孕期胎儿大脑中动脉血流预测胎儿α—地中海贫血的研究

2017-04-05吴侃倪陈兰芳梁金燕

中国医学创新 2017年6期

吴侃倪　陈兰芳　梁金燕

【摘要】目的：研究胎兒大脑中动脉（MCA）血流速度与胎儿α-地中海贫血的关系。方法：选择2013年1月-2015年12月本院孕期产前检查且胎儿具有地中海贫血风险者45例，进行羊膜腔穿刺术或脐血穿刺术进行基因的诊断，行脐血穿刺者做胎儿血红蛋白（Hb）测定，并进行常规的胎儿二维及彩色多普勒超声检查及MCA-收缩期峰值血流速度（PSV）检测，Hb和MCA-PSV均用中位数的倍数（MOM）表示。结果：与正常胎儿比较，α-地中海贫血胎儿的MCA-PSV异常升高，差异有统计学意义（P<0.05），重型α-地中海贫血胎儿的MCA-PSV值高于中型与轻型，但差异均无统计学意义（P>0.05）。MCA-PSV随孕周增加而递增，两者有正相关性（r=0.9733，P<0.05），对二者进行相关性回归分析，MCA-PSV为因变量（a），孕周为自变量（b），结果显示，两者成线性关系，即：a=1.986b+10.217（a单位为cm/s，b单位为周）。MCA-PSV预测α-地中海贫血的灵敏性与特异性分别为84.8%和89.7%。对于产前及引产后确诊的α-地中海贫血有29例，其中MCA-PSV异常有15例，阳性率为51.7%（15/29）；5例为胎儿血红蛋白H病，MCA-PSV异常有1例，阳性率为20.0%（1/5）。结论：MCA收缩峰期血流速度（PSV）对胎儿α-地中海贫血的预测及诊断具有重要的参考价值。

【关键词】大脑中动脉；胎儿； α-地中海贫血；多普勒

Study of Fetal Middle Cerebral Artery Blood Flow during Pregnancy to Predict Fetal Alpha Thalassemia/WU Kan-ni，CHEN Lan-fang，LIANG Jin-yan.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：025-029

【Abstract】 Objective：To study the relationship between fetal middle cerebral artery （MCA） blood flow velocity and fetal alpha thalassemia.Method：45 fetuses in our hospital for prenatal examination and the risk of thalassemia from January 2013 to December 2015，gene diagnosis of amniocentesis or umbilical cord puncture for umbilical cord puncture do fetal hemoglobin（Hb） were measured，and the conventional two-dimensional fetal echocardiography and color Doppler and MCA-peak systolic velocity（PSV） detection，both Hb and MCA-PSV were expressed as median multiples（MOM）.Result：Compared with the normal children，the MCA-PSV of the fetus with thalassemia in α-increased，the difference was statistically significant（P<0.05），the MCA-PSV value of severe α-thalassemia fetus was higher than that of medium and light，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.MCA-PSV increased with gestational weeks，and there was a positive correlation（r=0.9733，P<0.05），correlation regression was analyzed，MCA-PSV as dependent variable（a），gestational weeks as independent variables（b），the results show that the two are linear，that is： a=1.986b+10.217（a units of cm/s，

B units for weeks）.The sensitivity and specificity of MCA-PSV in prediction of hemoglobin were 84.8% and 89.7%，respectively.There were 29 cases of mediterranean anemia diagnosed before and after induction of labor，including 15 cases of MCA-PSV abnormalities， positive rate of 51.7%（15/29）；5 cases of fetal hemoglobin，MCA-PSV abnormalities in 1 case，the positive rate of 20.0%（1/5）.Conclusion：MCA peak systolic blood flow velocity（PSV） has important reference value for the prediction and diagnosis of fetal alpha thalassemia.

【Key words】 Middle cerebral arter； Fetal； α-thalassemia； Doppler

First-authors address：Maternity and Child Care Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.007

地中海贫血是一种遗传性的红细胞缺陷症，有很多的患者天生携带有地中海貧血基因，该患者较多见于我国的广东与广西等地区，严重危害着人类的健康[1-2]。因此，通过产前诊断，对孕期胎儿贫血进行相应的诊断及治疗，减少胎儿贫血的发生，是解决该问题的根本方法[3]。目前主要的诊断方法为有创的脐静脉穿刺抽血检查，风险较大，而且效果并不理想[4-6]，本研究采用国外报道的用胎儿大脑中动脉峰值流速检测胎儿贫血，分析胎儿的MCA-PSV，并对其效果进行了评估，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月-2015年12月在本院孕期产前检查且胎儿具有地贫风险者45例，进行羊膜腔穿刺术或脐血穿刺术进行基因的诊断；且孕妇进行常规的胎儿二维及彩色多普勒超声检查及MCA-PSV检测，其中产前及引产后确诊为α-地中海贫血的有29例，重型α-地中海贫血有20例，中型及轻型α-地中海贫血共9例，有胎儿水肿症状共24例，其中胎儿非免疫性水肿16例，胎儿较严重的贫血6例，轻度贫血10例；另外8例胎儿水肿主要是由于胎儿心血管畸形、心功能异常、胎儿肺部畸形、胎盘异常及胎儿染色体异常等其他因素改变而导致的。孕妇年龄29～42岁，根据末次月经日期来确定孕周，无法判断者，采用超声来确定孕龄孕周为19～24周。所有孕妇询问并记录既往病史，均无烟、酒等不良嗜好，无高血压、贫血、妊娠高血压综合征等慢性病史，无任何妊娠期内、外科合并症，另外胎儿检测后，胎儿生长正常，无结构畸形等。该研究已经伦理学委员会批准，且向孕妇讲述相关信息，孕妇或其相关委托人签订知情同意书。

