, 赵金川, 鲁力.连续性高容量血液滤过对脓毒症合并重度急性呼吸窘迫综合征的疗效分析.第三军医大学学报, 2015, 37(17):1782-1786.

［7］伦艳荣.持续高容量血液滤过在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征中的应用.山西医药杂志, 2014(24):2892-2894.

［8］孙涛, 郭安, 付会文, 等.高容量血液滤过治疗脓毒症引发的重度ARDS的疗效探讨.临床肺科杂志, 2016, 21(5):846-849.

［9］刘维高.持续高容量血滤治疗对脓毒血症并发ARDS患者血清TNF-α和白介素水平的影响.西藏医药, 2016(4):4-6.

［10］ Kafil Uddin Abbas.脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征患者临床特征与预后.山东大学, 2014.

［11］ Kafil Uddin Abbas, Kamal Aktar, 李文元, 等.脓毒症相关急性呼吸窘迫综合征患者患者临床特征与预后.医学信息, 2014(13): 67-69.