视觉诱发电位对外伤性视神经病变患者联合治疗效果的评价作用

张宏彬，杨俭伟，白萍

(河北省眼科医院，河北邢台054000)

视觉诱发电位对外伤性视神经病变患者联合治疗效果的评价作用

张宏彬，杨俭伟，白萍

(河北省眼科医院，河北邢台054000)

目的探讨视觉诱发电位(VEP)对外伤性视神经病变(TON)患者视神经管减压术+甲基强的松龙疗效的评估价值。方法对120例TON患者进行鼻内镜视神经减压术+甲基强的松龙治疗。有光感患者30例，无光感患者90例。于治疗前，治疗后2、6、12周分别行VEP及视力检查，VEP结果均与自身健眼对比，评估治疗效果，分析治疗前后VEP与疗效的关系。结果经鼻内镜视神经减压术治疗TON患者后2、6、12周，治疗有效率分别为58.33%、62.65%、66.67%。其中术后12周有光感患者疗效高于无光感患者，无光感但VEP有波形患者(70例)视力高于无光感VEP无波形患者(20例)(P均<0.05)。治疗前VEP有波形患者100例中视力都有不同程度恢复，而无波形患者20例中仅5例恢复光感。与有光感患者比较，各时间点无光感患者均表现为P2波潜伏期延长值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。与有效患者比较，各时间点无效患者表现为P2波潜伏期延长值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。不同时间视力与P2波潜伏期延长值均呈正相关(r值分别为0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),与VEP中P2峰值正相关(r值分别为0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。结论VEP检查可评价TON患者视神经管减压术+甲基强的松龙治疗效果。

外伤性视神经病变；视觉诱发电位;视神经管减压术;鼻内镜手术

外伤性视神经病变(TON)是由于钝性或穿透性头部创伤导致的视力下降或丧失[1]，大多为视神经间接损伤，占头部闭合性损伤的0.5%～5%[2]。在最初的创伤后，肿胀的视神经管或视神经内的骨头碎片可以压迫视神经，从而导致继发性视网膜神经节细胞损失[3]。随着鼻内镜手术的进展，TON的治疗更倾向于使用微创的手术方式，即鼻内镜视神经管减压术。视觉诱发电位(VEP)是临床上早期诊断TON的必要指标，并且有助于病情诊断评估与治疗效果及预后评价。2012年6月～2016年6月，本文对VEP在TON患者病情评估及经鼻内镜视神经减压术+甲基强的松龙治疗后的疗效评价中的应用价值进行了探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取TON患者120例(120眼)，年龄18～55(34.2±18.2)岁，均为男性单眼患者，经瞳孔、裂隙灯、眼底、VEP、视神经管CT等检查明确诊断。其中有光感30例，无光感90例。致伤原因均为车祸，其中骑电动车摔伤60例(60眼)，骑摩托车摔伤50例(50眼)，汽车撞击伤10例(10眼)，就诊时间为伤后1～3 d；受伤前视力均在正常范围内。其中受伤当时昏迷患者65例，颅底骨折35例，眶尖综合征5例，视神经管骨折100例。健眼未见明显异常。无光感但VEP有波形患者(70例)、无光感VEP无波形患者(20例)视力分别为0.02±0.002、0.01±0.004，两者比较,P<0.05。

1.2 治疗方法 手术方法：手术中使用STORZ鼻内窥镜系统，在鼻窦内窥镜引导下打开蝶窦内侧壁，寻找视神经管隆突，全程打开视神经管内侧壁及总腱环，局部敷明胶海绵[4]，用地塞米松1 mL注射液溶鼠神经生长因子30 μg浸湿。药物治疗：①大剂量皮质激素冲击疗法[5]：就诊时间在伤后3 d以内的给予甲基强的松龙2 g维持静滴24 h，后改为0.5 g，2次/d静滴，每3天减半量分别为0.5 g、0.25 g，1次/d静滴，然后停药；受伤3 d以后就诊的直接给予甲基强的松龙0.5 g,2次/d静滴，依上法减量；②鼠神经生长因子、神经营养药物和扩血管药物等支持治疗。术后主要观察术腔恢复情况及根据视力恢复情况指导用药。疗效判定标准：从无光感到有光感，或较残余视力提高，或视野有改善，被判定为视力改善，治疗有效。否则，则判定为视力并无改善，治疗无效。

1.3 VEP的检测 采用德国Rola的ETISCAN(version3.15)视觉电生理检测仪进行检测。在患者就诊时，治疗2、6、12周分别行VEP检查。P2波峰值为受伤眼峰值与健眼峰值相比的百分数，潜伏期延长值为受伤眼与健眼P2波潜伏期的差值。

1.4 视力的检测 在患者就诊时，治疗2、6、12周分别行视力检测。采用国际标准“E”字形的视力表，将视力表架放置于不会受到阳光干扰的检查室内，要求距离为5 m。

2 结果

2.1 临床疗效 术后2周，治疗有效患者70例、无效50例，治疗有效率为58.33%；术后6周治疗有效75例、无效45例，治疗有效率为62.50%；术后12周治疗有效80例、无效40例，治疗有效率为66.67%。其中术后12周有光感患者有效、无效分别为5、25例，无光感患者分别为75、15例，两者比较,P均<0.05。VEP有波形为100例，无波形为20例，其中VEP有波形患者视力都有不同程度恢复，这些患者在术前视力为0.04±0.007，术后12周视力为0.25±0.003。而无波形患者20例仅5例恢复光感。

