针灸治疗脑外伤后综合征的研究进展

潘丹,林咸明

(1.台州市立医院,台州 318000;2.浙江中医药大学第三临床学院,杭州 310053)

针灸治疗脑外伤后综合征的研究进展

潘丹1,林咸明2

(1.台州市立医院,台州 318000;2.浙江中医药大学第三临床学院,杭州 310053)

脑外伤后综合征是神经外科常见病、多发病,是脑损伤后神经功能方面遗留的多种症状。目前,研究显示本病涉及神经解剖和病理学、创伤力学、神经生物化学、脑血流动力学等领域,治疗主要采用药物、高压氧及心理治疗等,但疗效尚不满意,针对基层医院,简便、低廉、安全的针灸疗法更值得重视。该文对近10年的文献进行检索,总结发现本病的针灸治疗方法包括针刺疗法、耳穴疗法、放血疗法和灸法,针灸作用机理主要有改善脑循环、脑代谢,改变神经递质、细胞因子等方面,而改善脑循环、增加脑血流量可作为针灸治疗本病的研究方向,针灸治疗本病还需要进行针刺的标准化和评价指标的客观化。

针灸疗法;脑损伤;脑外伤后综合征;作用机制;综述

脑外伤后综合征是指一部分患者在发生脑损伤后神经功能方面仍然遗留有许多症状,如头痛、头晕、记忆力下降、注意力不集中、烦躁、抑郁、易激动等躯体、认知和精神情感的障碍,但临床上没有确切的神经系统阳性体征,乃至CT或MRI检查也没有异常的发现。上述症状持续3个月以上就可诊断为脑外伤后综合征[1]。该综合征于1890年由Homen首先报道,由于早期常见于拳击运动的头部损伤,故曾经称为“拳击家综合征”。目前临床上又称脑震荡后遗症、脑外伤后神经症、脑外伤后神经衰弱或脑外伤后神经官能症等。已有学者提出,脑损伤患者经常会有一些比较复杂的症状,如躯体症状、认知症状及行为与情感症状,这些症状一般叫做脑震荡症状[2-3],一般认为脑震荡症状在脑受伤后的一个星期非常普遍,在第二个星期就完全恢复[4]。但这些症状在小部分患者身上会持续3个月以上甚至几年。这部分患者就构成了目前的脑外伤后综合征的群体。

1 脑外伤后综合征的发病机制

1.1 现代医学的认识

脑外伤后综合征的发病机理目前仍在探索当中。多年来,学者们通过大量动物实验和临床研究,从神经解剖和病理学、创伤力学、神经生物化学、脑血流动力学等各领域,对脑外伤后综合征进行了深入的研究,提出了不少学说。

1.1.1 病理生理

在轻型脑损伤中,大脑皮质受伤最重,皮质下结构次之,而在这种大脑皮质的损伤中,又是浅层重于深层。自主神经皮质中枢在相应的躯体功能区附近或与之相重叠,在皮质运动区及运动前区有散在的局限性自主神经代表区。从而可以解释脑外伤后综合征是以自主神经功能失调和精神症状为主要临床表现。

1.1.2 颅脑受伤机制

在直接暴力打击或加速-减速伤时,脑组织除了广泛的震荡伤之外,其在颅内移动的剪应力易发生在中线结构区,引起脑干首端的网状结构和额极、颞极受损,致使产生明显的自主神经功能紊乱和精神症状。

1.1.3 外伤性蛛网膜下腔出血

脑损伤时常伴有蛛网膜下隙出血,继之发生蛛网膜粘连,引起脑膜、神经根的刺激或轻度的脑积水;脑室系统内少量积血及脑脊液对脑室壁的冲击力,都可使后者受到一定的损害。

1.1.4 血脑屏障的损害

研究表明,头外伤产生局部的和广泛的脑损伤可引起血脑屏障的改变,导致神经递质的释放及流向的紊乱,从而增加了相关受体反常的相互影响。同时,广泛的神经元兴奋性的异常使神经细胞的信息传导途径或传导功能紊乱以及细胞分子结构的改变,从而导致暂时的或长期的功能障碍。

