以通调带脉为主干预代谢综合征腹型肥胖的思路探讨

潘良,梁翠梅,李媛媛,杨媛,沈凌宇,王海英,胡慧



以通调带脉为主干预代谢综合征腹型肥胖的思路探讨

潘良,梁翠梅,李媛媛,杨媛,沈凌宇,王海英,胡慧

(北京中医药大学东方医院,北京 100078)

代谢综合征是以腹型肥胖作为诊断的核心因素以及必要条件,腹部脂肪包含了皮下脂肪与内脏脂肪两部分,二者都与高血压、空腹血糖受损、糖尿病、代谢综合征有着相关性,目前的研究多以内脏脂肪为对象,但皮下脂肪堆积也有着不可分割的关系。腹部脂肪细胞的理化改变导致了腹部脂肪层的增厚以及密度的增加,并在腹部脂肪细胞的理化改变过程中引起脂肪因子分泌的改变,两方面共同作用引起了诸多的代谢问题。三焦功能的异常导致痰热瘀浊聚集于腹部并渗入血脉是引起代谢综合征的基本病机,带脉功能的异常在这个过程中起到了关键作用,以通调带脉为核心,舒畅全身气机,尤其是中焦气机,促使三焦功能恢复正常,有助于代谢综合征的临床治疗。

代谢综合征;肥胖症;腹型肥胖;皮下脂肪;内脏脂肪;三焦;带脉;通调带脉

代谢综合征是指高血压、脂代谢异常、糖代谢异常或胰岛素抵抗、腹型肥胖等多种异常代谢组分存在于同一个体的临床症候群[1]。2005年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)就代谢综合征提出了统一的诊断标准[2],将腹型肥胖作为诊断代谢综合征的核心因素及必要条件。腹部的脂肪分为皮下脂肪和内脏脂肪两类,皮下脂肪和内脏脂肪的堆积,都与高血压、空腹血糖受损、糖尿病、代谢综合征有着相关性[3]。目前的研究多以内脏脂肪为对象,固然内脏脂肪堆积与代谢综合征有着密不可分的联系,但皮下脂肪堆积也有着不可分割的关系。在一项研究[4]中发现,在性别和人种相同时,相对于内脏脂肪,腹围、体重指数和体脂率与皮下脂肪的相关性更大。而且皮下脂肪的蓄积,对心血管疾病的风险起着决定性作用,并增加高血压及心肌缺血性疾病的敏感性[3,5]。

1 有关代谢综合征腹部脂肪组织的国内外研究现状

腹部皮下脂肪与内脏脂肪二者在形态学及功能学上均存在明显差异,脂肪分布受到不同受体的控制,脂肪因子基因的优势表达区域也不尽相同[6]。皮下脂肪存在着更多调节食欲和能量代谢的肽类和活性脂肪因子,而能直接损害胰岛素功能的因素在内脏脂肪中更多的表达[7-9]。内脏脂肪与胰岛素抵抗、炎性反应、血脂异常、心血管危险因素相关;储存脂肪和脂肪因子的分泌是皮下脂肪重要的有益因素,尤其是皮下脂肪分泌的瘦素和脂联素,能够提高脂肪的氧化和代谢、能量的利用,提高胰岛素的敏感性,和抗炎性反应的作用[10]。

1.1 皮下脂肪

腹部脂肪内存在大脂肪细胞和小脂肪细胞,大脂肪细胞能够储存大量脂肪,多分布于皮下脂肪,皮下脂肪能够分泌提高代谢和能量利用的瘦素,血浆中瘦素水平与皮下脂肪面积呈正相关[11];小脂肪细胞多位于内脏脂肪,储存很少的脂肪,小细胞通过炎性介质产生胰岛素抵抗,其数量增多与脂肪生成基因表达和胰岛素抵抗正相关[12-13]。当肥胖合并2型糖尿病时,腹部脂肪中大脂肪细胞比例减少,而小细胞比例增加,而且小脂肪细胞的直径增大[14]。过多的游离脂肪酸优先储存于皮下脂肪细胞,通过细胞体积增大使皮下脂肪拥有可扩展性,细胞增大伴随着细胞间质增多,当细胞增大到一个值以后,产生炎性反应,大细胞通过缺氧、炎性反应、纤维化等一系列过程,分裂为不能储存脂肪的小脂肪细胞,从而使皮下脂肪密度增大,皮下脂肪密度增高是脂代谢紊乱的标志,又与心血管疾病密切相关[15]。

