腔内斑块切除术治疗膝下动脉硬化闭塞性疾病的疗效分析

孙利坤，王兵，安乾，吴斐，丁语，李阳，王广华

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

腔内斑块切除术治疗膝下动脉硬化闭塞性疾病的疗效分析

孙利坤，王兵，安乾，吴斐，丁语，李阳，王广华

(郑州大学第五附属医院，郑州450052)

目的探讨SilverHawk腔内斑块切除术治疗膝下动脉硬化闭塞性疾病的安全性和有效性。方法回顾性分析28例采用SilverHawk斑块切除术治疗膝下动脉硬化闭塞症患者临床资料，通过血管多普勒超声和CT血管成像评价管腔通畅情况，记录患者手术前后踝肱指数(ABI)、并发症发生情况以及靶血管一、二期通畅率。结果28例患者手术均获得成功。全组无围手术期死亡病例，术后所有患者临床症状较术前明显改善，术后第2天ABI 1.09±0.25与术前ABI 0.52±0.17差异有统计学意义(P<0.05)。术后6、12、24个月一期通畅率分别为76.47%、70.59%、64.71%，二期通畅率分别为94.12%、91.18%、82.35%。溃疡愈合率87.5%，其中5例缺血性溃疡患者溃疡逐渐愈合； 2例坏疽患者足趾脱落，创面愈合，1例坏疽患者因感染行膝下截肢，截肢平面较术前下降。结论SilverHawk腔内斑块切除术治疗膝下动脉硬化闭塞性疾病是一种安全有效的方式，近、中期效果满意。

下肢动脉硬化闭塞症；斑块切除术；膝下

膝下动脉硬化闭塞症。病变部位：单支动脉病变18条患肢，其中胫前动脉10条，胫后动脉8条；2支动脉病变9条患肢，分别为胫前动脉+腓动脉病变4条，胫后动脉+腓动脉5条；3支动脉病变7条患肢；病变长度18～105(56±47)mm。按照Fontaine分期标准：Ⅱ期6例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例；间歇性跛行患者13例，静息痛8例，足部溃疡4例，坏疽3例；基础性疾病包括糖尿病24例，高血压20例，冠心病13例，高脂血症15例。术前踝肱指数(ABI)为0.52±0.17。

1.2 治疗方法 28例患者均经股动脉入路，顺行或逆行穿刺后，根据数字剪影血管造影结果明确病变位置，选择合适型号的斑块切除系统。全身肝素化(静脉推注 80～100 IU/kg)，经超滑导丝缓慢导入SilverHawk斑块切除系统，通过膝下动脉病变段后，再退回至病变起始部，由近心端向远心端匀速(1～2 mm/s)向前推进，切割约5 cm后及时清除收集槽内的斑块组织，变换刀头角度重复上述操作，直至造影后残余狭窄≤30%结束操作，SilverHawk斑块切除系统无法通过病变段时，予以球囊预扩张。

治疗结束后再次造影观察管腔是否通畅，有无造影剂外渗、血管痉挛及血流夹层等。穿刺点处理采用局部压迫止血和血管缝合器(perclose proglide，Abbott公司)。术后皮下注射低分子肝素钠针(5000 IU，1 次/12 h)，并口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)；3 d后停用抗凝治疗，继续双联抗血小板治疗；3个月改为单阿司匹林治疗。

1.3 疗效评估 ①手术成功定义为至少开通1条膝下闭塞动脉或术后残余狭窄<30%，且无血流夹层；一期通畅率定义为术后管腔通畅且未出现临床症状，无需二次手术；二期通畅率定义为术后管腔狭窄>50%，且出现临床症状，至少需要1次腔内介入治疗；ABI定义为患肢的胫后动脉或足背动脉收缩压与双上肢较高一侧肱动脉收缩压的比值。②观察术后间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡和坏疽的临床症状改善情况。③血管多普勒超声和CTA评价管腔通畅情况。④术后3、6、12、24个月分别进行随访，记录溃疡的大小和深度变化。⑤并发症包括：穿刺点血肿、血管破裂及夹层、急性血栓形成等。

2 结果

2.1 围手术期情况 28例患者均获得手术成功，2条患肢SilverHawk斑块切除系统无法通过病变段，予以球囊扩张后顺利通过；8条患肢经股动脉穿刺失败，采用彩超定位下逆行穿刺，其中6条患肢经足背动脉，2条经胫后动脉，均顺利通过病变段；术中并发症：动脉夹层2例，分别发生在胫前动脉和胫后动脉，使用球囊长时间压迫，夹层消失；血管破裂1例，使用弹力绷带加压包扎后缓解；急性动脉血栓形成1例，置管溶栓后造影管腔恢复通畅。全组无围手术期死亡病例。术后所有患者临床症状较术前明显改善。术后第2天ABI 1.09±0.25，与术前ABI 0.52±0.17差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后随访情况 患者随访率100%，随访时间8～42(25.8±13.6)月。随访期间1例患者于术后22个月因脑梗死去世，12条患肢出现血管再狭窄，其中6条经球囊扩张后血流通畅，4条行SilverHawk斑块切除术后血流通畅，2条经过良好的功能锻炼，膝下动脉侧枝循环充分建立，未出现临床症状。术后6、12、24个月一期通畅率分别为76.47%(26/34)、70.59%(24/34)、64.71%(22/34)，二期通畅率分别为94.12%(32/34)、91.18%(31/34)、82.35%(28/34)。随访期间复查ABI平均值为1.06±0.21，与术后第2天ABI相比差异无统计学意义(P均>0.05)。对2例动脉夹层和1例血管破裂患者进行造影随访，管腔通畅良好。溃疡愈合率87.5%(7/8)，其中5例缺血性溃疡患者经过规范、合理的切口护理，溃疡逐渐愈合；3例坏疽患者中2例坏疽足趾脱落，创面愈合，1例因感染行膝下截肢，截肢平面均较术前明显下降。

