平片后腰带式固定在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术中的应用

严顺新，卢 亚，吴春雷(沭阳县中心医院，江苏 宿迁，223600)

·论 著·

平片后腰带式固定在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝无张力修补术中的应用

严顺新，卢 亚，吴春雷
(沭阳县中心医院，江苏 宿迁，223600)

目的：探讨腹腔镜全腹膜外(totally extraperitoneal，TEP)腹股沟疝无张力修补术术中固定平补片的实用性及要点。方法：2012年1月至2016年11月收治102例患者，腹股沟斜疝、直疝及股疝共108侧。TEP术中建立10 mm观察孔、2个(或3个)5 mm Trocar操作孔，将平片修剪为近椭圆形11 cm×15 cm，作为主作用平片；修剪1.2 cm×4～8 cm小片条，作为辅助固定平片。小片条后腰带式方法呈“V”形固定同侧输精管、精索或子宫圆韧带。结果：99例采用两孔法完成手术，3例采用三孔法，无一例中转开放手术。Ⅲ型疝中6例巨大腹股沟疝(外环口大于3指)，术中于外环口水平做2 cm横切口，直视下间断缝闭数针，以缩小外环口。术中4例患者出血超过50 ml；2例患者于肌耻骨孔区放置引流管；无肠管、膀胱损伤及大片皮下气肿(面积>15 cm×15 cm)发生。术后第1天可下床活动，3～7 d出院，平均(3.6±1.2) d。术后4例患者发生7 cm×6 cm×5 cm以上阴囊肿，经抬高阴囊、卧床休息后15～35 d自愈。未发生与本次疝手术相关的再手术，1例患者术后一年出现对侧新发疝。结论：TEP术中利用人体自有韧性组织固定主平片，位移小；经修剪的小片条后腰带式固定主平片，固定方法简单实用、效果可靠，覆盖疝内环口理想，具有一定的临床应用价值。

疝，腹股沟；全腹膜外；疝修补术；腹腔镜检查；平片固定

腹腔镜全腹膜外(totally extraperitoneal，TEP)无张力疝修补术中应用可修剪平片修补腹股沟斜疝、直疝及股疝是有效、可行的；平片固定方法多种多样，目前尚未形成统一意见。2012年1月至2016年11月沭阳县中心医院普外一组在TEP术中发现输精管、精索或圆韧带位置相对固定、移位小，且分离不复杂，可通过修剪过的一小片条，使主平片呈“后腰带式”固定于输精管、精索或圆韧带上，效果理想，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共102例腹股沟斜疝、直疝、股疝患者，男87例，女15例；17～75岁，平均(51.6±7.5)岁，男性患者17～74岁，女性患者25～75岁。其中6例为双侧疝，102例患者共108侧疝；具体为腹股沟斜疝86例91侧(双斜疝5例)，直疝7例(合并斜疝、直疝1例)，股疝9例。合并下腹部手术史7例，麦氏切口阑尾切除4例，膀胱结石传统手术1例，下腹正中切口剖宫产1例，TEP术后健侧新发疝1例；合并高血压7例、糖尿病4例，肾功能衰竭常规透析2例，术前血压、血糖、肾功能均控制在正常范围内；有便秘者术前常规通便灌肠。

1.2 手术方法 102例患者中，连续硬膜外麻醉89例，气管插管全麻13例；患者取平卧位，术前常规保留导尿管，CO2气腹压力为8 mmHg。

1.2.1 腹部穿刺孔的位置选择(图1) 单侧腹股沟疝：脐下2 cm水平同侧腹直肌中线做2.0 cm横切口，于腹直肌后鞘前方穿刺10 mm Trocar作为观察孔及卷曲补片的通行道，先建立气腹并用腔镜拓展腹膜外空间，分别于对侧腹直肌中、脐下2 cm及8 cm(弓状线水平)处穿刺5 mm Trocar。双侧腹股沟疝：脐下2 cm水平做2.0 cm切口，穿刺10 mm Trocar，腔镜拓展腹膜外空间后分别于同侧相应“麦氏点”上下3 cm处穿刺5 mm Trocar，必要时可于对侧“麦氏点”再穿刺5 mm Trocar。

