早期胃癌行内镜下黏膜剥离术的护理体会

岳晓荣

早期胃癌行内镜下黏膜剥离术的护理体会

岳晓荣

内镜下黏膜剥离术；早期胃癌；护理

早期胃癌是指癌细胞浸润仅局限于胃壁的黏膜层及黏膜下层，不管其浸润范围及有无淋巴结转移。近年来，随着内镜设备的改进、技术创新及术者经验不断累积，内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）相对于外科手术，具有操作简便、创伤小、并发症少、住院时间短和疗效与外科手术相当等优点，已逐渐成为消化道早期癌及癌前病变的有效微创治疗手段［1］。根据患者不同的护理问题，在围手术期进行针对性护理，可为手术提供安全保障。笔者所在科自2010年开展ESD术后取得良好效果，现将2016年1月—3月10例早期胃癌行ESD术的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月—3月笔者所在科10例早期胃癌住院患者，其中男7例，女3例；年龄36～72岁。术前经超声内镜检查及病理诊断为早期胃癌。

1.2 方法内镜下确定病灶大小、范围、浸润深度，先用氩气刀在病变周围2～5 mm处标记，再将0.1%盐酸肾上腺素1 ml+0.4%靛胭脂2 ml+生理盐水100 ml混合液注射于黏膜下层，加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。至病变四周完全隆起并与黏膜分离，切开病变外侧缘黏膜，剥离病变，在剥离过程中多次黏膜下注射，保持病灶与肌层分离，以降低穿孔概率，最后整片完整病变剥离。剥离完毕，用三爪钳将病变黏膜整片取出，回收病理检查。

2 护理措施

本组10例均成功行内镜下ESD术治疗，其中1例因胃大部切除术后，残胃炎，操作困难发生术中穿孔。术中用止血夹夹闭小的穿孔，结合术后禁食、静脉使用抗生素，避免了外科修补手术［2］。

2.1 心理护理患者对ESD治疗的相关知识缺乏了解，担心手术的安全性和效果，易产生紧张、恐惧心理。为此，责任护士应根据患者的不同心理状况及理解能力，采取针对性的心理护理，使患者消除其紧张、恐惧心理，稳定情绪，使患者更好地配合治疗。列举成功病例，增加患者之间交流，使患者树立战胜疾病的信心。

2.2 术前检查遵医嘱协助患者做好术前常规检查，根据检查所得阳性结果，应给予矫正治疗后，方可进行ESD术治疗。针对高危患者活动不便及对医院环境不熟练的特点，设专门人员协助高危患者进行各项检查，关注每个细节，确保检查准确。

2.3 术前准备嘱患者术前禁食8 h，禁水4 h。确保患者有充足的睡眠。了解患者的既往史及现病史，仔细询问过敏史，并签署知情同意书。同时为手术后变化做适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，在术前教会患者正确的咳嗽和咳痰方法，术前2周应停止吸烟。

2.4 术中护理协助患者采取正确、舒适的体位，遵医嘱给予持续低流量吸氧2～4 L/min，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。持续心电监护，严密观察生命体征的变化。建立并保持静脉留置道通畅，预防意外的发生。术前15 min遵医嘱给予患者西甲硅油乳剂30 ml口服，它可改变消化道中存在于食糜和黏液内的气泡的表面张力，消除隐患，更好地完成内镜下治疗。严格无菌操作，减少感染机会。在黏膜下注射过程中，注射针外鞘暴露在视野中方可出针头，注射过程中如遇胃肠蠕动幅度过大时，应及时收针入鞘，防止误伤。注射完毕应迅速将针尖收入鞘，防止针尖刺破内镜钳道。反复黏膜下注射，可很大程度避免穿孔发生。术中一旦发生穿孔，应根据穿孔大小来选择合适的钛钳，并立刻进行胃肠减压，术后应禁食，给予抗生素治疗等，可避免再次行外科手术治疗。术中若发生出血，应先用冰盐水给予冲洗，明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点，若此时仍不能有效止血，则应采取钛夹止血，最后向创面喷洒黏膜保护药，如硫糖铝凝胶。术中不能只关注各仪器所显示的参数，还需要经常询问患者的主观感觉，两者相结合有利于预防不良反应的发生。

