全膝关节置换术后患者满意度影响因素的研究进展

梁翠彬

(天津市人民医院 关节外科, 天津, 300121)



综 述

全膝关节置换术后患者满意度影响因素的研究进展

梁翠彬

(天津市人民医院 关节外科, 天津, 300121)

膝关节; 骨性关节炎; 关节置换术; 满意度

全膝关节置换术(TKA)是严重骨关节炎患者有效减少疼痛和恢复关节功能的最成功和有效手术方案之一[1]。社会老龄化导致骨关节炎患病率增加，同时终末期骨关节炎患者行TKA手术数量也相应增加[2]。本文回顾和总结了近期国内外发表的关于患者满意度的文献，并分析了与患者Tka术后不满意相关的众多因素。患者满意度是众多患者观察指标其中之一，现从2个方面分析，包括满意度的决定因素和满意度的组成部分[3]。前者定义为所有与患者相关的因素，包括年龄、性别、性格、患者的期望值、医疗和精神病合并症，导致TKA的关节疾患诊断; 后者是指全膝关节置换术的手术过程和技术方面的问题，从麻醉和手术因素、内植物的类型、疼痛的管理到术后康复护理[4]。在各种不同的影响患者术后满意度的因素中，可以通过研究改进，现将患者满意度影响因素综述如下。

1 患者满意度概述

患者满意度的概念最早是由Ware等[5]在1873年提出的。患者TkA术后满意度与患者期望值、疼痛减轻程度和功能改善情况等因素有关。Lau等[6]提出，评价患者术后满意度，应该从两方面来考虑，内在的决定因素和外在组成因素。前者是指患者个体相关因素，例如年龄和期望值，而后者是与患者不相关的因素，例如医院环境和外科技术。患者TKA术后满意度范围75%～92%[7]。根据Dunbar等[8]对瑞典膝关节置换登记处的病例回顾，报道指出，17%的患者对全膝关节置换术的结果不满意。Schulze和Scharf[9]报道了一项系统性回顾，比较了1990—1999这10年间和2000—2012这13年期间，患者对于术后满意度的评价，结果显示，患者满意度从前10年的81.2%增加到近13年的85%[10]。Baker等[11]报道回顾了英国和威尔士国立关节登记处的病例, 71%的患者仅仅感觉膝关节症状改善了，但有22%的患者认为非常棒。Kim等报道指出，尽管TKA术后对于日常生活能力的改善和疼痛的减轻，都有显著改善，患者满意度水平仍然是适中的。

2 患者满意度评估工具

膝关节协会临床评分系统从1989年开始，尽管在患者满意度评价方面有些缺陷，但作为评价TKA手术效果的一个相对客观的评分系统，已经得到广泛使用。新的膝关节协会评分系统在2011年开始使用，增加了患者报告结果评价指标(PROMs)(满意度、期望值和活动能力)[12]。其他比较常用的患者报告结果评价工具包括36项短期健康调查表(SF-36)[13], 12项短期健康调查表(SF-12), 美国西部安大略和McMaster大学骨关节炎指数(WOMAC)[14], 膝关节损伤和骨关节炎评分(KOOS)[15], 还有牛津膝关节评分(OKS)[16]。36项短期健康调查表(SF-36)是一个针对患者一般健康状态包括情绪、心理健康等的量表。WOMAC是一个广泛用于骨关节炎患者的评估工具，用来评价外科手术或者非手术干预措施的有效性。KOOS是一个自我问卷调查，用来评价前交叉韧带损伤和半月板损伤治疗的效果。OKS已经被认为是退行性关节疾病最有效的疾病特性评价指标，与疼痛紧密相关，而非手术康复。在所有这些评估量表中，包括患者报告结果评价、疼痛、机动性、生理功能和心理健康等，都认为是影响患者满意度的主要因素[17]。

