子宫瘢痕妊娠患者阴道超声影像学特征及其诊治价值分析

刘洋洋，刘会玲，李义学，史华宁，张金环，丁华杰

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

子宫瘢痕妊娠患者阴道超声影像学特征及其诊治价值分析

刘洋洋，刘会玲，李义学，史华宁，张金环，丁华杰

(承德医学院附属医院，河北承德067000)

目的分析子宫瘢痕妊娠(CSP)患者阴道超声影像学特征及其诊治价值。方法收集30例CSP患者临床资料，治疗前后均行阴道超声检查，根据患者实际情况进行治疗。结果30例患者均在阴道超声下见到妊娠囊，28例初诊为CSP，2例由于妊娠囊较小、血流不丰富而误诊，初诊符合率为93.33%。其中，妊娠囊为孕囊型21例、混合回声型9例，多普勒模式下表现为富血流型28例、少血流型2例。21例孕囊型均表现为子宫增大、子宫前壁切口瘢痕处见妊娠囊，5例孕囊内有原始心管搏动及胎芽迹象，19例妊娠囊周边与瘢痕处可见丰富血流信号、2例血流信号不明显。19例富血流孕囊型CSP、9例混合包块型CSP行宫腔镜下局部病灶切除术+甲氨蝶呤治疗，2例少血流孕囊型CSP给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，均成功终止CSP，未发生大出血及切除子宫。结论CSP患者阴道超声影像学下主要表现子宫前壁切口瘢痕处孕囊或混合回声包块，有丰富血流信号；根据影像学表现不同采取个体化治疗措施，患者预后良好。

异位妊娠；子宫瘢痕妊娠；剖宫产术；阴道超声；影像学特征；个体化治疗

子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，多发生于剖宫产术后。目前，我国临床剖宫产率一直居高不下，因此CSP发病率有升高趋势[1,2]。随着妊娠时间的延长，CSP发生子宫破裂的危险性增加，临床很难妊娠至足月。因此，对CSP在妊娠早期进行准确诊断是改善患者预后的关键[2～4]。超声作为无创性诊断措施，对多种疾病均可起到早期筛查及诊断价值。本研究对CSP患者的阴道超声影像学特征及对预后的影响进行了研究，为CSP的临床诊断及治疗提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①均有不同时间的停经史；②均有剖宫产手术史；③治疗前后均行阴道超声、腹部超声、血绒毛膜促性腺激素等检查；④均在我院进行后期治疗，通过手术或保守治疗最终确诊CSP；⑤均随访2个月以上。收集2015年1月～2016年9月承德医学院附属医院诊治的CSP患者30例， 年龄22～43岁，孕次2～5次；28例有1次剖宫产史、2例有2次剖宫产史，均为子宫下段横切口，距离上次剖宫产时间8个月～7年；停经时间46～94 d，血绒毛膜促性腺激素均阳性；有不规则阴道流血21例、点滴状或突发性大出血7例、无明显阴道流血出血2例，14例有明显下腹痛症状。

1.2 阴道超声检查方法 采用GE-LOGIQ7 Philips iu-elite超声诊断仪，探头频率6～9 MHz。患者在排空膀胱后取膀胱截石位，行阴道超声检查，仔细观察子宫、附件；观察有无妊娠囊，妊娠囊所在位置、大小及形态，妊娠囊是否在子宫下段切口位置；对子宫瘢痕厚度进行测量。在多普勒模式下观察血流分布特征。超声下观察到以下迹象可诊断为CSP[5,6]：①在宫腔内未见到妊娠囊；②在宫颈管内未见到妊娠囊；③超声下子宫峡部前壁可见妊娠囊，超声下同时可见混合性包块回声或原始心管搏动；④在妊娠囊和膀胱壁之间的正常子宫肌层存在缺损；⑤在彩色多普勒超声模式下可显示妊娠囊及其周围组织有丰富血流征象。