1.1.5 其他

另有学者认为脑外伤后综合征与心理精神及社会等因素有关[5]。

1.2 传统医学的认识

根据脑外伤后综合征临床主证的不同,该病可分别归属于中医学“头痛”“眩晕”“心悸”“不寐”和“郁证”等范畴。传统医学认为脑为髓海、元神之府,五脏六腑之精气皆上注于脑。当颅脑受损伤后,髓海膜络血脉损伤,气机逆乱,可导致气滞血瘀和痰湿阻滞;精神过度惊恐、肾精耗损,可导致肝肾失养;病损日久,可导致气血亏虚,不能上奉于脑。故根据中医学相关理论,可将脑外伤后综合征分为气滞血瘀型、痰湿阻滞型、肝肾亏虚型、阴虚阳亢型和气血亏虚型5型。

2 脑外伤后综合征的治疗现状

2.1 现代医学对脑外伤后综合征的治疗现状

2.1.1 药物治疗

现代医学治疗脑外伤后综合征主要是针对患者的各种临床表现来进行对症用药,采用的药物有维生素、谷维素等调节自主神经功能药物;安定等镇静安神药物;脑复康、奥拉西坦等改善脑代谢的药物等。占双凤[6]采用脑活素连用奥拉西坦治疗56例脑外伤后综合征患者,有效率为87.5%,明显高于采用胞磷胆碱钠注射液联合细胞色素丙注射液治疗的对照组的69.7%,表明脑活素与奥拉西坦合用能有效促进患者康复。刘旭[7]选取124例脑外伤后综合征患者,随机平均分为两组,两组均在口服谷维素片等药的基础上进行治疗,治疗组加用长春西汀注射液静滴治疗,对照组加用能量合剂静滴治疗,每日1次,连用14d为1个疗程,1个疗程结束后统计疗效,结果治疗组总有效率明显高于对照组,而且在疗程中未见明显异常不良反应,故提示长春西汀治疗脑外伤后综合征效果良好,而且安全、可靠。

2.1.2 高压氧治疗

高压氧治疗是指在超过正常大气压的环境下,呼吸纯氧或高浓度氧进行治疗。高压氧治疗能增加脑组织的血氧含量和分压,从而改善脑细胞的缺氧状态,并能促进脑组织侧枝循环形成,使症状得以改善。该疗法不但对于脑外伤早期的患者疗效明显,而且对脑外伤后综合征的患者也有效[8]。龙鸿川等[9]采用高压氧治疗并观察213例脑外伤后综合征患者,每日1次,10次为1个疗程,结果第1、2、3个疗程,患者的症状缓解率分别为81.2%、80.8%及56.9%。其中头晕、失眠、疲劳的缓解率高,注意力分散、神经过敏等缓解率相对偏低。治疗期间总体不良反应少,疗效理想。

2.1.3 其他治疗

现代医学针对脑外伤后综合征的治疗还包括物理治疗和心理治疗等。庄志军等[10]治疗脑外伤后综合征患者,在常规营养脑细胞,改善微循环等药物的基础上加用小脑顶核电刺激治疗,治疗结束时总有效率为92.0%,疗效显著。成静等[11]在口服常规药物,包括双氯芬酸钠缓释胶囊、阿普唑仑、维生素B、尼莫地平片、吡拉西坦片的基础上加上心理干预治疗脑外伤后综合征患者,治疗结束时患者的症状得到明显改善。

总之,现代医学对于脑外伤后综合征已经是具备较成熟有效的治疗方案,在系统的药物治疗基础上结合高压氧等治疗,疗效是肯定的,但是脑外伤后综合征整体病程长,故用药时间也会偏长,所以西药治疗的同时多少都会存在一些副反应;另外,高压氧治疗由于对设备及空间的要求,一般的医疗机构往往不具备该条件,故该疗法无法很好地普及,另外,高压氧治疗耗时长,价格贵,每次治疗至少2h左右,很多患者往往无法坚持治疗;同样,物理治疗及心理治疗目前由于条件所限,也尚未在所有医疗机构普及应用。

