自身免疫性胰腺炎7例临床分析及相关文献回顾

薛建波　仝建军　康晓　陈娟

【摘要】 目的：探讨自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的临床特征及诊治经验体会。方法：回顾分析本院诊治的7例AIP患者的临床表现、影像检查、实验室检查及病理检查结果及治疗情况，并结合相关文献综合分析。结果：AIP的主要临床表现为上腹痛和梗阻性黄疸；CT可见胰腺弥漫性肿大5例，胰腺局灶性占位2例，胰头局灶性肿大3例；血清IgG4升高5例，CA199升高3例。病理学检查可见胰腺纤维结缔组织增生，伴淋巴细胞及浆细胞浸润。所有确诊的AIP患者均给予的糖皮质激素治疗后痊愈。结论：AIP发病率低，临床表现多种多样，早期诊断困难，容易误诊，因此，临床医师应提高对AIP的重视程度。

【关键词】 自身免疫性胰腺炎； 临床特征； 诊断标准

The Clinical Analysis of 7 Cases and Literature Review of Autoimmune Pancreatitis/XUE Jian-bo，TONG Jian-jun，KANG Xiao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：121-125

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical feature，diagnostic and therapeutic experience of autoimmune pancreatitis（AIP）.Method：The clinical manifestation，imaging examination， laboratory examination and pathological examination results and treatment of 7 patients with AIP were retrospectively analyzed，combined with the relevant literature comprehensive analysis.Result：All the patients showed upper abdominal pain and obstructive jaundice as major manifestations.CT showed diffuse enlargement of the pancreas in 5 cases，focally pancreatic mass in 2 cases and localized pancreatic head enlargement in 3 cases.Serum IgG4 was elevated in 5 cases，and CA199 increased in 3 cases.The pathologic results displayed massive lymphocytes and plasma cells infiltration in the pancreatic tissues as well as parenchymal fibrosis.And the regular steroid therapy was performed and all the patients were cured.Conclusion：AIP is rare and non-specific clinical manifestation so that the early diagnosis is difficult，also with a high misdiagnosis rate，the clinicians should strengthen the recognition of AIP.

【Key words】 Autoimmune pancreatitis； Clinical features； Diagnostic criteria

First-authors address：Daxing Hospital of Capital Medical University，Beijing 120600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.034

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種由自身免疫异常介导的特殊类型的慢性胰腺炎，可出现黄疸、上腹痛、体重减轻、腹泻等症状，并以胰腺弥漫性肿大、胰管不规则改变、淋巴细胞及浆细胞组织浸润及血清IgG4水平升高为特征，伴或不伴有胰外器官受累[1]。由于AIP发病率较低，常难与胰腺癌等疾病鉴别，故在临床上容易误诊。本文分析了7例AIP患者的临床表现、实验室检查及诊断治疗过程，以提高对该病的认识，为诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月-2016年9月在首都医科大学大兴医院住院诊治或转上级医院院确诊的7例AIP患者，其中男4例，女3例，年龄38～65岁，平均（47.6±4.5）岁。纳入标准：（1）影像学检查：胰腺弥漫性或局限性增大，胰胆管弥漫性或局限性性狭窄；（2）实验室检查：血清IgG4升高或其他自身抗体阳性；（3）病理组织学检查：胰腺纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润；（4）诊断性激素治疗有效[2]。（1）为必备条件，而（2）、（3）、（4）可任意具备其一即可。其中4例由本院确诊，3例转上级医院后确诊。

1.2 方法 收集并回顾分析患者的临床资料，包括临床表现、体格检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查、治疗方式及随访预后等。

2 结果

2.1 临床表现 AIP的临床表现多样，临床表现缺乏特异性。AIP患者一般可表现为进行性或间歇性阻塞性黄疸，轻微的慢性腹痛，体重下降，可伴有乏力、恶心、呕吐、腹胀及腹泻等非特异性症状[3]。本院7例AIP患者中临床症状表现为：黄疸4例（57.14%）、腹痛或腹部不适4例（57.14%）、消瘦2例（28.57%）、腹泻1例（14.29%）、腹腔淋巴结肿大1例（14.29%），未见发热病例。

2.2 体格检查 7例AIP患者中，6例（85.71%）体格检查可见上腹按压痛或按压不适，4例（57.14%）可见皮肤巩膜黄染，2例（28.57%）可表现为体重下降、消瘦。1例患者同时伴有肺间质纤维化，1例患者同时伴有类风湿关节炎等胰外表现及体征。

