新型“L”型解剖锁定钢板治疗胫骨平台骨折的疗效

徐学方，吴冰，单方军，吴天泉

（绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030）

新型“L”型解剖锁定钢板治疗胫骨平台骨折的疗效

徐学方，吴冰*，单方军，吴天泉

（绍兴市柯桥区中医医院，浙江 绍兴 312030）

目的探讨新型“L”型解剖锁定钢板治疗胫骨平台骨折的疗效。方法132例胫骨平台骨折均采用切开复位新型“L”型解剖锁定钢板内固定治疗。比较治疗前后胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台内侧后倾角（PA）恢复情况，并根据美国特种外科医院（HSS）评分标准进行疗效评分。结果132例均顺利完成切开复位内固定手术，切口一期甲级愈合126例，占95.45%；术后1周、1个月、半年及术后1年末次随访与术前比较，TPA与PA均获得恢复（均P＜0.01）；术后1年末次随访疗效评分，优81例（61.36%），良37例（28.03%），中12例（9.09%），差2例（1.52%），优良率89.39%。132例术后均未发生并发症。结论新型“L”型解剖锁定钢板治疗胫骨平台骨折固定效果确切、持久，手术疗效良好；骨折愈合率高，并发症发生率低。

胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定；疗效

胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折，是由强大外翻应力合并轴向载荷的结果，以外侧平台骨折最为多见[1]，占55%~70%，而累及双髁的复杂性骨折占10%~30%；好发于青壮年[2]，以男性居多。传统的保守治疗易导致膝关节僵直、创伤性关节炎等并发症[3]。手术内固定能在直视下恢复关节面的平整，是治疗胫骨平台骨折的有效方法[4]。本院2010年5月~2015年10月对132例胫骨平台骨折的患者采用切开复位新型“L”型解剖锁定钢板内固定治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132例胫骨平台骨折患者中，男83例，女49例，年龄20~65岁，平均（35.7±3.85）岁。受伤原因：车祸伤61例，高处坠落伤19例，重物压伤37例，其他原因15例。左侧54例，右侧78例。纳入标准：均有外伤史，受伤时间在2周内，年龄20~65岁。排除标准：（1）重要脏器有严重基础疾病者；（2）有血管、神经损伤者；（3）严重皮肤软组织损伤者；（4）磁共振证实有严重膝部韧带损伤者；（5）病理性骨折者。骨折按Schatzker分型[5]：Ⅱ型38例，Ⅲ型68例，Ⅴ型15例，Ⅵ型11例。受伤至就诊时间1小时~7天，平均（2.78±1.52）天；受伤至手术时间5~14天，平均（7.31±1.63）天。

1.2 手术方法

1.2.1 切口选择 手术需待肢体肿胀消退、局部皮肤出现褶折后进行。所有患者均采用切开复位、内固定手术。手术切口根据术前Schatzker分型决定。Ⅱ型、Ⅲ型，均单独采用膝前外侧切口。Ⅴ型、Ⅵ型先采用膝前外侧切口，若胫骨内侧平台骨折端能闭合复位达解剖复位者，不再增加膝内侧切口；不能闭合复位达解剖复位者，采用膝内外侧联合切口。