2.5 术后护理术后禁食禁水24 h，如无腹痛、腹胀及呕血、黑便，第2天可进流质饮食（米汤，藕粉，蛋花汤等）。第4天可进食半流食（碎菜粥，面条汤，蒸蛋羹等），逐渐过渡到日常饮食，创面愈合一般需要4～8周时间，故此间应少量多餐，定时定量，减少对胃肠道的负担。避免机械性和化学性刺激的食物，如香料、胡椒、辣椒等；禁忌易产酸的食物，如地瓜、土豆、过甜点心等；禁忌易产气的食物，如生葱、生蒜、生萝卜等；禁忌生冷食物，如大量的冷饮、凉拌菜等；禁忌坚硬的食物如腊肉、火腿、干果类等；去除粗糙的食物，不宜食用含粗纤维多的食物，如粗粮、芹菜、竹笋等；蔗糖不宜太多，以避免使胃酸分泌增加，引起胀气；供给丰富的维生素，选富含B族维生素、维生素A和维生素C的食物，适当食用富含B族维生素的粗粮。术后针对患者因疼痛和担心预后而产生的心理问题，应根据患者的不同心理状况及理解能力，采取针对性的心理护理。如告知患者手术情况，防止患者因未知而乱想；向患者详细讲解术后疼痛的原因及注意事项，缓解患者紧张心理；提供成功病例加强患者与患者之间的交流，缓解患者恐惧心理。另外可通过看书、听音乐等活动消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法、自我催眠法等［3］。

2.6 并发症的护理术后常见的并发症是出血和穿孔。

2.6.1出血的护理 ESD术后24 h是最易发生并发症的时段，应密切观察症状及体征变化评估患者出血的诱发因素，虚弱、疲乏程度，观察患者有无头晕、黑便、呕血、出血性休克等表现。密切观察患者生命体征、意识、皮肤和甲床色泽，呕吐物和粪便的性质、颜色及量，发现出血或休克表现及时通知医师配合抢救。观察组织灌注量不足的表现，观察尿量和尿色变化，准确记录出入量，评估入量是否充足，若尿量＜30 ml/h说明有低血容量休克的可能。根据呕血及黑便情况估计出血量和速度，迅速建立静脉通路，快速输液，补充血容量，同时注意观察输液是否通畅，有无渗出，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据，防止因输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。出血期应绝对卧床休息，一般多采用平卧位，双下肢抬高30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止因呕血引起窒息，必要时吸氧。大量呕血伴恶心呕吐者应禁食，少量便血无呕吐者可进温凉无刺激流食，出血停止后改为半流食，宜少量多餐，以营养丰富易消化饮食为主。口腔护理，2次/d，呕血时随时做好口腔护理，保持口腔清洁无味。便血后用温水擦拭臀部，保持臀部清洁干燥。给予患者关心及安慰，减轻患者紧张情绪，保持患者情绪稳定；及时清理血迹，避免恶性刺激；经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。病情平稳后指导患者生活规律，保证足够的休息与睡眠，避免过度劳累，保持情绪稳定，正确对待疾病，树立信心。指导患者遵循饮食治疗和计划，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为原则，禁食粗糙、刺激性及过冷过热的食物，少量多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒，不饮浓茶和咖啡。指导患者识别出血征象及应急，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适立即卧床休息，呕吐时取侧卧位以免误吸并立即通知医护人员。