2.2 针灸对脑外伤后综合征的治疗现状

鉴于以上现代医学的治疗现状,采用简便、低廉、安全的针灸疗法来治疗脑外伤后综合征,便逐渐受到推崇及重视。针灸是传统医学中不可或缺的重要组成部分,其通过全身经络的传导来调整气血和脏腑的功能,从而达到扶正祛邪、阴阳平衡的目的。针灸治疗,既无手术治疗带来的痛苦,也无外来化学成分的干预,避免了药物的副反应。

2.2.1 针刺疗法

传统针刺治疗脑外伤后综合征,临床上多取督脉、阳明经、太阳经的腧穴进行治疗。如百会为“三阳五会”,后顶为“脉气所发”之穴,是激发督脉经气的重要施术之穴。而且百会穴又为“阳脉之海”中要穴,有振奋阳气、通络散瘀之功效,针刺百会穴可扩张脑血管,改善脑循环,可能有调节或平衡大脑皮层的兴奋与抑制作用[12]。郭严[13]采用针刺治疗脑外伤后综合征42例,取风池、天柱、完骨等为主穴,治疗后总有效率为90.5%,研究结果提示,针刺风池、天柱、完骨三穴可较好地改善脑部供血,有定眩止晕、利脑止痛的作用。罗建昌等[14]治疗脑外伤后综合征191例,观察组95例采用针刺配合手法治疗,其中“项八穴”即风池穴、风府穴、大椎穴和“项四花穴”,其中“项四花穴”为经验穴,疗程结束后患者的各项症状均得到明显改善,而且治疗后的椎动脉血流情况也较治疗前明显改善。研究结果提示,脑外伤后综合征的发病可能与隐匿性的上颈椎损伤有关。

醒脑开窍针刺法是石学敏院士于1972年提出、创立的,以“醒脑开窍、滋补肝肾为主、疏通经脉为辅”为治疗法则,该疗法原本用于治疗中风病(脑卒中)。近年还较多见于治疗各种脑病,如脑外伤后综合征、脑震荡等伴精神症状者[15],并且疗效肯定。

刘增韬等[16]采取针刺结合天麻注射液治疗脑震荡40例,并设对照组胞二磷胆碱静脉滴注治疗,结果显示治愈率及总有效率均明显高于对照组。曾小香等[17]采用针刺联合中医辨证治疗脑外伤综合症,设西医常规治疗为对照组,结果,治疗组疗效明显高于对照组,提出针刺联合中医辨证治疗脑外伤综合征疗效明显优于西医常规治疗。孙卫国等[18]采用针刺结合中药慧灵汤治疗脑外伤后综合征患者共35例,总有效率为85.7%,收效满意。

2.2.2 耳穴疗法

耳针疗法是指在耳廓穴位上用针刺或其他方法进行刺激的一种方法。李宝东等[19]采用耳穴埋豆结合中医辨证中药煎服治疗脑外伤后综合征40例,疗程结束时,治疗组有效率为85.0%,明显高于其他对照组,指出该疗法对于脑外伤后综合征具有确切的治疗效果。

2.2.3 放血疗法

放血疗法是用三棱针刺破人体的一定部位,放出少量血液,达到治疗疾病的目的。傅春文[20]采用金津、玉液点刺放血配合针刺头顶四神聪穴治疗脑震荡后遗症患者32例,总有效率达90.0%,疗效满意。蔡文栋等[21]治疗脑外伤后综合征患者69例,采用委中放血结合针刺百会、哑门为主,疗效满意,提出该疗法简便实用有效。

2.2.4 灸法

金瑛等[22]采用压灸百会结合刺络放血法治疗38例脑损伤后综合征患者,对照组采用口服谷维素、脑复康、脑益嗪,治疗后治疗组有效率为92.0%,明显高于对照组,指出该疗法治疗脑外伤后综合征疗效肯定。

