马克思人学视野下的医患交往

2017-04-04张娟

福建医科大学学报（社会科学版） 2017年2期

关键词：人学医患马克思

张娟

(福建师范大学马克思主义学院，福建福州350117)

马克思人学视野下的医患交往

张娟

(福建师范大学马克思主义学院，福建福州350117)

以马克思人学思想中的交往理论为基础，揭示医患双方在现实交往中存在的异化现象并分析其成因，提出医患交往回归马克思人学精神的具体路径，即通过确立患者的主体地位、达成医患的相互理解以及实现医患双方主体的全面自由发展，构建和谐医患关系，并且这一关系的构建还需要完善各项社会制度，尤其是法律制度的完善。

马克思人学；交往理论；医患交往异化

医患关系是医患双方因健康需求在交往过程中形成的一种特定社会关系。从司法统计数据来看，医疗纠纷呈增长态势。2012—2015年，法院受理的医疗损害责任纠纷案件数分别为16 966、18 799、19 944和23 221件，这个数字并不包括诉讼外调解、和解的案件[1]。南方医科大学在2014—2015年对近600家各级医院进行了调研，调查显示医疗纠纷的原因可以分成3类。一是医疗技术类：医疗机构的过失、过错占15%，技术水平限制占11%；二是医患交往类：医护人员沟通欠妥、态度方式不当占28%，患者维权过度占16%；三是其他因素类：医保制度不健全占13%，媒体不客观报道占8%[2]。显而易见，基于医患不当交往导致的纠纷数量最多。

医患交往应以形成地位平等、互相理解、目的一致的和谐医患关系为初级目标，以解除人类病痛、维护人类健康福祉为最终目标。如果医患交往本身出现障碍，那必然影响医患关系，进而影响医患主体利益的实现。因此，笔者以马克思人学的交往思想为理论基础，分析我国医患交往异化的现状及成因，提出如何回归“人性”医患交往的建议。

一、医患交往的人学意涵

“人的存在”是马克思关注当代理性和哲学的核心问题。马克思从“现实的人”出发，从社会关系入手考察人的本质，认为人类的交往活动从来不是个人的孤立行为。从人学的视角来看，交往作为形成社会关系的前提，是人所特有的一种活动，是人实现其本质的根本方式，也是人自身得以发展的重要途径。

(一)马克思人学的交往理论

交往是马克思主义人学的一个重要范畴。思想、观念、意识的生产最初是直接与人们的物质活动，与人们的物质交往，与现实生活的语言交织在一起的。人们的想象、思维、精神交往在这里还是人们物质行动的直接产物[3]。

1.交往体现人的主体性。主体性是马克思主义人学中的一个重要问题。“人来到世间，既没有带镜子，也不是如费希特那样断言我就是我，人是通过别人来反映自己的。”[4]同时，马克思认为交往是以客体为中介的，表现为“主—客—主”的形式。这表明，一方面，客体的指向性可以让交往各方都把它方作为主体，从而纠正了交往单一主体的错误认识。另一方面，脱离主体的交往，是不可能对客体进行改造的，因此，主体应当存在于以客体为中介的交往活动中。

2.交往揭示人的社会性。人是社会存在物。人为了生存与发展，必须与他人进行交往。交往是人与人之间的物质交换、信息沟通、思想碰撞以及情感交流等互动行为。人只有通过交往才能进入社会，并在交往过程中形成社会关系，人的交往、社会关系以及人类社会是共时而生的。对社会关系的正确解释又离不开实践，即社会关系是“实践的，即以活动为基础的关系”[5]。实践由生产和交往这两部分辩证地构成，交往更加具体地体现了人是“一切社会关系总和”的这一本质。由此可见，离开交往就不能正确理解人的本质，就难以揭示人的社会内涵，并对此进行科学的说明。人的交往的社会属性显然不是自然的产物，“而是某种社会过程的精巧的结果”[6]。“交往”意味着人逐渐摆脱自然的局限性，从另一个方面说，人们也正是通过扩大的交往，把人与人之间的关系从“由自然决定的”关系转化为“由社会决定的”关系。

3.交往促进人的全面发展。人在交往的过程中，交往主体的情绪、理性和意志可以相互影响和相互作用，情感可以产生共鸣，观点可能达成共识，最终达到相互理解。人们如果缺少这种理解，一些社会化的生产活动或大型任务是难以进行和完成的。人的存在与发展的全面性取决于人的实践的全面性，而由于交往是实践的重要内容，因此人们只有通过普遍的交往活动，“单个人才能摆脱种种民族局限和地域局限而同整个世界的生产(也同精神的生产)发生实际联系，才能获得利用全球的这种全面的生产(人们的创造)的能力”[3]。