1.2 内脏脂肪

内脏脂肪组织有着独特的生化特征,它所分泌的激素活性成分能够对人体产生正常或病理的改变,较高的脂肪堆积,能够产生内脏型肥胖,进而引起代谢综合征、心血管疾病,甚至能引起前列腺、乳腺、内脏以及结直肠的恶性肿瘤[16],还能增加感染性疾病的发生以及非感染性的并发症,甚至能增加住院患者的死亡率[17]。内脏脂肪多由不能储存脂肪的小细胞构成,而且小细胞具有使脂肪异位的作用,而异位的脂肪对局部和全身性疾病都有影响[18];内脏脂肪较皮下脂肪有更强的分解活动[19],内脏脂肪分解产生的脂肪酸可直接通过门静脉进入外周血液循环而对人体产生不良影响,而且脏器邻近部位的脂肪堆积对于该脏器所产生的不良影响要大于脂肪堆积对全身的影响。在代谢综合征中,相对于皮下脂肪堆积,内脏脂肪堆积更容易引起脂代谢紊乱、脂肪肝、肝功能异常[20]。腹部内脏脂肪的堆积与腹主动脉粥样硬化及腹主动脉狭窄相关[21];内脏脂肪的堆积是导致非酒精性脂肪肝的决定性因素[22]。

1.2.1 肝前脂肪

目前通过超声测量内脏脂肪厚度无论是从腹白线至腹主动脉、至腰椎还是到腰大肌,虽然与CT测量的内脏脂肪存在相关性[23],但都容易受到肠内气体及压力的影响,因此将受气体及压力影响较小的肝前脂肪纳入检测范围,通过超声学与检验学结合比较,我们可以发现,肝前脂肪厚度与血清甘油三酯浓度正相关[24],与肥胖有关人体测量值以及腹腔内脂肪厚度正相关[25],可以作为独立危险因素对冠状动脉性疾病和颈动脉硬化进行预测[25-26]。

1.2.2 肾周脂肪

异位的脂肪对于邻近器官的影响要大于对全身的影响,脏器附近脂肪的堆积,不仅能引起器官的脂肪化,同时通过脂肪自身的分泌作用,对整体产生影响。当肾周脂肪堆积时,其分泌的血管紧张素Ⅱ分泌量相应增大[27],血管紧张素Ⅱ有强力收缩血管的作用,因此肾周脂肪的堆积与血压的升高有着密切的关系[28]。在对非酒精性脂肪肝患者的观察中发现,肾周脂肪的厚度与腰围和肝脂肪的浸润程度呈正比[29],同时也显示了肾周脂肪厚度与内脏脂肪厚度的相关性。

2 以带脉为核心论治代谢综合征腹型肥胖的中医学理论基础

2.1 中医学对腹型肥胖和/或代谢综合征的认识

《灵枢·卫气失常》中介绍了肥胖的三种分型,即肥人、膏人、肉人,其中“膏者,其肉淖,……多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴……”这与现代医学所讲的腹型肥胖的脂肪积聚于腹部,伴皮肤纵缓、质地绵软,甚至腹部下垂等特征相似[30]。

在医籍中有关肥胖最早的病机记载源于《素问·奇病论》,“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”此篇是对于“脾瘅”的论述,概括了过食久食肥甘厚腻,导致脾失健运,聚湿生痰,痰湿阻滞中焦,进而久郁化热,热气上溢,而致口干。结合《素问·通评虚实论》“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,甘肥贵人则膏粱之疾也”的论述,可见脾瘅日久,痰热互结,阻塞脉道,因而致瘀,痰热瘀互结,阻塞脉道,而导致大血管疾病。这个过程的关键因素在于中焦脾胃“枢”的功能受损,导致清阳不升、浊阴不降,清浊不分,就导致了一部分浊阴随血的化生进入血脉,成为“血浊”,另一部分与内热搏结转化为膏,积聚于脏腑。此过程类似于血脂代谢紊乱,出现血脂异常、脂肪肝等疾病[31]。