2.2 有无光感患者不同时间P2波潜伏期延长值、P2波峰值比较 有光感患者就诊时、术后2周、术后6周、术后12周时P2波潜伏期延长值分别为(25.75±0.006)、(15.74±0.008)、(15.32±0.004)、(15.16±0.003)ms，P2波峰值分别为(45.24±0.007)、(60.77±0.006)、(60.19±0.007)、(60.63±0.005)mV；无光感患者就诊时、术后2周、术后6周、术后12周时P2波潜伏期延长值分别为(32.75±0.007)、(28.54±.0.006)、(28.32±0.005)、(28.16±0.003)ms，P2波峰值分别为(15.24±0.004)、(20.77±0.007)、(20.19±0.008)、(20.63±0.005)mV。与有光感患者比较，各时间点无光感患者均表现为P2波潜伏期延长值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.3 有效与无效患者不同时间P2波潜伏期延长值、P2波峰值比较 有效患者就诊时、术后2周、术后6周、术后12周时P2波潜伏期延长值分别为(23.35±0.005)、(16.45±0.008)、(16.31±0.002)、(16.16±0.003)ms，P2波峰值分别为(65.24±0.004)、(75.32±0.005)、(75.19±0.006)、(75.63±0.008)mV；无光感患者就诊时、术后2周、术后6周、术后12周时P2波潜伏期延长值分别为(40.45±0.004)、(35.67±0.001)、(35.32±0.005)、(35.56±0.008)ms，P2波峰值分别为(22.24±0.006)、(25.31±0.002)、(25.19±0.009)、(25.56±0.007)mV。与有效患者比较，各时间点无效患者表现为P2波潜伏期延长值增大，P2波峰值降低(P均<0.05)。

2.4 VEP中P2波潜伏期延长值、P2波峰值与视力的关系 单眼TON患者与自身健眼作对照，在就诊时、术后2周、术后6周、术后12周时的视力分别为0.05±0.002、0.24±0.004、0.25±0.007、0.26±0.003，VEP中P2波潜伏期延长值分别为(25.75±0.006)、(15.74±0.001)、(15.32±0.001)、(15.16±0.004)ms，VEP中P2波峰值分别为(45.24±0.003)、(60.77±0.006)、(60.19±0.004)、(60.63±0.005)mV。不同时间视力与P2波潜伏期延长值均呈正相关(r值分别为0.799、0.835、0.830、0.847，P<0.05),与VEP中P2波峰值正相关(r值分别为0.563、0.635、0.646、0.635，P均<0.05)。

3 讨论

VEP是视网膜受闪光或图形刺激后，经过视路传递，在枕叶视皮层诱发出的电活动。它能对视神经各区神经元的轴索和髓鞘的完整性和功能状态做出敏感反映。视觉电生理对视神经病变的诊断敏感性较高，它能用客观无损的方法测量人类视觉功能。其中F-VEP中的P2波较为稳定，是临床诊断中重点观察分析的指标。本研究中对120例120只眼TON患者进行了VEP检测，因测量的时间、患者自身条件的不同，P2波潜伏期及波幅变化范围较大，所以我们对单眼TON患者均与自身健眼作对照。叶秀群等[6]观察视神经受伤后VEP变化，发现轻度受伤眼波幅下降、潜伏期延长程度较重度眼轻，与伤后检查时间无相关。马志中等[7]认为，早期VEP检查结果与最终视力有相关性。本研究结果表明，视力与P2波峰值及潜伏期延长值具有相关性。随着视力逐渐降低，P波潜伏期时间越来越长，波幅越来越低，视力恢复的可能性越小，恢复的程度越差。无光感患者表现为潜伏期明显延迟，波幅降低，预后较差，尤其是VEP无波形患者，视力恢复的可能性极小，与文献报道结果一致。

我们在研究中发现，伤后存留视力的患者均能得到较好视力，无光感但VEP有波形患者大多能恢复光感或以上视力，部分患者即使P波峰值低于健眼75%以上，通过视神经管减压手术，仍有恢复光感或以上视力的可能；但伤后无光感、VEP无波形患者，通过治疗仅有极少数患者恢复光感视力。本研究中20例无光感VEP无波形患者仅5例恢复光感视力，其余15例均未恢复视力。所以我们建议：只要P2波可记录到波形，就应该积极行视神经管减压手术治疗，VEP未引出波形患者如果条件允许，也不应该彻底放弃治疗。

TON分为直接性和间接性，直接性视神经损伤为视神经断裂或挫伤引起；间接性损伤为视神经水肿、循环障碍或局部血肿、骨折碎片压迫引起。我们所讨论的均为间接性损伤所致。Habal指出大剂量皮质类固醇治疗如果在伤后24 h内无效需行手术治疗，并认为视神经管减压手术可以将视力提高机会增加为12%～79%。一般认为，外伤后视力完全丧失的，视神经受损严重甚至断裂，视神经管减压手术多无效；而伤后视力渐进性下降，多为视神经水肿、血肿或骨折片压迫导致视神经局部血液循环障碍等引起，手术效果满意。随着鼻内镜在眼科领域的应用，多数学者认为，原发性和继发性TON患者大部分经鼻内视神经减压术均有恢复部分功能的可能。本研究中120例患者均采用鼻内镜下经鼻入路视神经管减压术联合药物治疗，术后12周有效80例，无效40例。说明VEP可作为术后疗效的一种评估方法。对于术前有残余视力者，VEP改变较轻，手术时机可适当放宽，有学者认为半年后手术仍有恢复视野的可能。

综上所述，VEP对于TON患者病情预测及治疗效果评估均有价值；VEP有波形患者应积极综合治疗，而无波形患者在药物治疗的同时也不应放弃手术，以提高治疗效果，最大程度恢复视力。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.028

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