3 讨论

膝下动脉硬化闭塞症好发于老年人、糖尿病及慢性肾病患者，其中糖尿病是加快动脉硬化进程的独立危险因素。随着人民生活水平的提高，糖尿病患者逐年增加，在年龄>18岁人群中，发病率高达9.7%[1]。膝下动脉病变患者主要表现为间歇性跛行、静息痛、足部溃疡或坏疽，未经及时有效治疗可进展为严重下肢缺血(CLI)，最终导致截肢。目前主要的治疗方式有药物保守治疗、动脉旁路移植、腔内介入治疗、自体干细胞移植[2]。近年来，随着腔内介入器材不断改进和临床医师操作水平的提高，以普通球囊血管成形术(POBA)为代表的腔内介入治疗因创伤小、风险低、术后恢复快等特点，成为膝下动脉病变的首选治疗方式，但术后1年通畅率仅为30%[3]，多数需要二次手术干预。

SilverHawk斑块切除系统治疗股腘动脉病变的安全性和有效性已在国内外研究中得到证实[4～7]，但在膝下动脉病变的研究较少。SilverHawk斑块切除系统治疗膝下动脉病变相较于其他腔内介入治疗方式具有以下优势：①具有多种规格和型号(直径1.5～7mm)，可治疗从股总动脉到足背动脉任何长度的病变；②治疗病变的同时并不破坏侧支动脉，保证血液的持续灌注；③1条导管即可治疗多个血管病变，切除斑块或支架内膜增生组织，开通血流，节省治疗费用；④可以开通新的分支血管；⑤切除斑块的同时无任何异物遗留在管腔内，特别是对于跨关节动脉病变，避免支架植入；⑥为后续治疗如普通球囊、药物涂层球囊等保留良好的血管条件。本文28例患者采用SilverHawk斑块切除系统治疗成功率100%，无围手术期死亡病例，患肢ABI术后增大。随访6、12、24个月的一期、二期通畅率与国外研究结果相近[8, 9]，说明SilverHawk斑块切除系统治疗膝下动脉病变有效。Zeller等[8, 10]使用SilverHawk斑块切除系统治疗膝下动脉病变，术后1、2年的一期通畅率分别为67%和60%，二期通畅率分别为91%和80%，进一步证明SilverHawk斑块切除系统在治疗膝下动脉的近、中期效果令人满意。本研究未对斑块切除术与POBA治疗膝下动脉病变进行对照试验，但SilverHawk斑块切除术后12个月的一期通畅率为70.59%，与膝下单纯球囊扩张术后12个月的60%的通畅率[11]相比更具优势。Janas等[4]进行了关于SilverHawk斑块切除系统与POBA治疗膝下动脉的对比研究，术后6、12个月两组的靶血管血运重建率(TLR)无统计学差异，但术后2年SilverHawk组的TLR较对照组明显下降，表明SilverHawk斑块切除系统治疗膝下动脉病变的近、中期效果与POBA相近，但远期效果仍优于POBA。糖尿病患者膝下动脉狭窄或闭塞概率较高，传统观点认为只要膝下动脉的三支血管中的一支通畅即可避免CLI的发生，但糖尿病患者膝下动脉病变广泛、钙化严重且侧支循环差，单独开通膝下动脉一支血管往往不能解决足部溃疡或坏疽[12]。Taylor等[13]将足踝部分为6个angiosome区，分别对应膝下3支动脉血管供血区域，针对不同的缺血部位，选择相对应的动脉优先开通，若无法完成直接供血，可重建邻近angiosome区血管，以达到间接血流供应。本研究糖尿病患者比例为85.71%(24/28)，通过angiosome理论对7例缺血性溃疡和坏疽患者进行分区，均完成直接供血，溃疡愈合率87.5%，与国外研究结果相近[14]，证明SilverHawk斑块切除系统在治疗合并糖尿病的复杂膝下动脉病变中的有效性。

总之，SilverHawk腔内斑块切除术可有效地扩大膝下动脉管腔直径，增加血流供应，缓解间歇性跛行和静息痛症状，促进缺血性溃疡和坏疽的愈合，具有理想的近、中期通畅率。但是，其远期有效性尚需要大样本、具有相似基线水平患者的前瞻性、多中心、随机对照研究来进一步检验。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.017

R543.5

B

1002-266X(2017)33-0051-03

1资料与方法

河南省高等学校重点科研项目(16B320023)。

王兵(E-mail：hnxgwk@126.com)

2017-05-02)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)常累及膝下动脉，由于管腔直径小、病变范围广，再狭窄发生率高，使其成为介入治疗领域的难点。SilverHawk斑块切除系统通过机械切除病变血管内膜增生组织和斑块，无永久性异物植入，为膝下动脉硬化闭塞症的治疗提供了一种新的思路。近年来，SilverHawk斑块切除系统在股腘动脉病变中得到一定的应用，并取得良好的治疗效果，但关于膝下动脉病变的治疗报道较少。本研究采用SilverHawk斑块切除系统治疗膝下动脉硬化闭塞症患者28例，取得满意的疗效。现报告如下。

1.1 临床资料 选取2013年3月～2015年3月本院收治膝下动脉硬化闭塞症患者28例(共34条患肢，其中膝下动脉狭窄性病变26条，闭塞性病变8条)，男18例、女10例，年龄47～82(62.0±10.2)岁，病程3～78(30.6±27.3)月。28例患者术前均行下肢动脉CT血管成像或动脉造影检查证实存在