1.2.2 手术操作和复位固定 椎管内麻醉，仰卧位，上气囊止血带。根据Schatzker分型取膝关节前外侧、内侧或内外侧联合入路切口。内外联合切口，两切口间皮瓣宽度≥7cm[6]。全层切开皮肤、深筋膜、关节囊，横行切开半月板下方的筋膜组织，牵拉半月板并内翻膝关节，即可显露整个外侧胫骨平台全貌。暴露骨折处，确定骨折块移位方向、关节面塌陷程度；探查有无交叉韧带、副韧带、半月板损伤等。对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折，直视下推顶复位骨折端或于骨折下方2cm处的前外侧开窗，面积约0.5cm×0.5cm，用顶棒通过骨窗向上顶起关节面骨折块，恢复关节面平整，复位钳钳夹、克氏针临时固定骨折块。C臂透视确定关节面复位满意，测量胫骨平台内翻角（TPA）、胫骨平台内侧后倾角（PA）达正常范围后，取自体髂骨植骨或使用同种异体骨植骨。于胫骨外侧平台软骨面下3~5mm处放置新型 “L”型解剖锁定钢板，拧入螺钉固定。对于Ⅴ型、Ⅵ型骨折，胫骨平台内侧骨折简单、移位小者，先尝试闭合复位胫骨平台内侧骨折块。若能达解剖复位者，先予以经皮克氏针临时固定，再取膝前外侧切口，按Ⅱ型、Ⅲ型骨折处理、固定，但锁定螺钉必须穿透内侧骨皮质。对于胫骨平台内侧骨折复杂、移位较大，难以闭合复位达解剖复位者，需增加膝内侧切口。全层切开，纵行劈开“鹅足”并牵开，显露胫骨平台内侧骨折块，直视下复位后克氏针临时固定，C臂透视见内侧骨折端复位满意后小“T”锁定钢板、短螺钉作内侧平台的支撑固定。然后取膝前外侧入路，按Ⅱ型、Ⅲ型骨折处理，新型“L”型解剖锁定钢板复位固定外侧平台骨折端。放置负压引流管后逐层缝合切口。术中探查发现有韧带、半月板边缘损伤者，尽量予以修复；修复困难者，二期行关节镜手术治疗。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，适当加压包扎，指导患者行股四头肌等长收缩功能训练。术后予以头孢呋辛针1.5g，静脉滴注，2次/d，共3天，预防感染；20%甘露醇针250mL，静脉滴注，2次/d，共3天，脱水退肿治疗；低分子量肝素钙针4000IU，腹壁皮下注射，1次/d，7~10天，预防下肢深静脉栓塞的发生。术后24~48小时拔除引流管。术后3~7天开始持续被动活动机（CPM）功能练习。对伴有半月板撕裂并被修复者，予以下肢石膏托外固定3周。3周后开始行CPM功能练习。术后2周左右切口拆线。术后8~12周开始扶拐患侧下肢部分负重行走，之后每月复查DR片，直至显示骨折愈合，弃拐后下肢完全负重行走，逐渐恢复正常生活和工作。所有患者随访12~24个月。

1.3 观察指标 （1）一般情况。观察手术时间、出血量、切口感染情况、关节恢复情况。（2）疗效评价。测量不同时间点TPA、PA。参照美国特种外科医院（HSS）评分标准[7]评定疗效，涉及疼痛、功能、关节活动度和稳定性、肌力、屈曲畸形和内外翻畸形及是否需要支具等方面。优：＞85分，良：70~84分，中：60~69分，差：＜59分。（3）并发症。包括筋膜间隙综合征、切口感染、切口愈合延期、骨折愈合延期、骨折不愈合、内固定松动、断裂等。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件包进行统计学分析。数据以（s）表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 一般情况 132例均顺利完成切开复位内固定手术。手术时间60~150分钟，平均（92.80±5.63）分钟。术中出血量50~150mL，平均（82.67±11.38）mL。所有患者未发生腓总神经损伤。切口一期甲级愈合126例（95.45%），二期愈合6例，无切口感染发生。所有患者胫骨平台塌陷获得恢复，关节面恢复平整，膝关节力线恢复，骨折均获得骨性愈合。所有患者未发生内固定松动、折断等现象。

2.2 疗效评价 术后1周、1个月、半年及术后1年末次随访与术前比较，TPA与PA均获得恢复（均P＜0.01），详见表1。术后1年末次随访疗效评分，优81例（61.36%），良37例（28.03%），中12例（9.09%），差2例（1.52%），优良率89.39%。

2.3 并发症 132例术后均未发生筋膜间隙综合征、血管神经损伤、切口感染、骨折愈合延期、骨折不愈合、内固定松动和断裂等并发症。6例出现切口愈合延期，分泌物细菌培养未见细菌生长，考虑为脂肪液化，给予定期更换敷料，3周左右手术切口均愈合。

表1 不同时间点TPA和PA变化（s，°）

表1 不同时间点TPA和PA变化（s，°）

与术前比较**P＜0.01

指标 术前 术后1周 术后1个月 术后半年 术后1年末次随访TPA 101.32±2.12 85.67±2.48**85.72±2.33**85.77±2.16**85.93±2.51**PA 15.78±1.38 10.42±1.18**10.45±1.19**10.49±1.27**10.72±1.84**

