腔镜腋窝淋巴结清扫在乳腺癌治疗中的应用进展

王 宁(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110022)

·综 述·

腔镜腋窝淋巴结清扫在乳腺癌治疗中的应用进展

王 宁
(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110022)

随着腔镜技术的逐渐推广，腔镜治疗乳腺癌的理念获得广泛应用，对此国内外学者进行了大量研究，对其有效性、可行性进行了系统分析。本文通过回顾乳腔镜手术的发展史，总结乳腔镜腋窝淋巴结清扫的适应证及阻碍乳腔镜发展普及的原因。与传统开放手术相比，乳腔镜手术具有切口小、美观等优势。从手术效果看，乳腔镜手术与传统手术无明显差异。总之，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术相较传统术式，可在放大的腔镜视野下显露更为精细的腋窝解剖结构，并能在不影响治疗效果的前提下，有效降低术后并发症发生率，同时具有理想的美容效果，提高了患者的生活质量。但其学习曲线较长，而且对于手术的安全性仍需进一步研究。

乳腺肿瘤；内窥镜检查；腋窝淋巴结清扫术

目前腔镜手术已广泛应用于多种外科手术中。随着技术的不断更新，乳腺恶性疾病的诊治观念也在不断更新，乳腺癌的手术方式也发生了变化，乳腺腔镜手术正逐渐成为治疗乳腺癌的有效术式之一。腔镜乳腺癌手术已成为国内外的研究热点。传统术式在腋窝淋巴结清扫后并发症发生率较高，常见的有患肢淋巴水肿、上肢麻木、疼痛感、肩关节活动受限等，胸前壁皮肤延续至腋窝附近的切口疤痕既不美观，也影响肩关节活动[1]。与此相比，腔镜下腋窝淋巴结清扫术具有创伤小、术后康复快、并发症发生率低的特点，然而目前关于此术式的治疗效果仍有分歧。笔者整理相关文献，对近年乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的应用现状作一综述。

1 乳腔镜手术的发展史

1993年，欧美国家首次将乳腔镜技术用于丰胸整形外科手术中[2]。1966年，法国医生首次应用腔镜技术行腋窝淋巴结切除及前哨淋巴结活检术[3]。此后随着腔镜技术的发展，其在世界范围内逐渐得到应用并有大量的文献报道，但目前仍缺少大宗病例报道及对远期预后的相关评价。多数文献仅侧重围手术期腔镜腋窝淋巴结清扫与传统手术的并发症发生情况，并未对远期预后进行有效的评估比较。

在乳腺癌手术中，腋窝淋巴结清扫关系术后肿瘤的分期及预后，且相关研究表明，使用任何方式治疗乳腺癌都会导致癌细胞通过腋窝淋巴结转移[4]。因此，必须对乳腺癌患者进行腋窝淋巴结清扫。目前阻碍乳腔镜普及的原因主要有：(1)手术耗时长；(2)施术空间受限；(3)安全性尚有争议[5]。

2 乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的适应证

乳腔镜在美容及保护神经功能方面具有明显优势，但其并非适合所有的乳腺癌患者，具有一定限制。目前公认的适应证为：(1)具备常规腋窝淋巴结清扫术的指征；(2)无腋窝手术史；(3)术前影像学检查评估腋窝淋巴结分级≤N2；(4)肿大的淋巴结与周围神经、血管无明显粘连[6]。

3 腔镜手术与传统开放手术的比较

3.1 手术优点 腔镜手术的优势主要在于切口小，具有美观效果。腋中线附近切口一般作为引流管留置处，术毕不再增加切口，术后美观优势明显。腔镜乳腺癌根治术一般向腋窝内注射脂肪溶解剂，再将脂肪组织抽吸，去除脂肪的干扰，加之腔镜的放大作用，能充分显露腋窝处的血管、神经、淋巴管及淋巴结，从而达到彻底清扫腋窝淋巴结的目的，同时保证术中有效避免血管、神经及淋巴管的损伤。这样能有效减少术后出血、血肿、淋巴瘘、患肢水肿、感觉异常及运动障碍等常见并发症的发生，有效缩短术后恢复时间[7]。

