柴胡加龙骨牡蛎汤临床治验举隅

赵 军

（甘肃省秦安县兴国镇卫生院郑川卫生分院，甘肃 秦安 741600）

柴胡加龙骨牡蛎汤临床治验举隅

赵 军

（甘肃省秦安县兴国镇卫生院郑川卫生分院，甘肃 秦安 741600）

张仲景《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原为太阳病因误治而邪陷，邪气弥漫，虚实夹杂，表里俱病变证治疗所设。其方组成实为小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。诸药寒温并用，安内解外，使表里错杂之邪得以速解。但临床使用本方，并不限于是否有表证，若辨证病属邪在少阳，气机郁滞，上热下寒，虚实并见，以胸胁苦满为主症，烦惊，或谵语，小便不利，一身尽重，不可转侧，心悸等［1］，皆可施用。笔者于原方基础上加减治疗诸多内科杂病效果较好，举例如下。

1 顽固性失眠

县某，男，48岁，于2015年3月诊。失眠10年有余，近1年病情加重。10年前因家中诸事接连不顺，日夜操劳，心情郁闷，逐渐入睡困难。九点后疲乏思睡，但交子时却睡意全消，脑中思绪妄飞，丑时后方能渐渐入眠，每晚仅可睡3～4h，且多梦。两肋胀满，头晕耳鸣，忧愁善惊，急燥易怒，上半身至头部常有热感，汗少。前医曾以郁火治之，服寒凉药后热感虽减，睡眠稍安，但又增尿频腹胀，纳食不馨。查舌尖质红边有齿痕、苔白腻、舌根尤厚，寸关脉弦、尺脉弱。乃少阳太阴合病，肝热脾寒，虚实错杂之证。用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治之。药用柴胡15g，黄芩9g，半夏12g，茯苓15g，桂枝5g，大黄3g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜9g，生石膏30g，苍术18g，大枣6枚。虑及病程已久，病情复杂，先试服3剂。二诊，肋胀满感明显减轻，心情转舒，上半身热感亦减缓，失眠如旧。效不更方，继以上方每日1剂，连服10天。三诊，抑郁、急燥、易怒等基本消失，上半身热感大减，稍有两肋胀满，时有耳鸣，睡眠已增至每晚5～6h，质量亦转佳，但子时仍入睡较慢。查舌红转淡，白腻苔减。上方去生石膏、苍术，加郁金9g，党参9g，赭石18g，继服。后以上方化裁，连续服用20余剂，睡眠已基本恢复正常。嘱平时看淡得失，调摄心情。

按：患者以胸满为主，烦、惊俱备，符合柴胡加龙骨牡蛎汤证。然除柴胡证以外，尚有太阴合病，故生姜改为干姜以温其下，配苍术除湿，加石膏配黄芩以清其上热，不用党参盖因上焦热甚，参之气皆上行，有妨除热，待热大减，仍以党参补中焦之不足。加郁金以疏肝，赭石平肝清火以治耳鸣眩晕。诸药合用，共奏和解少阳、疏利肝胆、清热平肝、镇惊安神之功，故能取效。

2 癫 痫

陈某，男，29岁，2015年7月诊。于8岁时受惊吓，出现短暂失神状态，常突然发作，动作中止，手中物落，叫之不应，持续数秒钟后恢复正常，初时2～3个月发1次，并未引起重视。随年龄增长，症状逐渐加重，且发作频繁，每月1～2次。发作时惊叫，猛然跌倒，四肢抽搐，口吐白沫。至15岁时才去当地市级医院求治，诊为癫痫。后又曾数次赴外省某癫痫病专科医院治疗，发作次数有所减少，症状亦转轻，但停药后又恢复如旧。胸胁胀满，胸中烦热，伴夜卧不安，呓语不停，梦魇纷纭。观其神情呆滞，动作强迫，面色青。小便正常，大便不畅，查舌质红苔黄白相兼，脉象沉弦。此为肝气郁滞，痰火内郁，扰动心神，心肝神魂不得潜敛。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤。药用柴胡12g，黄芩9g，半夏12g，党参10g，生姜9g，龙骨15g，牡蛎15g，生大黄6g，生铁落30g，茯苓15g，桂枝5g，枳实9g，竹茹9g，陈皮9g，大枣6枚。3剂，每日1剂。二诊，大便已通畅，胸胁略感宽松，睡眠较前安稳，呓语梦魇减少，而癫痫发作次数依旧。因病程过久，难以速效，但药已合证，故宜缓图。上方继服15剂。三诊，胸胁满闷感已大减，睡眠踏实，精神明显转佳，服药其间只发作1次。后以上方化裁，续服半年，终至癫痫症状消失，近7个月未发作。