1.2 仪器与方法（1）采用Siemens Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，探头频率

3.5 MHz，检测胎儿MCA-PSV，其检测步骤为：胎儿头颅横切面显示胎儿颅底Willis动脉环，可以看到胎儿大脑中动脉，为使大脑中动脉血流方向与声束方向平行，对声束方向进行调节，将取样容积置于大脑中动脉内，每次取5个以上均匀波形测量胎儿MCA-PSV，以相应同孕周正常值中位倍数MOM值为单位，分析MCA-PSV的差异[7]。诊断标准MCA-PSV以相应孕周1.29～1.49 MOM值为轻度贫血，1.50～1.54 MOM值为中度贫血，大于1.55 MOM值为重度贫血[8]。（2）地贫基因的检测：取羊水30 mL或脐血2 mL进行胎儿地贫基因诊断，同时取少量脐血测胎儿Hb，胎儿Hb用MOM表示。采用Mari制定的胎儿Hb参考值作为判断标准[9]。胎儿Hb 0.84～1.16 MOM为正常胎儿Hb的第5%th～95%th参考值范围：Hb<0.84 MOM为轻度贫血，<0.65 MOM为中度贫血，<0.55 MOM为重度贫血[10-11]。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，相关性分析采用Pearson分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿α-地中海贫血严重程度与MCA-PSV关系产前及引产后确诊为α-地中海贫血的有29例，重型α-地中海贫血有20例，中型及轻型α-地中海贫血共9例，其MCA-PSV均异常升高，且与正常胎儿比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而重型、中型及轻型α-地中海贫血的MCA-PSV值两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 α-地中海贫血胎儿的母体孕周与MCA-PSV关系对20例重型α-地中海贫血患儿进行分析，MCA-PSV随孕周增加而递增，从第19周的（40.12±2.65）cm/s逐渐升高，至24孕周达到最大（52.12±3.49）cm/s，两者具有正相关性（r=0.9733，P<0.05），对两者进行相关性回归分析，MCA-PSV为因变量（a），孕周为自变量（b），结果显示，两者成线性关系，即：a=1.986b+10.217（a单位为cm/s，b单位为周）。

2.3 α-地中海贫血胎儿的母体MCA-PSV与基因诊断的相关性当Hb<0.84 MOM为轻度贫血，Hb<0.55 MOM为重度贫血，由表1可知，当MCA-PSV大于1.55 MOM值时，患儿为重度贫血，此时，Hb均值基本<0.55 MOM除个别异常症状外，在临床上，当患者的MCA-PSV与Hb均值均表现异常时，可以进一步确诊患儿为重度贫血。而在MCA-PSV有所升高的轻型的α-地中海贫血患儿中，Hb中也基本值<0.84 MOM。

2.4 MCA-PSV预测α-地中海贫血的灵敏性与特异性 MCA-PSV预测α-地中海贫血的灵敏性与特异性分别为：84.8%和89.7%，见图1。

2.5 MCA-PSV预测胎儿地中海贫血的阳性率 45例胎儿中MCA-PSV增高有23例。产前及引产后确诊为α-地中海贫血有29例，重型α-地中海贫血有20例，其中MCA-PSV异常有15例，阳性率为51.7%（15/29）；5例为胎儿血红蛋白H病，MCA-PSV异常有1例，阳性率为20.0%（1/5）；夫妻双方均为α-地中海贫血携带者，但未行产前诊断，因胎儿水肿引产者有16例，MCA-PSV异常有7例，阳性率为43.7%（7/16）；其他因胎儿水肿引产者8例，为与贫血无关的其他非免疫性水肿，无MCA-PSV异常增高。

3 讨论

胎儿贫血作为胎儿较常见的疾病之一，也是胎儿疾病诊治中较常见的问题，国内在该方面的技术相对不够完善，在国内相关报道较少，且诊断技术存在较多问题，国内诊断主要依赖有创的羊水穿刺或脐静脉穿刺抽血检查，风险较大，有可能出现以下并发症，如宫内感染、流（早）产、脐带渗血，胎儿心动过缓、胎死宫内等，孕妇接受程度较低[6，12-13]。有报道用胎儿大脑中动脉峰值流速检测胎儿贫血并对治疗效果进行评估，取得了良好的临床效果[14]。本研究通过分析胎儿MCA-PSV，评估胎儿贫血的临床应用价值进行探討。

