甲状腺手术中喉返神经肌电信号振幅改变及喉返神经损伤机制研究

田萌子　乐静鸿　郝敏　毕研青

【摘要】 目的：研究甲状腺手术中喉返神经肌电信号振幅改变及喉返神经损伤机制。方法：选取2014年3月-2016年3月本院接受治疗并进行甲状腺手术的患者220例，对患者在手术时进行神经肌电信号振幅改变研究及喉返神经的检测。在患者手术中检测左侧的喉返神经105条，右侧的喉返神经98条。结果：203条（左侧105条，右侧98条）神经中，17条（8.37%，左侧15条，右侧2条）神经在手术发生50%以上的喉部肌电图描记振幅降低；患者的损坏部位主要出现在下极水平、入喉处、腺体中部和Rp点近端，其中腺体中部的损伤较多；患者的损伤机制依次是牵引、钳夹、缝扎、卡压和热损伤。结论：在甲状腺手术中牵引损伤是最常见的损伤，其次是钳夹、缝扎、卡 压和热损伤；手术中在喉部肌电图描记振幅降低超过50%后暂停手术对恢复神经损伤有一定作用；在手术中规范化的神经检测系统可以减少患者发生永久性的神经损伤。

【关键词】 甲状腺手术； 神经检测系统； 喉返神经损伤机制

Study on the Changes of Recurrent Laryngeal Nerve EMG Amplitude and the Mechanism of Recurrent Laryngeal Nerve Injury during Thyroid Surgery/TIAN Meng-zi，LE Jing-hong，HAO Min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：052-055

【Abstract】 Objective：To study the changes of nerve amplitude and the mechanism of recurrent laryngeal nerve injury in nerve monitoring of thyroid surgery.Method：220 patients with thyroid surgery underwent recurrent laryngeal nerve operation in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected，the change of EMG signal amplitude and the detection of recurrent laryngeal nerve were studied.In the operation，105 cases of recurrent laryngeal nerve were left and the right recurrent laryngeal nerve was 98.Result：In the nerves of 203（the left side 105，the right side 98），17 nerves（8.37%，15 left，right 2） in the operation occurred more than 50% EMG amplitude decreased；the lesions were mainly located in the lower pole，at the larynx，in the middle part of the gland and proximal to the Rp point，and the damaged in the middle part of the gland more；the injury mechanism of the patient was traction，clamp，suture，compression and thermal injury.Conclusion：Traction injury is the most common injury in thyroid surgery，followed by clamp，suture，compression and thermal injury；after surgery，the reduction of EMG amplitude by more than 50% will have a certain effect on the recovery of nerve injury；in the standardization of nerve detection system can reduce the occurrence of permanent nerve injury in patients.

【Key words】 Thyroid surgery； Neurological detection system； Recurrent laryngeal nerve injury mechanism

First-authors address：The Peoples Hospital of Dongying，Dongying 257091，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.014

喉返神經麻痹（Recurrent laryngeal nerve palsy，RLNP）是甲状腺手术中比较严重的并发症，人体内除了环甲肌外其他的固有喉肌的运动都受到喉返神经的支配。而调节声带运动外展肌肉的麻痹是喉返神经损伤主要的体现，一侧的损坏导致患者声音的嘶哑，两侧的损坏会导致通气的障碍，严重的会有窒息死亡的危险[1-2]。在甲状腺手术中致使的喉返神经麻痹也是产生医疗纠纷的主要因素。所以，在手术中医生对喉返神经功能性的保护和解剖变异要非常重视。因此，近些年来关于辅助工具的使用和手术策略推广得到了更多的重视和认可，比如手术中的神经检测和喉返神经的识别等[3]。在手术前了解喉返神经解剖的结构，才能在手术中随机应变，依据不同的病情使用不同的保护措施，这对于预防喉返神经麻痹来讲是很重要的。本文通过研究甲状腺手术中神经监测神经肌电信号中振幅改变及喉返神经损伤机制，为临床患者的治疗提供一些新的思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月-2016年3月在本院接受治疗并进行甲状腺手术的患者220例，对患者在手术时进行喉返神经的检测。男67例，女153例，年龄16～65岁，平均（42.72±12.71）岁。在患者手术中检测左侧的喉返神经105条，右侧的喉返神经98条。排除标准：（1）不是返性的喉返神经；（2）没有暴露出喉返神经的患者；（3）手术前患者声带已经麻痹的；（4）喉返神经在检测到R1前就损坏的；（5）进行腺叶次全切除手术的。