3 患者不满意的原因和类型

最重要的常见原因包括残余痛和功能受限。然而，很多研究显示疼痛减轻和功能恢复并没有明显的相关性。Judge等[18]报道术后疼痛与术前诊断相关，例如类风湿性关节炎、患者精神状态、焦虑或者沮丧，同时，功能恢复还受到年龄和性格的影响。Scott等[19]指出，很大一部分患者对于TKA术后的运动能力如跪、蹲、爬楼梯等不满意。根据Ghomrawi等[20]的文章，患者对于TKA术后高水平活动能力的期望和关节活动范围的限度不满意。在Parvizi[21]研究中，89%的患者对于他们能够每天日常生活感到满意, 91%患者因为疼痛减轻而感到满意。然而，在这项研究中，仅有66%的患者认为他们的膝关节感觉正常, 33%的患者伴有慢性疼痛, 41%的患者遭遇关节强直, 33%的患者抱怨噪音、肿胀、局部僵硬, 38%的患者抱怨很难上下车, 31%的患者抱怨很难坐在椅子上或者从椅子上站起来, 54%的患者抱怨上下楼有困难。

4 影响患者满意度的因素

4.1 内在因素

最可能影响患者满意度的内在决定因素包括年龄、性别、性格、患者期望值、生理和心理并存疾患，TKA的诊断和关节疾患的严重程度。

4.1.1 年龄：目前没有共识认为年龄会影响患者的满意度。Noble等[22]一项研究认为, ≤60岁的患者对于关节置换术后的效果更满意。根据Scott等[19]的研究，年轻患者更容易表达术后的期望，这样对治疗效果的满意度就会更高。另一方面, Williams等[23]报道在<55岁的患者中，患者满意度非常低。Parvizi等报道说残余的症状和功能缺陷在年轻患者中更为普遍。Von Keudell等[24]指出, <55岁的单膝关节置换术患者对于与术后疼痛、关节活动范围、跪等相关的满意度高于65岁以上患者。因此，很难确定年龄是否是TKA术后影响疗效的因素之一。

4.1.2 性别：女性患者更容易出现残余痛和僵硬。然而，还不能充分确定性别是导致患者满意度的影响因素[25-26]。

4.1.3 患者性格: Gong和Dong[27]回顾性的研究了TKA术后的疗效和患者性格之间的关系，分为4种类型：外向性格的患者更比内向或焦虑的性格的TKA术后患者满意度更高，然而，个性对于全膝关节置换术后疗效的影响，还不能简单地认为是由很难划分的人类性格特点来决定。

4.1.4 患者期望值：患者期望值的程度是患者满意度的重要预测因子。Bourne等[28]报道患者未满足的期望是TKA术后不满意的最强烈因素。Scott等[29]报道患者的期望和满意度存在密切的关联。然而，患者的期望值往往比外科医生的要高。在TKA术后早期，缓解疼痛是最为突出的问题[30]。从长期来看，他们期望术后正常活动时没有任何症状，当和外科医生提到患者的长期目标时，他们很担心这样的期望值可能不会实现。因此，外科医生告知患者，会出现未满足期望的可能，这一点非常重要。和这些研究结果相反的是, Haansttra等[31]和Culliton等[32]最新发表的系统评价指出，患者期望值和术后满意度没有明显联系，这表明患者满意度需要更多的客观评价指标。

4.1.5 合并症：大量研究证实，合并症已确认为影响TKA术后患者不满意的预期因素之一。Scott等[29]报道了术前背部疼痛或者其他关节疼痛与术后患者不满意密切相关。Singh和Lewallen报道指出，术后疼痛是极为痛苦的，无论是对于身体方面的合并症患者还是心理方面的合并症患者。Clement和Burnett[35]报道患者平时身体健康与术后满意度也有关系。Vissers等[36]证实：患者依据SF-12和SF-36评分法，术前心理健康有问题的话, TKA术后疗效会比较差，无论是疼痛减轻还是功能恢复情况。Wylde等[37]报道TKA患者存在医疗合并症的话，更容易出现疼痛和功能受限。Fisher等报道糖尿病或者肺部疾病的患者TKA术后活动受限有比较高的发生率。尽管焦虑和抑郁症状在TKA术前没有合并症的患者相比，仍然出现了更低的满意度。另一方面，研究显示术前抑郁并不影响术后的功能恢复。而且，术前存在抑郁的TKA术后患者比那些没有抑郁的TKA术后患者显示了更高的满意度。

