对中医针灸临床研究中二则问题的思考

陈晟,王军,赵吉平,白鹏

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

对中医针灸临床研究中二则问题的思考

陈晟,王军,赵吉平,白鹏

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

中医针灸的临床研究日益受到国际的关注。随着医学模式的发展变化,作者认为要证实自身的疗效,既应借鉴现代临床研究的方法学,又要建立符合中医针灸自身特点的科学、规范的评价方法。作者还认为,中医针灸临床中辨病论治与辨证论治具有同等重要的地位,二者既相对独立又相互统一,在一个动态的演变过程中共同推动着某种疾病的治疗日臻完善。

针灸研究;临床研究;量表;辨病论治;辨证论治

近几十年,造福于中华民族几千年的中医针灸以其疗效显著、操作简便、绿色环保等优势,越发受到当今西方世界的关注与认可,同时也掀起了一股学习及研究针灸的全球热潮。近年来,随着国内外学术交流的增多,现代医学高新技术的发展以及循证医学等研究方法的引入,中医针灸的临床研究质量较以往已明显提高。笔者在临床研究“第一线”的具体操作过程中,发现目前中医针灸临床研究繁荣景象的背后,尚有不少问题值得我们去思考。在此,仅就其中的二则问题提出个人浅薄的认识,希与同道共同探讨。

1 关于生活质量量表引用的思考

中医是一门经验传承性很强的学科,其在很长的一段历史时期都是依靠先辈口传心授的方式,直接将“秘法验方”传授给后人。这些“秘方”可能已在古代长期的临床实践中得到无数次的验证,但与讲求科学依据的现代医学相比,缺乏一定的评价标准或体系[1],在一定程度上阻碍了中医药事业的发展。目前,较多的中医针灸临床研究借鉴了现代医学广泛使用的量表测评方法,引用了大量从国外直接翻译过来的各式量表对评价资料进行量化。笔者仅对众量表中生活质量(QOL)量表的引用进行初步探讨。

1.1 QOL量表的应用现状

量表是由若干问题或自我评分指标组成的标准化测定表格,用于测量研究对象的某种状态、行为或态度。量表又常被称为测量工具[2]。最初仅用于心理学方面的研究,获得成功后逐渐被引入医学领域,被广泛应用于无法直接测量的指标、抽象的概念、复杂的行为以及精神心理状态等方面,并涌现出了一系列国际通用量表,比如焦虑自评量表、抑郁自评量表、SF-36生活质量量表、世界卫生组织生存质量量表(WHOQOL-100)等,用于对一种疾病和其他疾病或正常人群作比较,或是对一种疾病自身的不同程度作比较,便形成了等级,这就是医用量表最基本的概念[3]。WHO对健康新定义的出现标志着传统的生物医学模式已开始发生转变,健康不仅是躯体没有疾病和病痛,而且包括心理和社会方面的完好状态。随着社会-心理-生物医学模式的逐渐形成,人们开始认识到既往有关疾病防治及干预措施有效性的评价体系存在一定的局限性[4]。生活质量才是全面衡量人类健康水平高低的一个综合指标,包括身体健康状况、心理功能状况和社会适应的完善程度。目前普遍采用的测量生活质量的方法就是量表形式。与健康相关的 QOL量表分为两类,一类是普适量表,可以用于任何疾病的患者;另一类是疾病特异性量表,如欧洲癌症研究试验组织为评价癌症患者生活质量设计的核心量表生活质量调查表(QLQ-C30)[5]等。

1.2 QOL量表引用存在的问题与思考

确切的临床疗效是中医针灸的生命力,也是中医学延续千年不衰的源泉。但在现代循证医学日益发展的今天,何种评价模式能够客观反映中医针灸临床的疗效是众学者们一直不懈探索的问题。长期以来,国内学者为了得到国际对中医针灸有效性和科学性的认可,大多引用西医的指标体系来衡量中医针灸的疗效。自上世纪90年代以来,很多中医针灸临床研究把大量汉化后的国外有影响力的普适量表和疾病特异性量表列为疗效评价的指标之一。但问题是中西方在文化背景、风俗习惯等方面存在诸多差异,引进量表中所涉及的日常社交活动及提问方式等未必都普遍适用[6],而且生活质量测评的内容与中医针灸临床疗效评价的内容是有一定区别的,某些量表的维度、条目或偏离或不能完全涵盖中医针灸的相关内容,更没有包含中医证候等某些重要内容。比如目前临床研究中用来评价疼痛的VAS量表,只能了解疼痛的程度,而没有体现出疼痛的性质,而疼痛的性质恰恰是体现中医诊断特色之处,刺痛多属血瘀,胀痛多属气滞,隐痛多属虚,绞痛多属实等,如果能在量表中列入这些条目,就能体现出中医的特色了。另外,某些量表的语言表达方式也不符合日常交流的习惯,严重影响了量表在评价中医针灸疗效时的内容效度,难以客观地反映中医针灸的临床疗效及优势[2]。