1.2.2 于肌耻骨孔区及周边建立TEP手术空间 切开皮肤、皮下组织，儿科5 mm拉钩牵开皮肤，单侧疝横行切开腹直肌前鞘，血管钳分离腹直肌直达后鞘，用钝头弯剪刀于腹直肌与后鞘之间向下呈扇形探扩，下至斜疝外环内侧3～5 cm，再沿探扩通道穿刺10 mm无穿刺锥的Trocar，粗线间断缝闭腹直肌前鞘(以不漏气为准)；最后缝闭皮肤，丝线固定于Trocar的进气孔上以防滑脱。双侧疝则经腹白线纵行切开直达腹膜外，余同上。充气1～2 min后，开始置入腹腔镜，应用其辅助拓展腹膜外网状纤维至理想位置，以便穿刺另外两把5 mm Trocar。继续向腹股沟韧带、耻骨联合拓展，并渐转向疝囊内环前后、内外侧。牵拉腹膜以尽可能多的游离疝囊，直疝疝囊与腹壁结合疏松，多能将其与输精管、精索或圆韧带完整游离出；股疝疝囊与前三组织相距2 cm以上，还未达疝囊前已被分离出来，但多数疝囊却因嵌入过紧牵拽时撕裂，需适当修补破损口；斜疝疝囊与前三组织距离较长、疝内容物活动刺激增生，分离远较前两者困难，但术中发现在距疝内环口5 cm的疝囊内外侧分离前三组织相对容易成功，最后抵近内环口附近时用粗线结扎两次后离断；针对斜疝疝囊行程较长无法全部分离的患者，则于内环口远端1 cm处用电钩切断疝囊，再用丝线连续缝闭。TEP腹膜外分离要求：单侧腹股沟疝，上至弓状线水平，内越腹白线达健侧腹直肌中线；外侧达髂前上棘，盆后壁达髂内外动脉分叉水平。双侧腹股沟疝则左右通连，余同单侧。分离理想效果是：清晰地显示腹股沟疝内环口、输精管、精索或圆韧带及腹壁下静脉、髂外静脉(图2～图4)。

1.2.3 主平片与小片条的修剪、放置 取15 cm×15 cm平补片，将平片适当修剪成近椭圆形11 cm×15 cm作主平片，修剪1.2 cm×(4～8) cm小片条为辅助固定用。按左右疝的要求，分别将小片条用丝线固定于主平片的下后外侧(图5)。将修剪好的平片卷曲成直径<1 cm的圆柱形、并在其两端用丝线捆扎打结，经观察孔置入疝囊附近，先将小平补片条以“后腰带式方法”呈“V”形固定同侧输精管、精索或子宫圆韧带；再剪开捆扎线并依次摊展平片，要求覆盖内环口边缘上下内外均超过3 cm，且无移位、扭曲；撤除器械前反复排、充气2～3次，以观察平片是否达到理想放置(图6)。术后常规用腹带、皮肤巾加压包扎疝囊外环口部、抬高阴囊、以卧床休息为主，术后第1天拔除导尿管，适当下床短程活动。

图1 单、双侧腹股沟疝Trocar示意图 图2 解剖结构示意图(a：右侧腹股沟斜疝内环口，

图3 右侧股疝内环口(a)与子宫圆韧带(b)的关系图 图4 左直疝内环口(a)与髂外静脉(b)的关系图

图5 右侧腹股沟疝术中使用的主平片与小片条 图6 小片条与主平片卡夹精索示意图

2 结 果

99例采用两孔法完成手术，3例采用三孔法，无一例中转开放手术。Ⅲ型疝中6例巨大腹股沟疝(外环口大于三指)，术中于外环口水平做2 cm横切口，直视下间断缝闭数针，以缩小外环口。术中4例患者出血量超过50 ml；2例患者于肌耻骨孔区放置引流管；无肠管、膀胱损伤及大片皮下气肿(面积>15 cm×15 cm)发生。术后第1天可下床活动，3～7 d出院，平均(3.6±1.2) d。术后4例患者发生阴囊肿，面积7 cm×6 cm×5 cm以上，经抬高阴囊、卧床休息后15～35 d自愈。未发生与本次疝手术相关的再手术，1例患者于术后1年出现对侧新发疝。