1.3 治疗方法 根据阴道超声检查结果及患者实际情况，进行宫腔镜下局部病灶切除术+甲氨蝶呤、甲氨蝶呤联合米非司酮等方法治疗。治疗的过程中定期行超声检查，监测血绒毛膜促性腺激素及肝肾功能，对治疗结果进行观察及评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP阴道超声诊断结果及影像学特征 30例患者均在阴道超声下见到妊娠囊，28例初诊为CSP，2例由于妊娠囊较小、血流不丰富而误诊，初诊符合率为93.33%。其中，妊娠囊为孕囊型21例、混合回声型9例，多普勒模式下表现为富血流型28例、少血流型2例。21例孕囊型均表现为子宫增大、子宫前壁切口瘢痕处见妊娠囊，5例孕囊内有原始心管搏动及胎芽迹象，19例妊娠囊周边与瘢痕处可见丰富血流信号、2例血流信号不明显；妊娠囊边缘在瘢痕切口处(Ⅰ型)12例、妊娠囊镶嵌在瘢痕切口内(Ⅱ型)8例、1例妊娠囊突破子宫下段瘢痕切口向膀胱方向突出(Ⅲ型)。9例混合包块型表现为子宫下段有所增大，回声包块为混合回声，边界不清，均表现为丰富血流信号。

2.2 CSP阴道超声不同影像学特征患者治疗效果 19例富血流孕囊型CSP、9例混合包块型CSP行宫腔镜下局部病灶切除术+甲氨蝶呤治疗，2例少血流孕囊型CSP给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，均成功终止CSP，未发生大出血及切除子宫。

3 讨论

CSP多见于剖宫产后，是妊娠囊在子宫切口位置着床形成一种特殊类型的异位妊娠。剖宫产后子宫切口愈合一般需要6个月时间，而且形成的切口瘢痕组织与原子宫肌层在结构上也有不同，相对瘢痕肌层缺乏弹性、厚薄不均；妊娠后孕囊如在瘢痕位置着床，瘢痕无法随着孕囊伸展，因此可发生子宫破裂而导致大出血。CSP临床症状不典型，多数患者有不规则阴道流血及停经史、血绒毛膜促性腺激素升高。在妊娠早期由于妊娠囊较小因此超声下较难发现，常导致误诊和漏诊。如果盲目进行清宫则会引发大出血，危及患者生命，甚至导致切除子宫使其失去生育能力。因此，早期诊断对CSP治疗及预后有重大意义。随着超声技术的快速发展，阴道超声对异位妊娠的诊断准确率明显提高，可清楚观察到孕囊和子宫壁切口之间的位置，已成为CSP主要诊断措施之一[6～10]。本组患者均在阴道超声下见到妊娠囊，初诊符合率为93.33%，提示阴道超声诊断CSP具有较高的临床价值。

CSP在超声影像学下诊断的关键是明确妊娠囊与子宫瘢痕之间的关系，临床已制定普遍共识的诊断标准[5,6]。但是，对不典型SCP则诊断较难，尤其是少部分CSP在超声影像学下可表现出宫颈管的膨胀，可能会误诊为宫颈妊娠。孕囊型CSP影像学征象较为典型，子宫会稍有增大，部分孕囊内可见原始血管搏动，孕囊位置可在瘢痕切口处、切口内，严重时可突破瘢痕向膀胱位置突出，此时随时可能发生子宫破裂。对镶嵌在瘢痕切口内的孕囊或混合型包块如向宫腔内突出，可表现为“泪滴”样改变，同时可富有血流。Ⅲ型CSP表现异常丰富的环绕状红蓝镶嵌彩色血流，称为“火海征”，与动静脉瘘和滋养细胞肿瘤的频谱较为相似，因此需要仔细鉴别。对血流信号不明显的孕囊或混合包块，此类妊娠囊形态多不规则，因此如不仔细观察与瘢痕切口的位置关系，可能误诊为子宫肌瘤或者先兆流产。如混合包块明确在瘢痕切口位置，包块内部和周边血流信号丰富，则是混合包块型CSP的常见阴道超声影像学表现[6～12]。由于妊娠囊在子宫瘢痕切口位置着床，因此妊娠囊与膀胱间肌层厚度相对于未妊娠时有所变薄，肌层厚度越薄提示发生子宫破裂的风险性越高，因此这也作为诊断及判断CSP预后的依据之一。