对于某些以主观不适为主的病症如疼痛、失眠等而言,这类患者的生活质量与其主症是息息相关的,因此现代学者已把研究的方向从单纯的注重生活质量,逐渐转向将患者自我描述的症状指标与生活质量相融合[7-9],从而对临床的疗效进行综合评价[10]。有学者[11]也提出针对疾病对患者影响不同,应通过评价患者因疾病引起的主观感受的变化、生存质量的变化,同时辅以对疾病的评价如检测指标的变化,作为近期疗效评价的指标。患者报告结局(PRO)量表[12-13]及基于患者报告的症状(MYMOP)量表[14]就是直接来自于患者,以患者对其自身健康状况的感受来测量与评价疾病及其后果的结局指标,其在系统理论方面及“以人为本”的理念,与中医学的发展及自身特点有着更多的共同语言,对中医药临床研究有着重要的参考价值,是沟通中医与现代医学的一座桥梁[15]。但是目前国内使用的此类量表大多还是引自于国外,需经过翻译/跨文化调适以及效度、信度、反应度的检验后方能应用。因此,笔者认为中医针灸临床疗效评价体系应该在中医理论指导下,借鉴PRO量表和MYMOP量表研制的方法学,包含中医的主观和客观指标两方面的内容,将生活质量与中医药的疗效结合起来,按照中医思维逻辑去研制适用于中医临床疗效评价的疗效测评量表。

2 对针灸处方中辨病与辨证问题的思考

在查阅大量以针灸为主要干预措施的临床研究文献的过程中,我们发现不少研究的治疗组,其针灸处方多以辨病取穴为主,似乎与中医“辨证论治”的特色不甚一致,但临床疗效仍非常显著。经认真研究部分处方的选穴后发现,这些针灸处方的拟定,虽亦以“病”为核心,但其中包含了辨经、辨证的过程,是在深入分析了某病症的特点以及最普遍的病因、病机基础上,汇总整合出的一套针对该病症的专穴、专方,用之于临床当然会取得较好的疗效。透过这一现象,笔者认为应对中医辨病论治的内涵与意义做一新的审视。

2.1 中医辨病论治溯源

从整个中医学的历史进程来看,中医学既讲“辨证”,也讲“辨病”。马王堆出土的迄今发现最早的医方书《五十二病方》中记载了52类103种疾病,医方283个,基本上是病名之后列出处方的辨病论治[16]。早在《汉书·艺文志·方技略》中就有对“痹”“瘅”这两类疾病基本病机的分析,并记载了相应的“五脏六腑痹十二病方”等;《内经》许多篇章从病的角度论述了病因病机、治疗和预后等[17];汉代张仲景的《伤寒杂病论》是辨病与辨证相结合的典范,他所著的《金匮要略》就是以各种疾病为单元的论著;隋代巢元方所著《诸病源候论》可谓是中医学第一部病理学专著,以“诸病”为其书名,并以各种疾病为单元来讨论疾病的发病机理和临床表现,使人们对疾病的本质有更直观的了解;明代张景岳在《景岳全书》中提到,“凡诊病者,必须先探病本,然后用药”;清代徐灵胎在《医书全集》中也认为,“一病必有主方,一病必有主药”。可见,自汉至清,历代前贤非常重视辨病论治并积累了大量的经验。

2.2 中医针灸辨病与辨证论治的关系及其内涵

近代,随着现代医学诊断技术的不断引入,有些中医学者依据现代医学的诊断与检查结果来指导临床处方选穴,并主张将这种诊疗方法与“辨证”相结合应用于中医临床。近几十年来,更多的中医学者开始强调中医辨证论治的重要性,部分学者认为“辨病”就是辨西医之病,“辨证”论治才是中医学的特色。实际上,中医学对疾病的认识和治疗,既着眼于证,又着眼于病。纵观历史,中医治疗疾病的方法并不局限于辨证论治。辨病论治及方剂辨证的时间早于辨证论治,它们是辨证论治的前身[18]。但需要阐明,这里讨论的“辨病”是“中医辨病”,“病”有中西之别,但中医辨病一定是在中医学理论的指导下,以中医思维去分析、认识疾病。中医学的辨病论治和中西医结合的“辨病论治”是有很大区别的。