2.2 以带脉为核心论治代谢综合征腹型肥胖的中医学理论基础

2.2.1 从带脉论治腹型肥胖和/或代谢综合征的理论基础

带脉是人体经脉中唯一的横行经脉,起到约束诸经、协调上下的作用。有学者认为[32]带脉不仅仅是一条线,而是位于整个腹部上至肋下、下至气街的12条横线,这就与腹型肥胖的发生位置高度吻合。

胃主受纳与腐熟,脾主运化及升清,二者在人体水谷代谢中起到关键作用,若胃强,腐熟无权,则人善饥多食,若脾弱,则水湿运化不足,水谷精微输布不利,聚于中焦,化生为痰,痰阻中焦,继而阻滞气机,痰气交阻,继而生瘀热,这就形成了代谢综合征的病机。

脾主升清,胃主降浊,胃经与脾经纵行人体上下,其功能正常,受到带脉约束;唐容川认为带脉“又属脾土”,这也构成了带脉协调上下作用的理论基础。若带脉病,则诸脉失于约束,气机升降失调,脾气不升,胃气不降,水谷精微化生不利,清浊不分,成为膏浊,积于腹部而至肥胖。

2.2.2 探讨带脉与三焦的关联性

带脉通过对纵行经脉,尤其是脾经以及胃经的约束作用,起到协调上下的功能。三焦主通调水道、运行水谷、通行元气,属少阳,少阳位于半表半里之间,是气机内外转输的枢纽;带脉交通上下,三焦沟通表里,共同作用于水谷及气机的正常输布。

带脉围束丹田,丹田是元气所居之地[33],而三焦又为“元气之别使”;三焦属少阳,少阳属肾,而《灵枢·经别》提到“足少阴之正……出属带脉”,可见带脉与三焦,通过肾而相互联系。

2.2.3 三焦与代谢综合征和/或腹型肥胖的关系

2.2.3.1 从三焦功能论述其与代谢综合征的关系

三焦主通调水道,是对肺脾肾三脏涉及水液功能的概括,若三焦水液代谢不利,则水液的疏布失调,水液停滞,聚湿生痰,阻碍气机;若三焦气机不畅易致血瘀、痰阻,继而加重气滞。痰阻、血瘀、气滞互为因果,且可以互相加重,日久均可化热,痰热瘀互结,阻塞脉道而致病;《灵枢·营卫生会》中“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”的论述是对三焦通行水道作用的高度概括,是指中焦腐熟水谷,水谷之精微上输上焦继而输布全身,水谷之浊下传下焦,这也就是脾胃升清降浊的作用,三焦气机不畅,脉络瘀阻,清浊不分,这也就是代谢综合征的基本病机变化。

2.2.3.2 从三焦形态论述其与腹型肥胖的关系

唐容川在《血证论》中称三焦“即人身上下内外之油膜也”,认为三焦是膜。姚荷生等[34]认为“三焦应该是一个有形的脏器,它的实质是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜”。孔光一等[35]提出了“三焦膜系”,认为人体内外上下的膜层均属于三焦膜系。《灵枢·经脉》中论及三焦经“下膈,遍属三焦”,所以三焦经在腹腔内的分布应该是脏器的包膜及周围组织,这包括了网膜、韧带以及系膜,其中以网膜结构中脂肪细胞的含量最多,而以大网膜为最,大网膜脂肪细胞的体积增大、含量增多正是腹型肥胖的构成要素之一。