2.6.2穿孔的护理 注意询问患者疼痛部位、性质，有无疼痛逐渐加重、疼痛剧烈，警惕穿孔的发生。如发生穿孔，应嘱患者暂禁食、水，立即通知医师，遵医嘱行持续胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔。密切观察病情变化，给予持续心电监护，持续低流量吸氧2～4 L/min，并准确记录引流液的量、性状、颜色。遵医嘱给予补液治疗，纠正水和电解质的平衡及酸碱平衡，如有必要遵医嘱给予抗生素治疗。严格无菌操作，减少感染的风险。病情允许时患者可采取半坐卧位，可减轻疼痛并防止感染。加强生活护理，口腔护理，2次/d，保持病室安静、清洁、整齐，给患者一个舒适的环境，保证患者拥有足够的休息与睡眠，避免过度劳累。向患者及家属讲解疾病的相关知识，使患者保持情绪稳定，正确对待疾病，树立治病的信心。加强患者与家属及病友间的交流，分散其注意力，减轻疼痛。若经6～8 h非手术治疗病情无好转，应立即通知手术室行手术治疗。

2.7 出院指导嘱患者出院后注意休息，加强营养，禁烟、酒。遵医嘱按时按量用药，不随意更改用药。定期复查胃镜，警惕癌症的复发。嘱患者忌食辛辣、刺激、粗硬、过冷、过热的食物，饮食过程应少量多餐、细嚼慢咽，避免暴饮暴食。如有不适应及时就诊，同时告知患者科室电话，如有疑问可随时进行电话咨询。

3 体会

胃癌预后不良，患者对ESD缺乏认识，以及ESD特有的术后并发症及治疗要求决定了这类患者护理问题的基础［4－7］。早期胃癌治疗10年前以外科手术为主，随着新的内镜技术和内镜附件的不断涌现，ESD术已成为消化道癌前病变和早癌切除的主要技术，ESD术是由内镜下黏膜切除术EMR发展而来，是近年来出现的一项消化道早癌或癌前病变的内镜微创技术［8］。与外科手术相比，ESD术创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD术治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。尽管ESD术在治疗早期胃癌的预后相对良好，但在“谈癌色变”的氛围中，所呈现的护理问题是不可避免的。手术的顺利进行，离不开医护人员的相互配合。医护人员密切的配合，可预防和迅速处理可能发生的不良反应。护士周密的术前准备，默契的术中配合及认真、细致的术后护理，及个性化综合护理，使患者更好地配合医护人员的治疗，是提高手术成功率，减少手术并发症的关键。

［1］冯 倩，戈之铮.内镜下黏膜剥离术在早期胃癌治疗中的应用进展［J］.世界华人消化杂志，2011，19（19）：2031-2035.

［2］Gotoda T，Yamamoto H，Soetikno RM.Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer［J］.J Gastroenterol，2006，41（10）：929-942.

［3］叶红芳，陈湘云.内镜下黏膜剥离术治疗消化道浅表肿瘤的整体护理［J］.解放军护理杂志，2009，26（6B）：42-43.

［4］Kim M，Jeon SW，Cho KB，et al.Predictive risk factors of perforation in gastric endoscopic submucosal dissection for early gastric can cer：a large，multicenter study［J］.Surg Endosc，2013，27（4）：1372-1378

［5］Miyahara K，Iwakiri R，Shimoda R，et al.Perforation and postoperative bleeding of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors：analysis of 1190 lesions in low-and high-volume centers in Saga，Japan［J］.Digestion，2012，86（3）：273-280.

［6］江春华，吴玉勤，张红燕，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的护理［J］.中国实用护理杂志，2009，25（20）：64-65.

［7］张 婕，陈 炫，卢忠生，等.内镜黏膜下剥离术治疗老年早期胃癌的围手术期护理［J］.军医进修学院学报，2012，33（11）：1141-1142.

［8］卢忠生，令弧思强.内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变［J］.中华消化内镜，2008，11（11）：578.

［2016－08－21收稿，2016－09－19修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.02.030

250031山东济南，济南军区总医院消化科二区（岳晓荣）