大脑中动脉为大脑半球供大部分的血液供应，它可以直接反映颅脑血液循环的动态变化，因此目前在研究中使用超声探测大脑中动脉血流来评价脑血流灌注，无创、无疼痛且可重复性好[15-16]。胎儿MCA同样也是大脑半球血供最丰富的血管，故可反映胎儿颅脑循环的动态变化，在妊娠不同状态下，呈现出不同的变化，表现为胎儿MCA血流PI值随妊娠进展而逐渐下降，在妊娠过程，血流供应及氧需求量也逐渐增加，而阻力指数维持在相对高的水平，从而促进胎儿大脑发育后期脑血管床的丰富。当有缺氧导致宫内窘迫时，会导致胎儿脑血流量代偿性增加，胎儿机体供血不足，最终诱发脑血管失代偿，胎儿的贫血，甚至诱发胎儿窒息，因此动态检测胎儿大脑中动脉血流，对于预防胎儿贫血等非常重要[17-18]。

本研究对正常晚孕期胎儿进行脑血流血液动力学监测，探讨胎儿MCA血流速度及其与胎儿地中海贫血的相关性，发现产前及引产后确诊为α-地中海贫血者，MCA-PSV均异常升高，这种升高与正常胎儿比较，差异有统计学意义（P<0.05），且表现为重型α-地中海贫血，MCA-PSV相对异常升高最为明显，中型、轻型α-地中海贫血升高相对较低。该结果表明：胎儿MCA血流速度确实与胎儿地中海贫血存在一定的相关性，胎儿MCA血流速度可以作为预测胎儿地中海贫血一种手段，用于指导临床治疗，该结果与文献[13]的研究也相符合。MCA-PSV可以作为指导临床治疗的重要参考[13]：当MCA-PSV大于1.5 MOM，可诊断胎儿贫血，建议采取脐血穿刺术、宫内输血等诊疗措施，对于MCA-PSV<1.29 MOM的胎儿不必进行脐血穿刺术，尚不确定胎儿贫血，需进行观察，并结合其他手段进行诊治方案。并且在国外，多普勒超声测量胎儿MCA-PSV诊断胎儿红细胞同种异体免疫性贫血的研究报道已经较多，并已经得到广泛的认可[19-20]。

进一步的研究发现，在重型α-地中海贫血患儿中，MCA-PSV随孕周增加而递增，从第19周的（40.12±2.65）cm/s，呈现性的逐渐升高，至24孕周达到最大（52.12±3.49）cm/s，随着孕龄的增加而递增。这进一步确定了MCA-PSV与胎儿α-地中海贫血的相关性。对MCA-PSV升高患儿取羊水30 mL或脐血2 mL进行胎儿地贫基因诊断，同时取少量脐血，对胎儿血红蛋白Hb的测定，进行确诊，结果发现MCA-PSV升高明显的重型α-地中海贫血患儿，确实出现了Hb的降低，大部分患儿的Hb<0.55 MOM，而在MCA-PSV有所升高的轻型的α-地中海贫血患儿中，Hb中也基本<0.84 MOM。这表明采用MCA-PSV手段，来确诊α-地中海贫血，的确有较高的可参考性，由图1可知，MCA-PSV预测α-地中海贫血的灵敏度与特异性分别为84.8%和89.7%，目前也已有研究确证了该检测手段的高度的特异性及敏感性。文献[21]研究结果显示：MCA-PSV诊断胎儿中重度贫血的敏感性100%，特异性92%，文献[22]研究结果显示，MCA-PSV>1.5 MOM时预测B19微小病毒感染引起的胎儿贫血，其敏感性和特异性分别为94.1%、93.3%。因此，MCA-PSV用于双胎输血性胎儿贫血的诊断和监护，是一种可靠、无创的方法，可用于评估胎儿贫血程度和宫内输血的疗效[23]。

在本研究中，产前及引产后确诊为α-地中海贫血的有29例，重型α-地中海贫血有20例，其中MCA-PSV异常阳性率为62.5%；5例为胎儿血红蛋白病，MCA-PSV异常阳性率为20.0%。由此可见，应用超声多普勒测量胎儿MCA-PSV预测胎儿重型地贫，具有重要的临床可参考价值，另外它具有操作简单、无创伤性、经济且重复性好的优点，大大优于目前临床上的有创的羊水穿刺或脐静脉穿刺抽血检查技术，具有重要的临床价值，该技术也填补了胎儿贫血诊断的相关技术不足。另外也有不少专家尝试用其他方法来评估胎儿贫血，应用超声多普勒通过对胎儿心脏进行测量，测定心脏左、右室周径、房室内径、心脏周径等相关指标，通过其变化对中度和重度贫血胎儿进行预测，但效果并不理想，敏感性和特异性相对较差[9]。彩色多普勒检测胎儿MCA-PSV简单易行，准确性高，且无创、费用低、接受程度更高[16]，因此对胎儿贫血治疗疗效的评估有重要的参考意义。

综上所述，胎儿大脑中动脉峰值流速对评价胎儿贫血有重要的临床参考价值，并且具有独特的优越性，是一种无创、方便、重复性好的新方法，值得临床进一步研究探讨。

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