4.1.6 TKA的诊断：类风湿性关节炎的患者满意度比其他手术适应症的患者满意度更强。这可以归结于其一，类风湿性关节炎的患者更关心疼痛的预期缓解，而其他疾病患者更关心功能锻炼其二，类风湿性关节炎的患者有相对较低的预期。

4.1.7 严重的关节病Bourn[38]报道在手术前，当患者躺在床上或者坐在椅子上休息时有严重的疼痛，他们在术后的患者满意度很低。另一方面, Maratt[39]介绍，只要患者在术前没有引起严重的生活质量问题，患者在术后的疼痛满意度更好。Kimet[17]报道在术前WOMAC评分低的TKA患者满意度差，晚期类风湿性关节炎的患者很可能一开始期望就较低。然而, Schnurr[19]已经证实患有轻度或中度骨关节炎患者在TKA后极易造成不满。在Polkowski[18]的研究中, TKA手术后的患者比术前患者发生不明原因的疼痛率更高。

4.1.8 其他因素: Fishet[35]报道高体质量指数，有过膝关节炎病史，或者先天残疾是导致患者在TKA后满意度差的因素。另外，社会不支持与贫穷、独自生活、术后膝内翻对齐也会造成患者不满意。Mannet[38]观察当新的TKA患者被不同外科医生改变评分结果后，他们被认为是不足的。因此，结论是早期TKA患者的不满很难改变。

4.2 患者满意度的外部因素

患者满意度的外部因素包括麻醉方式、术后疼痛管理、手术技巧、手术类型以及术后康复锻炼。

4.2.1 麻醉和术后疼痛管理：相关研究已经表明患者的满意度与麻醉和术后疼痛管理有关[27]。一般来说, TKA可以有局部麻醉和全身麻醉两种。根据Fischer[19]的文献综述表明, TKA患者在局部麻醉时满意度更高。然而，来自Harsten[31]的研究显示患者相比随机接受全身麻醉或脊髓麻醉手术期间，从早期恢复、缓解疼痛程度、头晕、恶心和早期的下床活动，全身麻醉的获利更好。为改善患者早期TKA后的患者满意度已经做了很多尝试。在过去, TKA后患者的疼痛用麻醉药物来控制; 然而，其不能很好减少并发症的发生。根据Andersen和Kehlet[34]介绍，术中采用关节腔注射可以缓解疼痛并且能够减少麻醉镇痛药物的使用。采用神经阻滞手段用于术后疼痛管理，也可以减少麻醉镇痛药物的使用。然而，关于神经阻滞手段的具体效果，仍然不能明确评估。

4.2.2 手术技术：通过小切口进行微创TKA手术，可以加速术后患者的康复。因此，其能提高TKA患者的满意度。然而, Hernandez-Vaquer[32]报道微创手术和传统手术方式在提升TKA患者术后患者满意度方面并没有显著差异。因此手术技术对于患者满意度的影响需要进一步研究。

4.2.3 手术类型：植入物类型尽管被确立为一种有效的外科手术技术，不断提高以适应TKA患者对手术的满意度。许多研究人员已经研究TKA患者的植入物类型与术后患者满意度相关。Hamilton[39]做了一项前瞻性、随机、双盲对照实验，对于TKA术后的患者进行铁人三项比赛，结果表明, TKA的结果受假体设计的影响。Baker[35]对比了6种不同的TKA植入物, NEXGEN植入物比其他5种植入物类型更完善更好。与这些研究相反，由Wylde[31]做的多中心、随机对照实验中，在改善植入物类型上也并没有提升患者的满意度。

4.2.4 术后康复锻炼：Levine[40]报道在家里有没有康复医生对患者进行康复管理对于患者满意度的影响也没有显著差异。Kim报道被动对TKA患者进行康复锻炼没有附加益处。然而，由一个康复指导治疗师对患者进行系统的康复指导更有助于患者的快速康复[26]。

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2016-10-25

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1672-2353(2017)08-231-04

10.7619/jcmp.201708078