3 讨论

手术是胫骨平台骨折的主要治疗方法，其目的是获得一个稳定的、对线和运动良好，以及无痛的膝关节，并且最大限度地减少创伤性关节炎的发生[8]。

胫骨平台骨折以外侧平台骨折最为多见（SchatzkerⅠ~Ⅲ型），一般采用膝关节前外侧切口入路就能良好显露骨折端。单一切口加上术中少剥离，较少发生切口并发症。但复杂性胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ型、Ⅵ型），内侧平台骨折端在不能闭合复位的情况下，往往需增加一个内侧切口，内外侧切口之间皮桥宽度≥7cm[5]，避开胫前缺血区，以避免切口之间皮瓣缺血坏死。内外侧联合切口手术创伤大，术中需遵循微创复位原则，避免大范围的剥离，采用MIPPO技术钢板在骨膜外建立通道，远端螺钉经皮打入，从而降低了皮瓣坏死、切口感染的发生率。本组未发生皮瓣坏死、切口感染，仅6例发生切口愈合延期，证实该术式安全可靠。

胫骨平台骨折类型复杂多样，常常伴有骨质塌陷、缺损。除需骨折端精确复位和植骨以外，内固定的坚强支撑也非常重要。以往应用的普通接骨钢板，如“T”型、“L”型、高尔夫钢板，关节面下方仅有2~3枚螺钉，且螺钉直径大，对缺损区植骨块有较大破坏，不能良好地支撑关节面，后期有较高的内固定松动、关节面再塌陷，目前已较少应用[9]。本组采用新型“L”型解剖锁定钢板，与外侧胫骨平台匹配度良好，且钢板头端窄而薄，切迹低，能最大限度地降低术后局部软组织张力。本组所有患者术后切口愈合良好，未发现钢板对皮肤的激惹不适表现。新型“L”型解剖锁定钢板头端横行部分有4个锁定螺钉孔，多个螺钉成排被水平放到关节面下方，如同“筏钉”。 这些“筏钉”把住内侧完整的皮质，支撑着由内外侧皮质构建的完整两面，能形成栅排效应，可有效固定胫骨平台内外侧骨折块，支撑抬高的关节面，最大程度地提供关节面的稳定性，防止骨折块再塌陷[10]。因此，新型“L”型解剖锁定钢板能有效应用于SchatzkerⅡ型、Ⅲ型胫骨平台；并且对于SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台，假如内侧髁骨折不是粉碎性，且能达解剖复位，内侧髁可被新型“L”型外侧锁定钢板固定，不需要增加内侧钢板固定。如胫骨内侧髁顶点是粉碎性骨折或骨折位于后侧，单纯应用外侧新型“L”型解剖锁定钢板不能起到良好固定，需在内侧放置一枚抗滑支撑板或小的锁定钢板，防止内侧髁骨块内翻畸形。由表1可见，术后1周、1个月、半年、1年末次随访的TPA、PA较术前均有明显好转（P＜0.01），表明新型“L”型锁定钢板治疗胫骨平台骨折手术固定效果确切；而术后1个月、半年、术后1年后末次随访的TPA、PA与术后1周比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明新型“L”型锁定钢板治疗胫骨平台骨折手术固定效果持久、稳定。

综上所述，术后伤口一期愈合率高达95.45%，且无切口感染、皮肤坏死等并发症，故新型“L”型解剖锁定钢板治疗胫骨平台骨折固定效果确切、持久，手术疗效良好，值得在临床推广应用。

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[2] 张先龙，戴魁戎，汤亭亭.应力松弛接骨板对骨折愈合胺原基因表达及细胞超微结构的影响.中华骨科杂志，2000，20（6）:362

[3] 肖俊枫，王亚海，董文铭.普通解剖钢板与锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折的疗效分析.当代医学，2014，20（5）：90

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[10]陈立军.联合切口治疗胫骨平台后外髁骨折13例.中医正骨，2009，21（11）：41

*为通讯作者，E-mail：499361478@qq.com