1.2 方法

1.2.1 系统的建立与麻醉的管理 患者神经检测系统的建立和麻醉管理等相关步骤依据国际指南中的标准化步骤进行[4]。

1.2 2 设备的设定 刺激的探针为Prass单极球状的刺激电极。时程为95 μs，阈值为95μV，刺激的电流是5 Hz，在手术时迷走的神经刺激电流是3.5 mA，喉返神经的定位信号的电流是3.5 mA，连续刺激的电流是1.5 mA[5]。

1.2.3 患者资料的获取 在患者拔出喉镜以前，记录声带位置与管壁电极间的联系。手术中，在第一次显露RLN、全部显露RLN和最后确认RLN的损伤位置时，都拍照记录[6]。

1.2.4 患者喉镜的检测 在患者手术后1 d和手术前进行对比。声带运动改变的定义是：声带的运动出现减弱或是声带的运动不对称，并对出现症状的患者随访6个月，在第6个月末声带的运动仍没有恢复正常，则判定为喉返神经的永久性损伤。

1.3 手术中常规的神经检测的步骤 在手术中使用Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM的神经检测仪器对203条喉返神经进行标准化的喉返神经检测的步骤[7]，详细记录患者甲状腺手术中每一个操作步骤所获得的最大的EMG的振幅。

1.4 真性的EMG振幅下降判别 在手术过程中，持续观测EMG的振幅变化，若发现R1比EMG的振幅降低超过50%的R1初始数值后，则暂停操作，回顾引起EMG的振幅降低的步骤和可能损害的部位并详细记录。

1.5 喉返神经损坏部位的确认 全部显露的喉返神经入喉的位置到可视的喉返神经的最近处，沿路进行点侧，发现振幅明显降低的地方，在神经处反复刺激，直至确认损坏的具体部位，并拍照记录。

2 结果

2.1 患者手术中损伤情况 本文调查中的220例患者在手术前发音清楚，喉镜检测中两侧的声带均可以正常运动。203条（左侧105条，右侧98条）神经中，17条（8.37%，左侧15条，右侧2条）神经在手术发生50%以上的EMG振幅降低。17例患者振幅出現降低时，神经检测的设备连接均正常，没有设置改变或接头松动的情况，使用Double Channe法检测振幅升高明显，手术中的阻抗都在正常的范围内。手术中也没有发生因为电极声带的解除不正常而使振幅降低的情况。

2.2 喉返神经损坏的恢复情况 损伤的17条神经在暂停手术的12 min内都有不同情况的恢复。其中有7条恢复至初始值的85%以上，有2条恢复至初始值的75%～85%，有5条恢复至初始值的65%～75%，有3条恢复至初始值的50%～65%，见表1、3。

2.3 喉返神经的损坏部位情况 患者的损坏部位主要出现在下极水平、入喉处、腺体中部和Rp点近端，其中腺体中部的损伤较多。

2.4 喉返神经的损伤机制 （1）热损伤1条神经。该例患者在手术中，医生将神经及神经周围的结缔组织都拉至外侧，使用超声刀切掉肿物，但钳夹的结缔组织脱落，与激发结束的超声刀接触，致使EMG振幅降低，手术后患者的声带运动减弱，手术后60 d使用喉镜复查时其声带恢复正常运动。（2）卡压损伤1条神经。该例患者的甲状腺左叶的肿物较大，且肿物与喉返神经有粘连。在切除左叶时，肿物连同患者腺体一起往上分离，这时候肿物向下方卡压到神经，只是EMG振幅降低，手术后患者的声带运动减弱，手术后60 d使用喉镜复查时其声带恢复正常运动。（3）缝扎损伤2条神经。手术中，在喉返神经的入喉部位和喉返神经相伴的血管发生出血，对出血血管和周围组织进行缝扎止血，见EMG的振幅降低，暂时12 min后振幅恢复正常。手术后患者声带正常运动。（4）钳夹损伤3条神经。在手术中，准备切除其肿物时，使用钳夹周围的结缔组织，这时出现EMG振幅降低，3例患者是暂时手术的10 min内EMG振幅恢复到初始值，手术后检查患者的声带均正常运动。（5）牵拉损伤10条神经。在手术中，由于肿物向外有侵袭性的生长，和神经周围的组织有粘连，进行牵拉操作时出现EMG振幅降低。10例患者在暂停手术12 min内EMG的振幅恢复正常，手术后检查声带正常运动。