1993年Suzanne等[8]通过脂肪抽吸的方法完成腔镜腋窝淋巴结清扫术，自此多个中心使用相同的方式对其可行性、安全性进行了验证评估。Kuehn等[9]实验得出腔镜组的手术时间、淋巴结切除数量、术后引流量与传统组相比差异无统计学意义，而且腔镜组并发症发生率较传统手术组明显降低。但Aponte-Rueda等[10]分析了49篇相关文献，其中11篇指出腔镜腋窝淋巴结清扫术所需时间大于传统手术。主要因为术者技术不熟练、团队配合差及腔镜组包括了溶脂吸脂的过程。在清扫淋巴结数量方面，两者无明显差异。

3.2 手术效果 国内外很多学者都曾提出，在腔镜手术溶脂吸脂过程中可能导致淋巴结破裂[11]，从而增加术后复发的风险，而且曾经有报道提出腔镜淋巴结清扫术后出现了切口部位的肿瘤种植[12]。但后期研究指出，严格执行腔镜乳腺癌根治术的适应证，遵守腔镜操作的无瘤原则，如取出标本时使用标本袋，并在手术结束后充分冲洗手术区、切口，均能避免上述情况的发生。

国内裴俊烽等[13]对乳腔镜、常规腋窝淋巴结清扫后淋巴结的病理形态进行研究，结果显示两组患者手术获取淋巴结总数、发生淋巴结转移情况及出现淋巴结病理形态的数量无明显差异。此外，国外研究报道对521例接受腔镜腋窝淋巴结清扫术的患者进行为期4年的随访，无一例出现腋窝复发或转移，充分验证了腔镜手术的安全性、有效性[14]。

3.3 并发症发生情况 Owaki等[15]对乳腔镜手术的相关并发症进行了分析，主要包括血肿、血清肿、切口感染、淋巴水肿、活动及感觉障碍。

3.3.1 血肿 血肿作为术后早期最常见的并发症，在乳腔镜手术中发生率为2.3%～43.0%，而传统手术中为2.0%～59.5%[16]。研究显示，对术后引流液进行分析比较，两种术式无明显区别，腔镜手术无明显优势[17]。

3.3.2 其他并发症 术后出血、疼痛、运动及感觉障碍、淋巴水肿等并发症，腔镜组发生率较传统手术组更低，这主要是因为在腔镜下，神经、血管、淋巴管的显露更为充分，操作空间更大，有效减少了术中副损伤的发生，因此术后并发症发生率明显降低。同时，因为腔镜手术切口小，而且无传统术式中大量应用电刀的情况，切口感染率也显著降低。

3.4 远期预后情况 研究表明，腔镜组局部复发风险、远处转移风险低于传统手术组，原因是腔镜组手术时先进行腋窝淋巴结清扫，再处理乳房肿物，这样能避免术中挤压肿瘤时癌细胞的扩散[18]。但目前对于腔镜远期预后情况的相关文献仍较少，因此未能评价腔镜组有足够优势，但笔者整理文献，大量数据支持腔镜腋窝淋巴结清扫术不会增加患者术后复发、转移的风险，因此其安全性已被大多数学者接受。

相较传统术式而言，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术可在放大的腔镜视野下显露更为精细的腋窝解剖结构，并能在不影响治疗效果的前提下，有效降低术后并发症发生率，同时具有理想的美容效果，提高了术后患者的生活质量。但其学习曲线较长，而且对于手术的安全性仍需进一步研究。相信随着手术技术及器械的日臻完善，最终能达到“微创、功能、美观”的三重收益，提高患者的治愈率与生活质量。

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[5] 贺青卿,曹磊.乳腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的研究现状[J].国际外科学杂志,2012,39(3):209-212.

[6] 中华医学会外科学分会内分泌外科学组.治疗乳腺癌疾病腔镜手术技术操作指南(2008)[S].中国实用外科杂志,2009,29(3):191-195.

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[13] 裴俊烽,金冬春,张前进,等.乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫后乳腺癌患者淋巴结病理形态的对比研究[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版),2015,8(2):115-117.

[14] 周涛.乳腺癌前哨淋巴结的临床研究进展[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(1):44-66.

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[16] 马燕飞,卢冠铭,陈永诚,等.采用乳腔镜腋窝淋巴结清扫术与常规腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌的疗效比较[J].当代医药论丛,2014,9(14):236-237.

[17] Saimura M,Mitsuyama S,Anan K,et al.Endoscopy-assisted breast-conserving surgery for early breast cancer[J].Asian J Endosc Surg,2013,6(3):203-208.

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10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.472

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