2.3 影像学检查 本院7例AIP患者均行腹部彩超、腹部增强CT或MRI、磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，3例患者行超声内镜（EUS）检查，2例行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）查。5例患者腹部增强CT检查均显示胰腺弥漫性肿大，呈“腊肠样”外观，2例患者显示胰头局灶占位，3例胰腺局灶性肿大占位；3例MRCP检查结果为正常，4例MRCP可见肝内外胆管轻度扩张、胰管呈不规则狭窄伴扩张。2例EUS检查结果可见胰头实质回声均匀，胆总管下段狭窄，胰管不规则狭窄伴扩张。1例ERCP检查结果显示主胰管节段性狭窄和胆总管胰腺段狭窄。

2.4 实验室检查 在本院7例AIP患者中实验室检查可见IgG4升高者5例（71.43%）；血胆红素升高者4例（57.14%）；淀粉酶一过性升高者3例（42.86%）；转氨酶升高者3例（42.86%）；CA199升高者3例（42.86%）；CEA升高者1例（14.29%）；抗核抗体阳性者2例（28.57%）。

2.5 病理学检查 患者中有3例行病理组织学检查，其中超声内镜下经胃行胰腺穿刺活检2例，开腹手术病理活检1例。其病理学改变：大体标本主要表现为胰腺弥漫性或局限性肿大或萎缩、质地较硬；显微镜下表现为胰腺组织间隙纤维化，弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润、腺泡萎缩。免疫组化为胰腺内CD4+、CD8+ T淋巴细胞浸润及IgG、IgG4阳性的浆细胞浸润。

2.6 治疗与预后 AIP对激素治疗有效，激素治疗后AIP的临床症状、血清学指标、影像学表现明显改善或恢复正常。本院所有确诊AIP患者均首选治疗方案为口服醋酸泼尼松，起始剂量为30～40 mg/d，治疗2周后每周递减5 mg，直至症状完全缓解。患者接受激素治疗2周后患者腹痛及腹部不适均明显缓解，血AMY下降，治疗1个月后复查腹部增强CT均可见胰腺缩小，复查血IgG4、CA199均显著下降或正常；患者出院后每3个月复查胰腺增强CT、血清IgG4、自身抗體及肿瘤标志物等，并于1年后每6个月复查一次以上各项指标。随访其中5例AIP患者12个月均未见复发，另外2例AIP患者经激素治疗3个月后效果显著，停用激素后复发，再次给予激素治疗后仍可缓解；所有随访患者目前一般状态均良好。

3 讨论

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一种以淋巴细胞、浆细胞浸润为主伴有胰腺纤维化和胰腺功能障碍的特殊类型的慢性胰腺炎，多发于男性，发病率约为0.82/10万，占慢性胰腺炎的4.0%～6.0%[4]。AIP起病隐匿，其临床症状缺乏特异性，极少有急性胰腺炎的表现。大多数AIP患者可表现为轻、中度黄疸，轻度上腹痛或上腹部不适，体重下降；一部分患者亦可伴有腹泻、脂肪泻、血糖升高、乏力、恶心、呕吐等非特异性症状[5-6]。AIP患者体格检查可有皮肤巩膜黄染、上腹部轻压痛及按压不适，也可无任何阳性体征。AIP患者亦可同时常伴有肺间质纤维化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及炎症性肠病等自身免疫性疾病[7-9]。本研究中黄疸4例（57.14%）、腹痛或腹部不适4例（57.14%）、消瘦2例（28.57%）、腹泻1例（14.29%）。

AIP确切的发病机制目前尚不完全明确，而AIP患者常同时患者其他自身免疫疾病[5]，故有文献[10]研究表明，AIP亦为免疫调节紊乱异常引起的自身免疫性疾病，发现患者血清免疫球蛋白均显著升高，尤其是IgG4和γ球蛋白；同时亦可伴有多种自身抗体，如抗胰蛋白酶原抗体、抗碳酸酐酶抗体、抗核抗体、抗乳铁蛋白抗体测定对AIP的诊断具有一定敏感性和特异性，并对AIP与胰腺癌鉴别诊断具有价值[11-12]。其中血清IgG4是国际上诊断Ⅰ型AIP唯一的血清学标志物[13]，然而目前尚未发现Ⅱ型AIP的特异性的血清学标志物[14]。文献[15]研究发现，AIP患者亦会出现血清CA199、CEA水平轻度升高，但临床上特异性较差。在本研究中，IgG4升高者5例（71.43%）；血胆红素升高者4例（57.14%）；淀粉酶一过性升高者3例（42.86%）；转氨酶升高者3例（42.86%）；CA199升高者3例（42.86%）；CEA升高者1例（14.29%）；抗核抗体阳性者2例（28.57%）。但本研究样本量较小，有待进一步大样本研究验证。