目前中医针灸临床主流观点认为“辨病”和“辨证”是两个相对独立、界限区分明显的概念。笔者认为,中医学的“辨病”与“辨证”既相对独立又相互统一,二者在一个动态的演变过程中相互渗透、相互吸收、相互促进,共同推动着某种疾病的治疗日臻完善。每一个具体疾病都具有特定的病因病机和主症表现,具有规律性的演变趋势及转归预后等,中医学辨病正是从整体、宏观水平去认识疾病,对临床诊疗有整体性的指导意义。但是这种宏观整体的辨病是一个复杂而有层次的、渐进的过程,是建立在对疾病不同阶段的不同症状进行“辨证”的基础上,对所获取的临床资料运用中医学理论进行分析整合,归纳出疾病可能存在的病理特点、基本病机,从而根据这些病理特点和基本病机确定基本治则及处方用药,且所用方药不是微观辨证用药简单的机械相加,而是在中医学思维指导下的有机结合,这即是辨病治疗的内涵。所以,“辨证”是为了从纷繁复杂的证候中归纳总结出疾病的病机,更清楚地认识疾病,更准确地“辨病”,“辨证”和“辨病”是统一的。

随着时代的发展,人类对疾病认识不断加深,影响疾病的因素也愈加复杂。以过敏性鼻炎为例,人们愈发开始意识到精神心理因素对以过敏性鼻炎为代表的变应性疾病的影响。除却外在环境恶化的因素,现代人所经受的精神压力以及焦虑、抑郁等负面情绪,都为本病的辨识增加了新的研究点。笔者的导师赵吉平教授在本病的常规取穴思路基础之上融入了“治神”的理念:在局部选穴的基础上,加用百会、印堂调治脑神;以五脏背俞穴调治脏神;以太冲、合谷调气机,畅情志。整方选穴配伍精当,思虑周全,形神兼调,身心同治,临床中收到了满意的疗效。可见,“病”和“证”在这个过程中是不断运动、发展和变化的,对疾病分型的辨析建立在已有的辨病基础之上,同时又是对辨病的深化。正如有学者[19]言“辨证论治”就是“通过对一系列证候群的分析、归纳,认识疾病的病因、病理机制、主要的或基本症状,然后制定出治疗原则,拟定出治疗方案。在这一点上,‘辨证’和‘辨病’实际上是一个同义词。”

基于以上对中医辨病论治的理解,笔者认为中医针灸临床中辨病与辨证具有同等重要的地位。按照中医辨证论治的诊疗模式,可将疾病分为若干个证型,每一证型都是对该病某一类病因病机的高度概括。但每个证型在临床上出现的比例不是平均分布的,总会有几个病因病机出现的比例较高。如果我们把这几个占主要地位的病机进行概括归纳,作为该病基本的主要病机,再由此制订相应的治疗原则与相对固定的有效处方,成为治疗该病的主方,也必然适合该病的大多数患者。少数其他证型的患者,或可依据主方进行辨证加减,或可辨证另选其他腧穴或方药,也可同时进行对症加减治疗。这样就大大提高了临床的诊疗效率及疗效。

3 结语

中医针灸的临床研究不排斥现代先进的研究方法,这些方法有利于中医针灸走向世界与国际接轨[20],但也绝不意味着全盘西化。在未来的科研道路上还会遇到许多新形势、新方法、新内容,中西医结合不应是理论上的杂糅,涉及到中医针灸的研究还是应该在中医学理论的指导下去重新分析、解决问题,探索出一条适合中医针灸自身特点的道路。中医针灸辨病论治具有时代意义,加强对中医针灸辨病论治的研究是中医药现代化、国际化、产业化的需要。在融合中医辨证论治理论精髓的基础上,建立整套与之相适应的新的中医针灸诊疗体系,是中医针灸治疗学面临的一项长期、系统、艰巨的任务。相信在不久的将来,定会建成一个以传统医学与现代医学相结合的,既反映中医特色又建立在科学规范基础上新的“中医辨病论治”诊疗体系,造福全人类。

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Pondering over Two Questions in Clinical Study on Acupuncture-moxibustion of Traditional Chinese Medicine

CHEN Sheng, WANG Jun, ZHAO Ji-ping, BAI Peng. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

The clinical study on acupuncture-moxibustion of traditional Chinese medicine has been attracting more and more global attention. With the development of medical pattern, we hold that, to prove the therapeutic efficacy, not only modern clinical research methods should be adopted, but a scientific and standard evaluation method in accord with the features of acupuncture-moxibustion also needs to be developed. We also believe that, in the clinic of acupuncture-moxibustion, disease differentiation treatment and syndrome differentiation treatment share an equal role,as they are relatively independent but mutually unified, together boosting the completion of treatment for a type a disease in a dynamic variation process.

Research on acupuncture-moxibustion; Clinical study; Scale; Diseases differentiation treatment;Syndrome differentiation treatment

R246

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0886

1005-0957(2017)07-0886-04

2016-10-24

北京中医药科技发展资金项目(JJ2015-62);北京市自然科学基金项目(7164272)

陈晟(1985—),男,主治医师,博士,Email:qdchensheng@126.com

王军(1976—),男,主任医师,博士,Email:wangjunee@yeah.net