3 针灸治疗脑外伤后综合征的机理研究

针灸治疗脑外伤后综合征,主要通过刺激腧穴、调和气血、疏通经络,使机体的机能活动得到恢复。

3.1 改善脑循环、脑代谢等方面

针刺可刺激交感神经,调整交感神经的功能,改善血管运动,缓解血管痉挛,从而改善循环[23]。有研究表明[24-25],针刺能改善大脑皮质的血液循环和脑组织的摄氧能力,从而提高其有氧代谢能力,加速损伤脑组织的修复和新的功能联系的形成;针刺可增加脑组织HSP70 mRNA的表达,增加脑组织HSP70的含量,调节Na+-K+-ATP酶活性,增加缺血脑细胞内糖元储存能力,介导缺血脑细胞蛋白质的正确折叠与装配,调控信息传导通路,促使某些变性蛋白质的降解和清除,维护脑细胞的功能和生存,延迟神经元的死亡,促进神经网络的重建。另有研究证实[26-27],针灸的效果具有即时效应,可以通过多普勒动态观察到脑血管扩张并增加脑血流量的效果,通过电生理技术观察到对病理状态下的神经传导具有兴奋作用,通过功能核磁共振能够观察到不同穴位在脑内特异性兴奋点等。

3.2 改变神经递质、细胞因子等方面

另外,有研究表明[28],颅脑损伤后神经递质、细胞因子、氧自由基等会发生改变,所以也有不少临床试验是针对针灸治疗后这些相应物质的改变而进行探讨的。陈为等[29]对20例患者的人中及双侧内关、足三里穴进行针刺后,检测颅脑损伤伤后1、3、5、7d血清中IL-6、IL-8、TNF-α含量,结果显示治疗组的各项指标水平均低于对照组,1、3d存在显著差异,说明针刺治疗可降低以上各指标的含量,从而减轻与细胞因子表达水平上相关炎症反应介导的继发性脑损害。

4 展望

脑外伤后综合征是神经外科常见病、多发病,国外报道,约有35%的颅脑损伤患者可出现颅脑外伤后综合征,所造成的影响可为慢性甚至持续性[30]。脑外伤后综合征患者长期遗留头昏、头痛、心悸、失眠、思维记忆力减退等许多症状,严重影响了患者的生活质量及社会工作能力。

目前报道的针灸治疗脑外伤后综合征的方法,大体上主要是针对患者的具体症状来治疗,根据病情进行中医辨证分型,再根据辨证分型来选穴诊治,针对针灸治疗脑外伤后综合征起效的原理,一般也还只是应用中医相关理论进行疗效的分析与解释,而其中的西医机理并未阐明。

今后课题组的研究方向就应该集中于脑外伤后综合征相应症状出现的西医关键的问题及病因,再就这关键点进行针对性的针灸治疗,以提高治疗效果。

有学者提出,脑外伤后综合征发生的主要原因是由于颅脑损伤引起局部脑水肿、脑血管痉挛,致脑循环障碍、脑缺血缺氧等,从而导致患者出现一系列自主神经功能紊乱、认知功能障碍等临床症状。在脑血流量测定方面,现代医学应用各种检测手段,已逐渐认识到脑外伤后综合征的发病机理与脑血流的改变有关。颅脑损伤后引起脑动脉血流动力学改变,已被公认为继发脑损害和影响神经功能恢复的重要因素[31]。郝志文等[32]采用单光子发射计算机断层成像术检测脑外伤综合征患者的脑血流变化,结果表明脑外伤后综合征的病理基础可能是大脑相应局部脑血流(rCBF)灌注的异常,而且rCBF的变化与临床症状的发生和转归密切相关。吴务权等[33]通过SPECT脑血流显像观察56例脑外伤后综合征患者,发现有82.2%患者的脑血流降低,鉴于脑外伤后主要是大脑皮层内血流或代谢的降低。龙厚满等[34]收治110例脑外伤后综合征患者,治疗前均采用经颅多普勒超声检查患者的脑血流情况,发现几乎所有患者脑血流动力学方面均有不同程度的改变,经2～4个月的综合治疗后,患者症状基本消失,其中80例患者平均血流速度完全恢复正常,故提示脑外伤后综合征患者的发病与脑部血流的异常密切相关。