(二)医患交往的人学特征

医学“由于最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学”[7]。但是，医学又具有超越科学性的人性特征，使它成为一门不适用于还原的学科[8]。医学的目的在于增进人类的健康，减轻疾病给人们带来的痛苦，其本质是人性的。因此，医学的本质是人学，医患交往应当具备鲜明的人学特征。

1.医患交往需要主体地位平等。我们中的每一个人都被看作一个“你”，而不仅仅是一个“它”，因为我们每个人都是主体，而不仅仅是客体[9]。这句话中“我—你”的关系即是主体与主体的关系，是一种平等的关系，而“我—它”的关系是主客体的关系，即反映与被反映的关系。在“我—你”关系中，除了医生，患者也被当成了“人”。在这一共通性的前提下，同为主体的医患双方才能将疾病作为共同的认识对象，由此才能发挥医患双方在疾病治疗过程中同样重要的作用。

2.医患交往需要双方合作互动。随着现代医学科学的发展，患者对健康要求的提高，患者在行使知情权、选择治疗方案的时候，他们除了关心医生能否治愈疾病，还关心治疗效果对生活质量的影响。必须看到，由于患者自身经济状况、文化程度、宗教信仰以及心理素质等因素，综合地影响了患者对治疗方案的选择。尤其是当疾病影响其家庭整体经济状况或者患者个人生存质量的时候，患者的选择空间更大。患者的选择决定了他在治疗过程中与医生合作的主动性和积极性，而只有双方通过合作共同努力战胜疾病，才能实现医患交往的根本目的。

3.医患交往需要主体人格完整。在确立医患主体平等地位的基础上，双方必然追求在医疗过程中的相互理解。这种理解是以医患双方主体各自所具有的知识、素养为依据，以对疗效和病情的不同认知为出发点，力求双方能够相互沟通和平等对话，通过观点和意见的相互交融形成一个新的医疗视域，从而制定一个符合患者个性需求的最优治疗方案。因此，医患交往是调动双方主体全部人格因素，进入理解他方的对象视界，进而达到两个主体之间“视界融合”的过程。这一交往过程实质上是医患之间“双向理解”的过程。

二、医患交往的现实异化

马克思的异化理论是在资本主义工业文明初期，对资本主义固有的政治与经济矛盾进行批判所得的结论，但这一理论并不为某一特定时代所穷尽，在新的历史时期有其新的表现方式。随着现代工业化进程的加快，科学技术日新月异的进步，人们征服自然、谋取财富的欲望不断膨胀，个人意志和个性自由也被极大地张扬。工具性的交往方式削弱或吞没了主体之间合理的相互作用，必然会导致人与人之间的交往异化[10]。人与人的关系沦为金钱关系和物物关系的现象更为严重，这在医患交往领域也不例外。

(一)医患交往异化的表现

1.医患交往主体不对等。交往不对等主要是因为一方主体并不把它方视为平等、自由的个体，而是把它方当作实现自己某种目的、获得一定利益的工具，即所谓交往主体的手段化或客体化。在医患交往中，医方占有优势的设备、技术、知识等资源，而患者在医疗知识的掌握、医疗工具的使用等方面与医方相比存在明显的弱势。因此，现实生活中经常出现的情况是：医生扮演了医疗方案决策者的角色，患者被动地接受和服从，患者丧失了应有的思想和表达自由，双方之间缺乏有效的沟通和理解，交往的实际意义未能得以实现。

2.医患交往互动受限制。这是医患交往异化的普遍性和总体性的特征。从医患交往的手段化、片面化等特征中，都可以看出医患整体关系的隔膜、疏远与冷漠。钟南山院士曾言:“一个患者若能从医生那里获得理解和同情，积极的治疗、满意或哪怕是还说的过去的疗效，那么排队长些尚可忍耐，价钱贵些倒也值得。”[11]2015年发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，医师的工作压力主要来源于超负荷的工作量。52.72%的医师平均每周工作时间在40～60小时，32.69%的医师在60小时以上[12]。面对客观现实的工作环境，医生的精力受到极大的消耗，导致医患交往中沟通交流不足，医患之间情感的疏远、甚至冷漠在所难免。我们似乎再也回不到一个病人一个医生的时代了，医学在情感上失去了对人的专注[11]。