按：癫痫发作，总由少阳气机郁滞，风火涎瘀为因。气血逆乱，上侵元神之府为病机。小柴胡汤开少阳胆枢之结，通畅一身内郁之气，以绝风火痰瘀变生之由。加龙牡、生铁落并非单纯安神定志，重在镇降升腾浮越之气火。况“无痰不成痫”是中医对癫痫的传统认识，故合温胆汤理气化痰以治标。诸药合用，使气机调畅、逆气得降、气血冲和，则癫痫遂止。

3 早泄阳痿

李某，男，45岁，于2016年4月诊。性欲淡漠，阳萎早泄3年余，近1年加重。面目呆滞，不喜言谈，神情自卑，貌呈抑郁状。曾多方求治，总辨为中年肾虚、命门火衰，用补肾壮阳、填精补髓之法无效，且增服药后头晕目眩，心烦失眠。平素心情抑郁，两肋胀满不舒，口苦咽干，烦闷易怒，睡而多梦，惊惕善忘，口干不欲饮，腹胀，腰膝酸困，尿频，夜尿次数尤多。查舌质略红，舌苔白腻，脉弦。证属三焦气滞，寒湿不化，上热下寒，心肾不交。用柴胡加龙骨牡砺汤合肾着汤。药用柴胡12g，黄芩9g，半夏12g，党参9g，干姜6g，龙骨12g，牡蛎12g，生大黄4g，磁石20g，茯苓15g，桂枝加重，肢端瘙痒不堪，抓之皮破渗水方休。此乃正虚表气不固，外受风邪，水湿郁于肌表之证。药用黄芪30g，防己20g，白术、人参、苍耳草、凌霄花各15g，通草、徐长卿、炙甘草各10g，当归、细辛各5g，大枣10个。水煎服，日1剂。服3剂后汗出病缓，疹止痒减。继服6剂5g，大枣6枚。7剂，每日1剂，水煎服。二诊，心胸舒畅，满闷感大减，晨勃连连，因信心不足，近日无性生活。上方继服，10剂。三诊，症状已基本消失，有1次性生活，阴茎已可纳入，但持续时间不长，早泄。上方化裁再服30剂，阳萎早泄消失。嘱放开胸怀，节制欲望。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”论述“失精家”造成的阴阳两虚证［2］，但近代著名中医胡希恕先生谓“少腹弦急，阴头寒”为下有寒，“目眩”为上有热而虚阳上亢。病机为上下不通，心肾不交；上热的成因，亦多为情志不遂而致气机郁结化火［3］，故临床辨证若属上热下寒、阴阳不交造成的多种性功能障碍疾病，柴胡加龙骨、牡蛎汤皆可治之。小柴胡汤畅通气机、疏热解郁，龙骨牡蛎摄纳阳亢、安神固涩，肾着汤温下以化寒湿，故能取效。

4 体 会

柴胡加龙骨牡蛎汤功用为疏肝解郁，顺畅全身气机，清心泻热，降逆安神。方中柴胡、黄芩疏肝泄热，大黄、桂枝、党参、大枣、龙骨、牡蛎寒温并用，补泄组合，散敛共施，相反相成。临床运用要抓住胸满烦惊的主症，患者大多有长期的精神刺激或心理创伤经历，故黄煌教授称其方为精神神经镇静剂。

本方的加减变化，不能违背原方的组方原则，而应在原方结构上的进一步延伸。方中铅丹有毒，笔者一般用生铁落替代，并不影响原方疗效。柴胡为解除胸满的主药，根据少阳气郁的程度，用量一般偏大，15～20g为宜。火热较重加生石膏20～40g，痰热较重可合温胆汤，痰湿重者合二陈汤，下焦寒湿者合肾着汤，不可加用温肾壮阳类药如巴戟、淫羊藿之属，如大便不干或偏稀要减少大黄用量。

［1］ 熊曼琪.伤寒学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：283.

［2］ 张仲景.金匮要略［M］.何任，何若苹整理.北京：人民卫生出版社，2005：22.

［3］ 胡希恕.金匮要略讲座［M］.北京：学苑出版社，2008：102-103.

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1004-2814（2017）06-0732-02

2017-01-18