1例同侧全髋单髁膝关节联合置换的围手术期护理

2017-04-04孙燕

实用医药杂志 2017年2期

孙燕

孙燕

同侧全髋、单髁关节；联合置换；护理

全髋关节置换术是通过外科手术将人工假体置换被疾病或损伤所破坏的髋关节，它能解除髋部疼痛，恢复关节功能，调整双下肢长度。全髋关节置换术前应考虑患者身体状况、年龄、髋部骨质等情况，其适应证的掌握原则首先为解除疼痛，其次为改善髋关节功能。主要适应证有：陈旧性股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、髋关节强直、慢性髋关节脱位、关节成形术失败病例、骨肿瘤等［1］。膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是指仅对膝关节内侧间室进行表面置换，其主要目的是替代膝关节胫股骨受破坏的软骨表面［2］，具有创伤小，恢复快的特点，用于治疗膝关节内侧间室骨性关节炎。在国内，同时进行同侧全髋关节、单髁膝关节置换手术病例较少，术后护理要求较高。笔者所在科于2016年3月21日收治1例左侧髋关节骨性关节炎、左膝关节骨性关节炎的患者，经精心治疗与护理，患者已治愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，女，72岁。1.5年前无明显诱因出现左髋关节及左膝关节疼痛，劳累后加重，休息平卧后减轻，近两月左髋关节疼痛明显加重，行走困难；膝关节行X片示：关节内侧间隙变窄，关节面硬化。入院后查体：行走困难，左髋关节屈曲畸形，左侧腹股沟中点压痛阳性，左侧大转子叩击痛，左侧髋关节活动受限，屈曲100°，后伸10°，外展10°，内收10°，左侧“4”字试验阳性。左膝关节无畸形，左膝关节周缘压痛，左膝过伸过屈试验阳性、髌骨研磨试验阳性、麦氏征阳性，侧方应力试验阴性、抽屉试验阴性，巴氏征阴性，左膝关节活动度正常。辅助检查：髋部CT：左髋关节间隙消失，关节面硬化，髋臼、股骨头囊性变；左膝关节X片：左膝关节内侧间隙变窄，关节面硬化，关节周缘骨赘增生。患者于2016年3月24日在全麻下行左侧人工全髋关节置换+左侧人工单髁膝关节置换术，术前30 min静脉滴注I代头孢类抗生素预防感染。术中首先进行左侧人工单髁膝关节置换手术治疗，手术结束时给予氨甲环酸注射液关节腔内注射，减少关节出血；给予盐酸罗哌卡因10 ml+曲安奈德注射液1 ml切口周围封闭镇痛治疗，另采取右侧卧位进行左侧人工全髋关节置换手术。术后注意患者生命体征的变化，24 h内预防性应用抗生素治疗，指导患者恢复下肢功能康复锻炼。患者于2016年4月6日出院，术后1周及1个月复查，患者左侧髋关节、膝关节恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1超前镇痛开展无痛病房以来，患者在入院2 h内会由责任护士对其疼痛程度进行评估（运用长海痛尺与面部表情量表相结合）。如测得评分高于4分，立即报告医师进行相应处理，给予缓解疼痛药物如：氨酚氢考酮片5 mg，po，tid或塞来昔布0.2 g，po，bid，直至手术当天。

2.1.2心理护理由于患者同侧两个关节需要置换，病情较为复杂，患者表现出担心、恐惧、忧虑等不良的心理状态。责任护士术前向患者讲解手术的目的、意义及预后，使患者对手术有比较全面的了解。同时，告知患者平静而乐观的情绪能够利于患者机体恢复，让患者树立战胜疾病的信心。

2.1.3术前准备全面检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能，了解下肢有无血栓，详细询问有无感冒、龋齿、泌尿道感染，控制伴发疾病，了解近期用药情况，术前1周停用抗凝血药物［3］。术前给予备皮、皮试，常规禁食水，术前30 min遵医嘱给予应用抗生素预防感染。

2.1.4功能锻炼术前戒烟戒酒，注意保暖，避免着凉，指导家属在术后如何正确搬动肢体，练习床上使用大小便器，避免术后不正确的搬动造成髋关节脱位及排便困难，保证手术顺利进行［4］。

2.2 术中护理术中首先处理左膝关节，手术结束时给予氨甲环酸注射液关节腔内注射，减少关节出血；同时给予盐酸罗哌卡因10 ml+曲安奈德注射液1 ml在膝关节切口周围进行封闭镇痛治疗。而后，处理左髋关节，原因在于髋关节置换后不稳定，在体位搬动或再次手术过程中易出现关节脱位。

2.3 术后护理

2.3.1生命体征观察患者年龄大、手术创伤大，术后需严密观察患者血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化，如有异常应及时处理，避免病情出现恶化。

2.3.2疼痛护理术后第一时间内对患者疼痛程度进行评分，该患者评估得分7分为重度疼痛，遵医嘱给予强阿片类药物盐酸哌替啶注射液75 mg，肌肉注射，并给予进口帕瑞昔布钠注射液40 mg静脉滴注1次/12 h，连续输注3 d。责任护士每天对患者疼痛进行持续评估，如3 d后疼痛评分＜4分，医师将停静脉滴注镇痛药改口服医嘱，口服至出院2周后停药，预防术后锻炼引起的切口疼痛。

2.3.3卧位护理告知患者采取被迫体位，髋部放一T型垫，患肢穿防旋鞋，保持患肢外展中立位，避免内收和外旋。同时注意患侧膝关节的感觉、活动度及足背动脉波动情况。

2.3.4引流管的护理患者髋关节、膝关节同时置入一条引流管，责任护士要定时观察引流管的颜色、性质、量，保证引流管的固定通畅，一般24～48 h引流量＜30 ml即可拔管。

2.3.5皮肤护理患者术后卧床时间较长又采取被迫体位，应保持床单元平整、干燥，给予铺气垫床，每班进行皮肤交接，防止压疮的发生。

2.3.6预防感染保证室内定时通风，鼓励患者做深呼吸运动，多饮水以稀释痰液，痰液黏稠难咯时可配合使用雾化吸入，术后24 h内使用抗生素预防感染，该患者术后未发生肺部、切口感染。

2.3.7功能锻炼人工关节置换手术置换关节只是给患者有了改善功能的条件，要达到恢复功能的目的，必须在术后的康复护理指导下通过一系列的康复训练才能完成［5］。患者同时对髋、膝两个关节进行置换，其术后的康复锻炼方法和要求亦不相同。单髁置换术后早期需锻炼膝关节屈伸活动，而全髋关节置换术后在初期不能过度屈髋，所以此患者早期没有应用CPM辅助膝关节进行屈曲练习。在拔出引流管后，患者可坐于床边或拄拐站立。逐渐进行屈膝屈髋锻炼，床上锻炼时应保持髋关节外展中立，防止假体脱位，活动以不感疲劳为宜，一周内屈膝可达100°左右，屈髋达80°左右。

2.3.8预防深静脉血栓的形成术后应尽早进行下肢功能锻炼，给予防止静脉血栓形成的药物，如：利伐沙班10 mg，1次/d，PO或低分子肝素注射液0.4 ml，IM。除此之外，双下肢手法按摩结合常规抗凝治疗对预防膝髋关节置换术后深静脉血栓形成有显著的效果［6］。

2.4 出院指导告知患者出院后不能剧烈活动，3个月内避免侧卧、不坐矮板凳、不盘二郎腿、不弯腰拾物，同时需要继续进行膝关节屈曲锻炼，1个月后门诊复查。