对CSP的治疗目的是在发生子宫破裂之前将胚胎杀死，去除妊娠囊，防止发生大出血，保留女性生育功能。目前对CSP治疗无统一标准，临床上普遍认为应根据患者年龄、子宫肌层缺损程度、孕龄、临床表现等综合考虑采取个体化治疗措施。CSP治疗目前有手术与药物保守治疗，选取何种治疗措施要根据患者实际情况，并在保证患者生命安全的条件下尽可能保留子宫。目前保守治疗药物主要是甲氨蝶呤，可通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶来干扰滋养细胞DNA增生；同时联合米非司酮可阻止孕酮与子宫内膜孕激素受体的结合，引起蜕膜缺血变性。保守治疗一般是血流不丰富的Ⅰ型孕囊型CSP患者常用治疗措施，相对用药安全，在治疗3周后局部回声可逐渐吸收。手术治疗CSP有清宫术、子宫动脉栓塞术、局部病灶切除术等，清宫术目前较少使用。对血流丰富的Ⅰ型孕囊型CSP，可先行子宫动脉栓塞及甲氨蝶呤灌注：子宫动脉栓塞可减少子宫血流降低大出血的风险[13,14]，还可引起胚胎缺血坏死；同时甲氨蝶呤灌注也可杀死胚胎。再在以上基础上行局部清宫术或吸宫术，基本不会发生大出血风险。一般对镶嵌在瘢痕切口内的病灶无论血流信号是否丰富，无论是孕囊还是混合回声包块，均不能采用单独清宫术进行治疗，否则可引发大出血。一般先进行子宫动脉栓塞及甲氨蝶呤灌注，此时由于清宫术或吸宫术无法将嵌入切口内的妊娠囊清除干净，因此应考虑在宫腔镜下进行局部病灶切除术治疗[15,16]。本组患者根据患者阴道超声检查结果给予个体化的治疗措施，患者均成功终止CSP，未发生大出血及切除子宫。

综上所述，CSP患者阴道超声影像学主要表现子宫前壁切口瘢痕处孕囊或混合回声包块，有丰富血流信号；根据影像学表现不同采取个体化治疗措施，患者预后良好。

[1] 何双,顾向应.剖宫产瘢痕妊娠的发病率及发病原因分析[J].中国计划生育和妇产科,2013,5(4): 15-16.

[2] 安海霞,吴素慧,尚海霞.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J].中国计划生育和妇产科,2016,8(8):29-33.

[3] 刘新宇,刘玉玲,樊尊攀,等.剖宫产瘢痕妊娠的治疗现状[J].中国妇幼保健,2016,31(24):5543-5545.

[4] 殷丽丽,杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(4):361-365.

[5] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8 版.北京：人民卫生出版社,2013:58.

[6] 李康宁,戴晴.超声在剖宫产瘢痕评估中的临床应用[J].中华医学超声杂志,2014,11(4):30-33.

[7] Cok T, Kalayci H, Ozdemir H, et al. Transvaginal ultrasound-guided local methotrexate administration as the first-line treatment for cesarean scar pregnancy: Follow-up of 18 cases[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2015,41(5):803-808.

[8] 段丽芬,徐虹,何萍,等.经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(4):260-262.

[9] 钱凯,彭磊,尤志学.彩色多普勒阴道超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的价值[J].江苏医药,2015,41(6):707-708.

[10] 农美芬,凌冰,王小燕,等.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠的价值[J].医学综述,2014,20(5):917-919.

[11] 林莉,赵旭东.不同途径彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠 44 例比较分析[J].实用妇产科杂志,2014,30(9):690-692.

[12] 杨秀丽,周应芳.剖宫产瘢痕妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志,2014,30(4):252-253.

[13] Gao LF, Huang Z, Gao J, et al. Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy[J]. Int J Gynecol Obstet, 2014,127(2):147-151.

[14] Wang JH, Qian ZD, Zhuang YL, et al. Risk factors for intraoperative hemorrhage at evacuation of a cesarean scar pregnancy following uterine artery embolization[J]. Int J Gynecol Obstet, 2013,123(3):240-243.

[15] Fylstra DL. Hysteroscopy and suction evacuation of cesarean scar pregnancies: a case report and review[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2014,40(3):853-857.

[16] Wu X, Xue X, Wu X, et al. Combined laparoscopy and hysteroscopy vs. uterine curettage in the uterine artery embolization-based management of cesarean scar pregnancy: a cohort study[J]. Int J Clin Exp Med, 2014,7(9):2793.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.031

R246.3

B

1002-266X(2017)34-0090-03

2017-02-23)

河北省科技支撑计划项目(20122177)。

丁华杰(E-mail： 403773048@qq.com)