AIP的影像学表现包括弥漫性、局灶性或多灶性的胰腺肿胀，其中以胰腺弥漫性肿胀最常见，呈失去正常分叶结构的腊肠样外观，并可见呈囊状低去正常分叶结构的腊肠样外观，并可见呈囊状低密度的包膜样边缘，主胰管不规则狭窄，但胰腺钙化及胰腺假性囊肿在AIP中并不常见[16]。另外MRCP及ERCP在部分患者中可见胆管扩张、胆总管鸟嘴样狭窄及上游主胰管轻度扩张以及胰头、胰体或胰尾的局部病变，甚至呈局灶性肿块形成[17-18]，这使其在临床上极难与胰腺癌相鉴别，甚至产生不必要的手术切除。超声检查示胰腺实质低回声区，而超声内镜在AIP诊断中的作用逐渐受到重视。其不仅能观察胰腺和胆管系统，还可观察胰周淋巴结，并进行活组织穿刺病理检查。病理组织学检查是诊断AIP的金标准：大体标本主要表现为胰腺弥漫性或局限性肿大或萎缩、质地较硬；显微镜下表现为淋巴浆细胞浸润导管周围，小叶间隔变厚，胰腺间质纤维化改变，并可见胰腺泡破坏、静脉炎；免疫组化可见胰腺内CD4+、CD8+ T淋巴细胞浸润及IgG、IgG4阳性的浆细胞浸润（>10个/高倍视野）[19]。

AIP还应与普通慢性胰腺炎相鉴别，普通的慢性胰腺炎患者一般临床症状较重，有酗酒史或胆源性疾病，影像学表现多为主胰管不规则扩张，胰腺实质萎缩，常伴有胰管内结石、粘蛋白栓，胰腺实质钙化和胰周假性囊肿形成，自身抗体多阴性，血清球蛋白、IgG多正常。当病理学表现不典型而确诊困难，结合病史、临床表现和实验室检查排除普通慢性胰腺炎而强烈提示此病的患者，可用激素做诊断性治疗。

目前临床上以醋酸泼尼松是治疗AIP的首选药物，发现其不仅可有效改善AIP的临床症状，并可纠正血清学和胰腺影像学异常，同时也能使胰腺外受累器官情况好转[20]。激素治疗可以分为4个阶段：缓解诱导期、逐渐减量期、维持治疗期、停药期，目前常用药物为口服醋酸泼尼松片，但其用药剂量、疗程尚无统一标准，现多数文献报道初始剂量为30～40 mg，1次/d，服药持续至2～4周后可明显改善临床症状、实验室和影像异常，此后每周减5 mg至总剂量5 mg/d维持治疗，总疗程一般不超过半年。激素治疗开始后，患者需严格定期复查血清学指标及影像学检查。通常患者症状缓解、影像学表现和血清学指标恢复正常即可停药，而激素治疗后复发是常见的，治疗后复发率在6%～26%，复发后再次给予激素治疗仍然有效，对于激素依赖和激素治疗无效的病例，可以改用咪唑硫嘧啶或熊去氧胆酸替代治疗[21]。对于临床症状持续激素治疗无效或怀疑恶性肿瘤时，就必须进行外科手术治疗。本研究中，患者接受激素治疗（醋酸泼尼松片30～40 mg，1次/d）2周后患者腹痛及腹部不适均明显缓解，血AMY下降，治疗1个月后复查腹部增强CT均可见胰腺缩小，复查血IgG4、CA199均显著下降或正常；随访其中5例AIP患者12个月均未见复发，另外2例AIP患者经激素治疗3个月后效果显著，但血清IgG4仍偏高，停用激素后复发，再次给予激素治疗后仍可缓解，故停药指征除症状缓解、影像学表现恢复正常外，还应包括血清IgG4水平恢复正常，但仍有待于进一步研究随访。

综上所述，自身免疫性胰腺炎是一种免疫机制介导的特殊胰腺炎，激素治疗具有良好效果。目前其发病機制尚不清楚，诊断标准也尚未统一，不典型的AIP在影像学上很难与胰腺癌相区别，因而给正确诊断带来了极大的困难。本文分析了7例AIP患者的临床表现、实验室检查及诊断治疗过程，并回顾了相关文献以提高对该病的认识。临床医师应提高对AIP的重视程度，以免误诊，避免不必要的手术。

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（收稿日期：2016-12-22） （本文编辑：张爽）