综上,“改善脑循环、增加脑血流量”是治疗脑外伤后综合征,促进损伤大脑皮质功能恢复的关键,可作为今后针灸治疗脑外伤后综合征主要研究方向之一。

另外,目前临床上报道的针灸治疗脑外伤后综合征的针刺取穴方法、针刺手法、以及针刺量学等方面还比较杂乱,未形成一套特效的、统一的认识,疗效的评定方法也大部分仅以患者主观感受的好转程度为主,缺乏定量的、客观的评价标准或指标,缺少科学性和说服力。今后我们应该研究并形成一套特定的针灸治疗脑外伤后综合征的取穴、针刺手法及针刺剂量等,以便于临床的操作。

[1] 只达石,刘暌.颅脑创伤外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:280-284.

[2] Chan RC. Base rate of post-concussion symptoms among normal people and its neuropsychological correlates[J].Clin Rehabil,2001,15(3):266-273.

[3] Iverson GL, Lange RT. Examination of “postconcussionlike” symptoms in a healthy sample[J]. Appl Neuropsychol,2003,10(3):137-144.

[4] Piland SG, Motl RW, Ferrara MS, et al. Evidence for the Factorial and Construct Validity of a Self-Report Concussion Symptoms Scale[J]. J Athl T rian,2003,38(2):104-112.

[5] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:489-490.

[6] 占双凤.脑活素连用奥拉西坦治疗56例重症脑外伤后综合征临床疗效分析[J].中国伤残医学,2013,21(10):112-113.

[7] 刘旭.长春西汀治疗脑外伤后综合征临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(11):1856-1857.

[8] 古菁,黄怀,虞容豪,等.脑外伤的康复评定和治疗进展[J].重庆医学,2009,38(8):909-911.

[9] 龙鸿川,阚奇伟,刘泗军,等.高压氧治疗脑外伤后综合征213例疗效观察[J].海南医学,2012,23(8):49-51.

[10] 庄志军,王如密,张进朝,等.清脑复神液并用小脑顶核电刺激治疗脑外伤后综合征的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(1):62-63.

[11] 成静,朱蔚骏,徐健.脑外伤后综合征的心理干预效果观察[J].护理研究,2014,28(15):1863-1864.

[12] 陈华德,殷光磊,蒋飚,等.用 fMRI技术探讨针刺百会穴对脑功能的影响[J].浙江中医药大学学报,2006,30(6):656-659.

[13] 郭严.针刺治疗脑外伤后综合征42例[J].山西中医,2006,22(5):40-41.

[14] 罗建昌,郎伯旭,金灵青.针刺配合手法治疗脑外伤后综合征的临床研究[J].中医正骨,2014,26(7):13-16.

[15] 杨志新,石学敏.“醒脑开窍”针刺法及其临床应用[J].中国临床医生,2007,35(10):4-7.

[16] 刘增韬,苏凯燕,苏凯娇.天麻注射液配合针刺治疗脑震荡40例[J].中国中医急症,2011,20(9):1481.

[17] 曾小香,李宏.针刺联合中医辨证治疗脑外伤综合征临床疗效研究[J].中外医学研究,2013,11(16):9-10.

[18] 孙卫国,李竹梅,张善举.慧灵汤配合针刺治疗脑外伤后综合征35例[J].河南中医,2010,30(10):990-991.

[19] 李宝东,陈冬云,谢建勤,等.耳穴埋豆结合中医辨证分型治疗脑外伤后综合征的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(4):553-554.

[20] 傅春文.金津、玉液放血配合针刺四神聪治疗脑震荡后遗症32例[J].中国针灸,2011,31(3):203.