3 以带脉为核心论治代谢综合征腹型肥胖证治分析

腹型肥胖以脂肪堆积于腹部,也就是带脉区域为特征,从脂肪细胞的生理病理角度来看,是腹部脂肪细胞增大、纤维化、分解,继而脂肪异位的一个过程[16]。《灵枢·营卫生会》中提及“人受气于谷,谷入于胃”,脾气散其精,“以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫”,故卫出上焦是指上焦宣发五谷味于周身[36],在《灵枢·本藏》中认为卫气具有“温分肉,充皮肤,肥腠理”的作用,如果卫气郁滞,则会变生痰瘀浊邪,流滞在分肉、腠理之间,形成肥胖,所以说卫气是流动的膏脂,膏脂是固着的卫气[37]。三焦气机失调,卫气郁滞在分肉腠理间,就造成了脂肪细胞的增大,细胞间质的增多,脂肪密度的增高,细胞增大到一定程度不再增大,转而纤维化,继而分解为储存脂肪较少的小脂肪细胞,小脂肪的异位作用,使得脂肪开始向邻近脏器及全身分布。因此可以说从腹型肥胖到代谢综合征,是三焦气机不畅,卫气郁于腠理分肉之间,郁久则化生痰热湿浊,渗入血脉,是由表入里、由经入腑的过程,其最终也是经腑同病、极而及脏的状态。

代谢综合征与上焦心肺、中焦肝脾以及下焦肾都有密切的联系,带脉位于人体的中部,既有约束纵行经脉,又有调节气机升降的作用。带脉位于人体中部,带脉失常则人体上下交通不利,清阳不升、浊阴不降,堆积于带脉上下。因此腹型肥胖的患者除了腹部脂肪堆积之外,带脉上下的腹部脂肪的特性也是不一样的[38]。

代谢综合征是水谷精微在人体内化生以及输布功能障碍所引起的一系列症候群,治疗也不外乎改善人体津液化生以及输布的不良状态,《素问·奇病论》同时记载了“脾瘅”“治之以兰,除陈气也”的治疗方法,王冰注:“兰草味辛热平,利水道,辟不祥除陈久甘肥不化之气者,以辛能发散故也。”脾瘅之病本身有热,而兰其性也热,所以此处用兰,应该是取其发散作用来促进气机的畅行,这就为脾瘅的治疗提供了一种思路。选取广义之带脉范围[32],以通调带脉法为核心干预代谢综合征腹型肥胖,既能通调带脉,使带脉功能恢复正常,继而恢复对纵行经脉的正常约束作用;又能调理中焦脾胃,而使气机升降的功能恢复正常;还符合局部选穴的要旨,针对性干预腹部的脂肪组织。以通调带脉为主,恢复以带脉为中心的经脉气血畅通,使三焦,尤其是中焦气机升降得以恢复正常,从而促进人体代谢功能的恢复,继而起到干预肥胖的目的。

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Exploration of the Idea of Unblocking and Regulating the Dai Meridian as Main Intervention in Abdominal Obesity Metabolic Syndrome

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Abdominal obesity is a core factor in and necessary condition of diagnosing metabolic syndrome. Abdominal fat contains two parts: subcutaneous fat and visceral fat. Both are related to hypertension, impaired fasting blood glucose, diabetes and metabolic syndrome. Current studies often focus on visceral fat, but subcutaneous fat accumulation also has an inseparable relationship. Physical and chemical changes in abdominal fat cells result in abdominal fat thickening and density increase and cause changes in secretion of adipokines in this process. The common action of the two aspects leads to a number of metabolic problems. The sanjiao dysfunction brings about abdominal accumulation of phlegm, heat and stagnant turbidity and infiltration of them into blood vessels, which are the basic pathogenesis of metabolic syndrome. Abnormal Dai Meridian function plays a key role in this process. Unblocking and regulating the Dai Meridian as a core means, promoting functional activities of qi in the whole body and especially in the middle jiao and restoring the sanjiao function help the clinical treatment of metabolic syndrome.

Metabolic syndrome; Obesity; Abdominal obesity; Subcutaneous fat; Visceral fat; The sanjiao; The Dai Meridian; Unblocking and regulating the Dai Meridian

1005-0957(2017)12-1475-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.12.1475

2017-05-20

北京市中医管理局“首都临床特色应用研究”专项课题(N.Z141107002514079);北京市中医管理局中医药“3＋3”薪火传承工程《杨甲三名家研究室》

潘良(1986—),男,主治医师,硕士,Email:dfzhenjiu@126.com

胡慧(1965—),女,教授,Email:dfzhenjiu@126.com