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤。每年甲状腺癌新发病例占所有癌症发病的1%～5%，女性甲状腺癌发病高于男性，约是男性的3倍，甲状腺癌的发病年龄相对年轻，发病率随年龄的增长而上升。近30年来，甲状腺癌发病率持续快速增长，引起了人们的广泛关注。喉返神经损伤所致声带麻痹是甲状腺手术后最严重的并发症之一。通常会导致语音和沟通障碍，甚至出现上呼吸道或消化道症状，影响工作、学习和生活，导致心理和社会问题。喉返神经损伤率是评价甲状腺手术质量的一项重要指标。

在甲状腺外科的领域内神经检测系统已广泛使用，作为手术中的辅助工具，神经检测系统已成为患者手术中判别喉返神经金标准。本文调查结果显示，不同的损伤部位与不同的损伤机制，对EMG振幅降低50%后的恢复程度与影响的效果也不同[8-11]。合理的警戒准则可以在手术中神经发生真性的损害前提醒医生，若出现警戒信号，及时变化手术的策略可有效地减少喉返神经的损伤[12]。

早年，甲状腺手术中不显露喉返神经以防止损伤，但20世纪初开始，主张在术中主动暴露喉返神经的观念逐渐被接受，并证实可减少喉返神经损伤率。1938年美国Lahey和1956年英国Riddell根据数千例甲状腺切除术经验，均强烈推荐术中神经解剖和可视化[13-15]。有报道12 211例甲状腺手术，与不暴露神经相比，暴露识别喉返神经不仅降低暂时性声带麻痹发生率（7.9% vs 2.7%），而且减少永久性声带麻痹（5.2% vs 1.2%）[16]。目前，甲状腺术中神经的可视化已成为金标准。

盡管常规识别喉返神经可显著减少永久性喉返神经损伤的发生率，但目前甲状腺手术暴露喉返神经后仍有高达6%的临时喉返神经麻痹发生率和约1%的永久性喉返神经麻痹发生率[17]。可能是喉返神经解剖走行上的多变及其本身的脆弱性所致，即使术中保证了神经视觉上的完整性，钳夹、牵拉、电灼伤、超声刀、结扎包埋或缺血也会导致神经损伤，而这些损伤是无法靠肉眼识别的。

本文研究发现，在患者的损伤机制中牵引致使EMG振幅降低的病例最多达10例，可认为在手术中牵引神经多导致的损伤是最常见的喉返神经损坏的方式，但患者EMG振幅降低后其恢复的速度和效果较好，并未使患者出现永久性损伤。卡压和缝扎所致使的EMG振幅下降后，患者在12 min内可恢复到初始值的65%以上，恢复效果良好，且手术后经喉镜检查声带运动也未见异常。需要注意的是钳夹和热损伤这两种损伤的机制，其在致使EMG振幅降低后，恢复的程度并不好。对喉返神经损坏部位的判别，主要分成两个步骤来完成，第一，对可能出现损坏的部位进行回顾和分析，探针来对信号损伤点确定；第二，从喉返神经的入喉部位到可见的喉返震惊的最近神经端，对暴露的喉返神经进行精确定位EMG的损坏点[18-20]。在患者手术中，依据国际指南，对全部的病理实行了标准化的神经检测，同时还在手术中基础检测患者神经的ENG，EMG振幅的任何变化都可以及时地发现，本文的220例患者在手术结束前都没有发生信号丢失的现象，患者手术后声带均能正常运动。因此，在患者手术中持续地检测喉返神经的功能，在EMG振幅降低超过50%时暂停手术操作对于神经功能的恢复也是必要的，这样可减少患者发生不可逆的神经损伤。

综上所述，在甲状腺手术中牵引损伤是最常见的损伤，其次是钳夹、缝扎、卡压和热损伤；手术中在EMG振幅降低超过50%后暂停手术对恢复神经损伤有一定作用；在手术中规范化的神经检测系统可以减少患者发生永久性的神经损伤。

参考文献

[1] Simon D，Boucher M，Schmidt-Wilcke P.Intraoperative avoidance and recognition of recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid surgery[J].Der Chirurg，2015，86（1）：6-12.

