神经内镜辅助显微镜下单鼻孔经鼻蝶垂体瘤切除术疗效分析

任二朋 任增玺 王万卿 李万军 许梦雅(通讯作者)

1)河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467000 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

神经内镜辅助显微镜下单鼻孔经鼻蝶垂体瘤切除术疗效分析

任二朋1)任增玺1)王万卿1)李万军1)许梦雅2)(通讯作者)

1)河南平顶山市第二人民医院神经外科 平顶山 467000 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

目的 探讨神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤的疗效。方法 回顾性分析将我院2013-01-2016-10收治的鼻蝶入路行垂体瘤切除28例患者，以是否内镜辅助分为治疗组和对照组。单纯显微镜下切除18例为对照组，在内镜辅助下显微手术10例为治疗组，观察2组出现尿崩、电解质紊乱、垂体功能低下和肿瘤残留的发生率。结果 治疗组出现尿崩1例(10%)，电解质紊乱2例(20%)，肿瘤残余1例(10%)，无垂体功能低下和脑脊液漏，均少于对照组(P<0.05)。结论 内镜辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术能够降低患者不良反应和残余，治疗效果确切。

神经内镜辅；经鼻蝶入路；垂体瘤

垂体瘤是神经外科常见肿瘤之一，大部分为良性，部分为侵袭性，随着显微技术的发展，单鼻孔经鼻蝶垂体瘤切除术已广泛被大家应用于垂体的手术治疗，手术效果确切，但在较小的手术视野下，显微镜仍有其视野局限，存在盲区等不足。随着内镜设备和技术的进步，在内镜的辅助下真正实现手术视野无死角。本文结合文献讨论内镜在显微手术中的作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院2013-01-2016-10收治的鼻蝶入路行垂体瘤切除28例患者，均在气管插管全麻显微镜下行单鼻孔鼻蝶入路垂体瘤切除术。将应用内镜辅助手术的10例患者为治疗组，未使用内镜18例患者为对照组。治疗组男4例，女6例，年龄(45.6±7.5)岁；对照组男8例，女10例，年龄(48.7±8.3)岁；2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 临床表现 垂体瘤压迫导致视力下降视野缺损9例 (32%)，内分泌紊乱导致泌乳11例(39%)，肢端肥大表现4例(14%)，颅内高压致头痛病史10例(35.71%)。给予头部MRI影像检查，鞍区占位，均匀强化低信号，鞍隔膨隆，鞍底局部骨质变薄。术前行内分泌检验，12例PRL 水平比正常值高。

1．3 手术方法 术前1 d鼻腔清理修剪鼻毛，鼻腔给予滴入抗生素。手术全身麻醉，经口腔气管插管全麻后，取平卧位，头部抬高，呈略过伸状态，稍左偏10°～15°，鼻腔消毒后，在显微镜下经右侧鼻孔，切开鼻腔黏膜，将鼻中隔推向左侧，剥离鼻腔黏膜，暴露蝶窦开口。置入内镜确定蝶窦开口，取出内镜在显微镜下打开鞍底，鞍底暴露的范围，前后以蝶鞍前壁与下壁转折处为宜，两侧切不可超过颈内动脉隆起内缘，用椎板咬骨钳咬开鞍底约1.5 cm×1.0 cm 大小。暴露硬膜，切开硬膜，应用刮匙刮除肿瘤，留取标本，打开空间后，置入脑室镜，不同角度伸入瘤腔，即可看清肿瘤是否切除完全，调整吸引器及刮匙角度，术中根据需要需多次更换脑室镜及显微镜，切除残余肿瘤。全切肿瘤后，瘤腔给以明胶海绵填塞，对于部分有脑脊液流出患者，取少量肌肉耳脑胶黏附于硬膜上，鼻腔黏膜复位，鼻中隔复位。双鼻腔给于凡士林纱布条对称填塞。术毕。

2 结果

2组预后均良好，围手术期出现尿崩、电解质紊乱、肿瘤残余及垂体功能低下、脑脊液漏等不良反应情况，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不良反应对比 [n(%)]

3 讨论

垂体瘤大多为良性肿瘤，发病率约1/10万，颅内肿瘤仅低于胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%。常见症状多为颅内高压致头痛，肿瘤压迫视神经导致视力及视野该变后被发现，但部分有功能的腺瘤出现指端肥大、异常泌乳或闭经等症状后被发现。经一侧鼻孔鼻蝶入路肿瘤切除目前被广泛采用，通过显微镜进行经蝶入路切除垂体瘤的手术，安全性高、手术时间短、创伤小、恢复快。同时避免开颅手术时对额叶、嗅神经、视神经的损伤，已成为当前垂体瘤有效治愈的最佳手术方案。该方法手术效果确切，肿瘤切除率高，能有效缩短治疗时间及降低手术出血，提高患者预后[2]。但仍有其不足之处，不能直视鞍上部分发展的鞍区巨大肿瘤及附近视神经、血管、下丘脑结构。鞍内腺瘤向上发展至前颅窝、中颅窝及斜坡后无法完全切除。这些位置的肿瘤手术时无论怎样调整显微镜，不能完全看到肿瘤边界，往往是凭经验切除肿瘤[3]。术中如果应用神经内镜，更换不同角度的内镜，能够充分弥补显微镜对瘤腔四周视野的局限，能够清晰识别鞍底及其周围解剖结构，使手术更精确，各种解剖层次能更清晰，切除肿瘤更细致彻底，对周围组织保护更有效[4]。术前对影像、内分泌结果进行仔细研判，制定充分的手术预案，手术中操作应轻柔，随着手术经验的增加和手术技巧的提高，术后这些问题会越来越少，疗效良好。

内镜同样有其不足，内镜图像为二维图像，术野立体感不如显微镜，且手术操作空间小，内镜影响吸引器和刮匙器械的操作。术中需多次更换显微镜与内镜，影响手术时间，内镜沾血后显示模糊，可用碘伏纱布多次擦拭内镜，尽量朝一个方向进行擦拭。如果配合不同角度的吸引器头，效果更好。内镜这些不足，显微镜又能很好的弥补。

总之，单纯内镜切除垂体瘤或是显微镜下切除垂体瘤均有其不足之处，在内镜辅助显微镜下切除垂体瘤可发挥各自优势，相互弥补不足，值得推广。

[1] 王忠诚．王忠诚神经外科学[M]，武汉：湖北科学技术出版社，2006：620-621．

[2] 乔卿均，高飞，汤涛．显微镜辅助下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术与口唇-鼻中隔-蝶窦垂体瘤切除术的疗效比较．[J]，中国实用神经疾病杂志，2016，19(7)：123-124．

[3] 刘文广，管伟，左建东．神经内镜下经蝶窦入路垂体瘤技术分析．[J]，中国实用神经疾病杂志，2015，18(9)：67．

[4] 易振恒，李启利．神经内镜技术在垂体瘤切除中的应用体会[J]，医药论坛杂志，2016，37(7)：122-123．

(收稿2016-11-14)

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1673-5110(2017)06-0090-02