3.医患交往人格片面化。交往主体的片面化是指交往中的人们不能全面、自由地发展，不是作为“整体的人”，而是作为片面的人进行异化的交往，这种交往是被动、扭曲的，因而人们在交往中丧失了必要的自由。究其原因在于，医学在20世纪发生了巨大的变化，医生职业的首要原则是“给病人治好病”。现代化的诊断将医生的注意力从关注病人到寻找病因、分析数据、发现细胞或分子功能变化，一个完整的病人在现代医学诊断中被消解了。1970年Paul Ramsey的《病人是人》一书出版，激起了人文社会科学领域对医学伦理问题的关注。在这种“见病不见人”的医疗服务模式中，医生俨然成为医疗工作流水线上的“工人”，缺乏人文关怀；患者则成为一个个等待修补的“零件”，得不到心灵抚慰。同时，对医生而言，由于医学的分工越来越细，研究的深度日益增加，但对象范围却日益缩小。一个病人常常为看某一疾病辗转于多个诊室，不同的医生只是关心病人身上的某一个器官，而非完整而独特的生命个体。

(二)医患交往异化的原因

1.传统医学模式影响深远。受西方“主—客二分”哲学思维模式的影响，西方的生物医学模式建立在细菌论基础之上。生物医学模式强调人的自然属性，把患者仅看成是一个生理机制出现障碍的生物体，忽略了人的社会属性和精神属性，从而否定了患者的主体地位，更不认同患者在治疗过程中能起到积极的能动作用。最终，这种“主—客二分”的思维对医患关系的影响体现在医生的主体性和优先性被过分拔高，患者的客体地位被动确立，在医疗实践中最终使得医生以自我为中心。

2.经济利益不断驱动。医疗服务市场化之后，尽管不忘救死扶伤的初心与悬壶济世的愿望，但医疗服务活动越来越成为一种追求利润的商业活动。医疗行为中的风险规避、商业运营中的利润考量、医患之间的得失盘算本无可厚非，但如果过分注重医院的经济收益而忽略了医院的社会效益，就有可能使广大患者的利益受损。同时，由于政府投入有限，不少公立医院需要患者的就医消费来获得维持和发展的大部分资金。

3.唯科学技术主义的理念至上。现代医学科学理论的不断进步以及生物工程技术的飞速发展，造成大量的新型医疗器械及设备不断地投放市场，一方面可以提高诊疗水平、降低误诊率以及缩短平均住院率；另一方面不少医务人员对医疗设备提供的检测资料形成了一种惯性依赖，使得原本可以通过与患者交流获取的治疗信息逐渐被机器所取代，医患情感和思想交流的缺乏，导致患者在诊疗过程中缺乏信任感和安全感。科学的发展可能带来冷漠，人情味可能会因此面临枯萎和消亡[11]。科学技术走向异化不是人们价值选择的结果，而是科学技术本身的性质和发展决定的，是理性发展的内在机制决定的；实现交往行为“合理化”的必要前提是要消除科学技术的异化，破除唯科学技术的迷信，确立以交往理性取代劳动在人类社会历史中的核心地位[13]。

三、医患交往的人性回归

医学是人学，它的性质必须遵循人的属性来定。现代医患交往是“陌生人”对“陌生人”请求帮助，在“陌生人”之间进行诊疗、康复的交往活动。在此过程中，医生承担患者诊疗失败的风险与医疗成本损失的责任，患者作为承受生命痛苦体验的真实个体，双方都承受着各自的压力。当今人们热忱期盼医学恢复其应有的“人性”，而这首先需要在现实且具体的医患交往中回归人性。

(一)确立医患交往中人的主体地位

医生和患者在专业医疗知识和医学技能的掌握方面，必然存在相当大的不均衡，但患者对自己疾病状况的特殊感受、态度及理解等，同样在疾病的治愈及康复过程中产生至关重要的影响。医生和病人在整个诊疗活动中发挥着不同作用，应当理解为双方角色分工的差异，而不应该成为医患双方不平等的理由。医患双方必须在承认对方具有独立意识、能够自主活动的基础上，相互认可、相互作用。在西方医学史发展的进程中，医患关系中患者的主体地位得以承认是一个划时代的思想进步。笔者认为，尊重患者的主体地位就是要尊重患者的自主权。在进行医疗方案决策的时候，医生是从治疗效果的角度考量患者利益，而患者不仅仅从健康或医疗的角度选择治疗方案，家庭经济状况、教育程度、性格教养、价值观等都会影响患者自主权的行使。我国现行法律并未对患者自主权有完善的规定，因此，确立患者自主原则的法律地位，制定《患者权益保护法》等法律法规，是改善医患关系的重要途径。