[2] Sarkis L M，Zaidi N，Norlén O，et al.Bilateral recurrent laryngeal nerve injury in a specialized thyroid surgery unit：would routine intraoperative neuromonitoring alter outcomes[J].Anz Journal of Surgery，2015，24（4）：112-123.

[3] Ferrari C C，Rausei S，Amico F，et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery：Clinical pathways and resources consumption[J].Head & Neck，2016，38（11）：1657-1665.

[4] Markogiannakis H，Zografos G C，Manouras A.Prevention of superior laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J].Hellenic Journal of Surgery，2015，87（1）：85-88.

[5] Wojtczak B，Kaliszewski K，Sutkowski K，et al.The learning curve for intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery[J].Langenbeck S Archives of Surgery，2016，56（9）：1-8.

[6] CalòP G，Medas F，Gordini L，et al.Interpretation of intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring signals：The importance of a correct standardization[J].International Journal of Surgery，2015，22（3）：344-352.

[7] Dionigi G，Wu C W，Kim H Y，et al.Severity of recurrent laryngeal nerve injuries in thyroid surgery[J].World Journal of Surgery，2016，40（6）：1-9.

[8] Siddique M A，Hossen M，Khan J A，et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery：one year prospective study in a tertiary care hospital[J].Mymensingh Medical Journal，2015，24（3）：502-505.

[9] Mattsson P，Hydman J，Svensson M.Recovery of laryngeal function after intraoperative injury to the recurrent laryngeal nerve[J].Gland Surgery，2015，4（1）：27-35.

[10] Sarma M，Kakati K，Sharma K，et al.Recurrent laryngeal nerve injury （RLNI） in thyroid surgery and its prevention[J].International Journal of Research in Medical Sciences，2015，45（7）：1632-1636.

[11] Deniwar A，Bhatia P，Kandil E.Electrophysiological neuromonitoring of the laryngeal nerves in thyroid and parathyroid surgery：A review[J].World Journal of Experimental Medicine，2015，18（2）：120-123.

[12] Sun H，Tian W，Jiang K，et al.Clinical guidelines on intraoperative neuromonitoring during thyroid and parathyroid surgery[J].Annals of Translational Medicine，2015，3（15）：467-475.

[13] Randolph G W，Dralle H，Abdullah H，et al.Electrophysiologic recurrent laryn-geal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery：in-ternational standards guidelinestatement[J].Laryngoscope，2011，121（Suppl 1）：S1-16.

[14] Dralle H，Sekulla C，Lorenz K，et al.Intraoperativemonitoringoftherecurrentlaryngealnerveinthyroid surgery[J].World J Surg，2008，32（7）：1358-1366.

[15] Chiang F Y，Lu I C，Chen H C，et al.Intraoperative neuromonitoring for early localiza-tion and identification of the recurrent laryngeal nerve during thy-roid surgery[J].Kaohsiung J Med Sci，2010，26（12）：633-639.

[16] Chiang F Y，Lu I C，Chen H C，et al.Anatomical variations of recurrent laryngeal nerveduring thyroid surgery：how to identify and handle the variationswith intraoperative neuromonitoring[J].Kaohsiung J Med Sci，2010，26（11）：575-583.

[17] Chiang F Y，Lu I C，Tsai C J，et al.Detecting and identifying nonrecurrent laryngeal nerve with theapplication of intraoperative neuromonitoring during thyroid and parathyroid operation[J].Am J Otolaryngol，2012，33（1）：1-5.

[18] Taylor S.Recurrent laryngeal nerve[J].Hellenic Journal of Surgery，2015，87（1）：741-752.

[19] Bao Y，Surgery D O，Hospital X T.Preventive effect of full implementation of the laryngeal recurrent nerve during the thyroid surgery for recurrent laryngeal nerve injury[J].China Medicine & Pharmacy，2015，77（6）：901-912.

[20] Morais M，Capelacosta J，Matoslima L，et al.Nonrecurrent laryngeal nerve and associated anatomical variations：the art of prediction[J].European Thyroid Journal，2015，4（4）：56-62.

（收稿日期：2017-01-04） （本文編辑：张爽）