[21] 蔡文栋,杨洁.针刺治疗颅脑外伤后综合征69例临床观察[J].中国中医急症,2013,22(1):155-156.

[22] 金瑛,聂俊,汪军华,等.压灸百会结合刺络放血治疗脑损伤后综合征38例总结[J].针灸临床杂志,2006,22(12):43-44.

[23] 郭芳.针刺为主治疗眩晕疗效观察[J].辽宁中医杂志,2005,32(1):63.

[24] 余茜,申丕强.针刺对严重颅脑损伤恢复期甲状腺功能的影响[J].中国针灸,1996,16(8):410-412.

[25] 马岩璠,王舒,鲁斌,等.醒脑开窍针刺法干预实验性脑梗塞大鼠热休克蛋白基因表达的研究[J].中国针灸,2001,21(2):107-112.

[26] Yan B, Li K, Xu J, et al. Acupoint-specific fMRI patterns in human brain[J]. Neurosci L ett,2005,383(3):236-240.

[27] 郑路.针刺治疗急性硬脑膜下血肿术后持续性植物状态[J].中国针灸,2005,25(2):82-84.

[28] 杜贵胜.颅脑损伤基础研究与治疗的最新进展[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(11):131-133.

[29] 陈为,柯雪红,杨小催.针刺对颅脑损伤患者血清中IL-6,IL-8,TNF-α含量的影响及其临床意义[J].中医药导报,2010,16(6):83-85.

[30] Pelczar M, Polityńska B. Pathogenesis and psychosocial consequences of postconcussion syndrome[J]. Neurol Neurochir Pol,1997,31(5):989-998.

[31] Muir JK, Boerschel M, Ellis EF. Continuous monitoring of posttraumatic cerebral blood flow using laser-Doppler flowmetry[J]. J Neurotrauma,1992,9(4):335-362.

[32] 郝志文,李振举,朱侠.SPECT检测在脑外伤后综合征脑血流显像的应用[J].中国厂矿医学,2009,22(4):471-472.

[33] 吴务权,陈景森,刘其昌.脑外伤后综合征脑血流变化的研究[J].浙江创伤外科,2005,10(2):105.

[34] 龙厚满,张可帅.经颅多普勒超声在脑外伤后综合征血流动力学中的临床应用[J].中国伤残医学,2014,22(1):171.

Research Progress of Acupuncture-moxibustion for Post-traumatic Brain Syndrome

PAN D an1, LIN Xian-ming2.1.Taizhou Municipal Hospital,Taizhou 318000,China;2.The 3rd C linical Me dical C ollege of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China

Post-traumatic brain syndrome is a common disease in neurosurgery department, referring to a variety of neurological symptoms after brain traumas. Currently, research shows that this disease involves the fields of neurologic anatomy, pathology, trauma mechanics, neurobiochemistry, cerebral hemodynamics, etc, and the treatment majorly includes medication, hyperbaric oxygen, and psychotherapy, but they don’t work so well. In primary hospitals, the convenient, low-cost and safe acupuncture-moxibustion therapy should be paid more attention. By retrieving literatures during the latest 10 years, this article has concluded that the acupuncture-moxibustion treatments for this disease covered acupuncture, auricular acupoint therapy, bloodletting therapy, and moxibustion, and the action mechanisms were mostly the improvement of cerebral circulation and cerebral metabolism, and the change of neurotransmitters and cytokines. The improvement of cerebral circulation and increase of cerebral blood flow can be taken as the future direction in the research on acupuncture-moxibustion for this disease. However, in the treatment of post-traumatic brain syndrome with acupuncture-moxibustion, it still requires the standardization of acupuncture and the objectification of evaluation indexes.

Acupuncture-moxibustion; Brain damage; Post-traumatic brain syndrome; Action mechanism; Review

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0881

1005-0957(2017)07-0881-05

2016-10-22

浙江省中医药(中西医)重点学科项目(2012-XK-D20)

潘丹(1982—),女,主治医师,Email:pandan0903@163.com

林咸明(1966—),男,教授,Email:linxianming66@126.com