(二)加强医患交往中人的沟通理解

虽然医生在与患者沟通的过程中会涉及许多医学专业术语，但是医生应该努力让抽象的专业知识回到现实生活中，医生解释沟通的意愿要比最终的效果更为重要。同时，医患双方应当以对病情的不同认知、对诊断的不同期待为基点，构建医患之间“双方平等”对话、相互沟通、相互信任的“治疗同盟”。这需要医生投入一定的时间和精力，给予患者细致耐心的关怀和解释。研究表明，如果医生专注倾听的时间越多，对患者消极情绪的积极应对越多，对患者的心理感受关注越多，那么患者高估风险的可能性就会降低，满意度就会上升，医患双方的矛盾也会有所减少[14]。医生对病人的理解与关怀并不能在本质上改变医学实践。而对于患者而言，为了达到更好的治疗效果，必须信任并理解医生，以求获得足够的力量和安全感。因此，应加强医生实训技巧的教育，借鉴国外许多医学院校早已开设有语言训练课程，专门训练医学生的交流沟通技巧、规范语言表达的经验[15]，开展医生包括医学生的观察能力、共情能力、沟通能力等课程的培训学习。教育形式力求多样化，包括理论教学、实例讨论、情境模拟等。

(三)实现医患交往中人的全面发展

完善医患关系的核心是医患双方主体的全面发展，传统分工把人捆绑在某一特定职业上，随着医师职业专业化的不断深入，一方面容易造成知识垄断、知识霸权，另一方面，医师专业化的要求需要医生投入更多的时间、精力进行科研及临床技能的提升，它可能使得医生不得不牺牲自己多方面的丰富潜能，无法体验生活或生命的多重价值和意义，导致与患者之间产生单一片面的物质交往。笔者认为，解决医师职业专业化的弊端可以从医学生的通识教育开始，英国医学总会于1993年提出了一个医学教育的指导性文件——《明天的医生》，该文件强调本科医学课程既应当包括适于培养一个普通医生的“核心内容”，又应当在教育上有益于未来医生个人的发展[16]。

患者如何实现人的全面自由发展，不能仅仅停留在空洞的理论和道德伦理说教的层面，还应把医患交往方式的转变寄托在深化我国医疗卫生体制的改革上。从马克思人学的视角来看，交往体现的是人的物质和精神的存在方式，交往问题在实践地位的提高与工业文明的发展状况有着本质的关联。人的交往是“处在生产力和需要的一定发展阶段上的个人而发生的交往”[4]。在物质文明和精神文明发达的环境中，人的潜能就能得到较为全面的发挥，人的需要能更好地得到满足从而实现真正的交往。就目前我国仍处于社会主义初级阶段的客观现实而言，完全实现医患双方主体的全面自由发展是客观上无法达到的，而应当把实现人的全面自由发展视作一个不断进步、不断完善的过程。

对于具体的医患个体而言，和谐的医患关系有赖于医患双方各自和谐的人格，而和谐人格应通过感性、理性及非理性的协调发展来实现。“人类文明的感性和理性是同时产生的，理性和感性的不同功能保证了人的全面性，并且是人类具有文明创造力的两种形式，是人类主体性创造性的两种存在形式”[17]。因此，医生需多一些感性，患者多一些理性，双方努力塑造自我和谐的人格，然而，全面自由的个体需以社会的和谐发展为前提，这不仅要求进一步深化我国经济、政治以及医疗卫生体制等改革，而且在各项社会制度逐步完善的过程中，尤其要重视以法治思维与方式解决医患纠纷，只有这样才能构建温情而理性的医患关系。

[1]新华网.2016全国两会访谈[EB/OL].(2016-03-11)[2016-09-01]. http:// www.xinhuanet. com/politics/2016lh/fangtan/20160311c/live.html.

[2]王倩，温凯颖，许秋灵.近三成医患纠纷源于沟通态度[EB/OL].(2015-12-28)[2016-08-11].http://health.people.com.cn/n1/2015/1228/c14739-27985998.html.

[3]马克思，恩格斯.马克思恩格斯选集：第1卷[M].北京:人民出版社，1995: 67-86，89.

[4]马克思，恩格斯.马克思恩格斯全集：第23卷[M].北京:人民出版社，1974：67，83.

[5]马克思，恩格斯.马克思恩格斯全集：第19卷[M] .北京:人民出版社，1974:405.

[6]马克思，恩格斯.马克思恩格斯全集：第46卷：下[M] .北京:人民出版社，1979：471-472.

[7]卡斯蒂廖尼.医学史:上卷[M]．程之范，译．桂林: 广西师范大学出版社，2003: 8．

[8]王一方.医学是什么[M].北京：北京大学出版社，2010:283．

[9]格里芬.后现代精神[M].王成兵，译.北京：中央编译出版社，2011：58.

[10]付洋，尹梅.浅析哈贝马斯交往行动理论对重构医患关系的启示[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2011，32(6):30.

[11]讴歌.医事[M] .北京:北京出版社，2006:205,13,6.

[12]陈烨菲.中国医师执业状况：超三成医师每周工作60小时以上[EB/OL].(2015-05-28)[2016-08-29].http://health.people.com.cn/n/2015/0528/c14739-27071504.html.