术中TEP手术空间建立满意，将15 cm×15 cm平补片修剪为11 cm×15 cm类椭圆形平补片，完全达到覆盖内环超过边缘3～4 cm的要求，修剪的小片条后腰带式“V”形固定可靠；术中游离输精管、精索或子宫圆韧带增加3～5 min，修剪缝连小片条仅增加2 min左右，放置小片条呈V形固定于输精管、精索或子宫圆韧带增加2～4 min，约增加10 min。

3 讨 论

1959年Usher首次使用聚丙烯网片行前腹膜疝修补术，1993年McKernan、Laws首次报道TEP术中使用补片[1]；传统疝修补手术疝复发率为2%～7%，各种补片疝手术复发率<1%，TEP术后疝复发的主要原因与网片收缩、移位及补片不符合规范有关；早期因担心补片移位因而术中应用枪钉或生物胶固定[2]，近十年因术后疼痛或固定效果不长久等副作用采用不固定法[3]，而不固定法又增加了补片移位的可能[4]。我们对肌耻骨区组织进行了论证：可通过疝附近的自然韧性组织对主平片进行固定。

股沟斜、直疝及股疝均位于腹股沟韧带附近，各疝内环中心相互直径距离为3.5～5.0 cm，此操作区域为“肌耻骨孔区”，斜疝、直疝及股疝被涵盖其中，11 cm×15 cm的椭圆形平补片能将“肌耻骨孔区”完全覆盖，轻松达到疝修补的要求。在肌耻骨孔区，可游离且有韧性的组织有三个：一是输精管与精索，二是圆韧带，三是腹壁下动静脉，后者因腹壁运动幅度、自身特性而不适宜作固定补片；而男性输精管、精索或女性圆韧带，两端均为固定性器官，中间8～12 cm可移动性小，是韧性高、强度好且位移有限的组织，且均为腹膜外组织。

经修剪的椭圆形主平片十分适合在空间狭窄、位置局限的部位展贴、固定，并可轻松覆盖腹股沟区，疝内环口边缘均超过3 cm[5]。手术发现，于斜疝疝囊内环口附近游离出输精管、精索或圆韧带较直疝、股疝困难；虽斜疝疝囊与女性的圆韧带依附行程长，因圆韧带组织致密、韧性大，可将其从疝囊扯离而不易出血，不似输精管细小在腹膜外脂肪中难以识别、精索血管娇嫩易出血；操作中，亦可先在距疝内环5 cm远的疝囊内后侧、外后侧游离，并于疝囊后方会合，此处腹膜与圆韧带结合疏松易于分离，因此比游离男性的输精管、精索更省时方便，腹膜破损亦较少。

解剖上“肌耻骨孔区”外侧呈窄“V”形，内侧呈宽敞口型，直立位时外高内低，有导致平片向内下滑行的担忧，因此加用一小片条状补片固定于主平片的后方，使其呈“V”形、口向内下“夹住”输精管、精索或圆韧带，借其相对固定的特性而不致显性移位[6]。

疝修补平片15 cm×15 cm可修剪成各种规格的平片，即使疝内环口直径达6 cm，仍能使其轻松满足覆盖疝内环口至少超过3 cm的要求。本研究中将平片修剪成11 cm×15 cm主平片及(4～8) cm×1.2 cm辅助小片条，于主平片后方外侧将小片条用3-0丝线固定。展贴平片满意后、撤除器械前，需排空气腹20 s后，再充气腹2～3次，检查平片贴合盆腹侧壁是否牢靠、覆盖范围是否理想[7]。

TEP游离创面明显大于TAPP[8]，创面渗血、渗液容易积聚形成阴囊水肿，因此术中需严密止血，术后常规对腹股沟区加压包扎、减少下床活动等，并对术中出血多于50 ml且有渗血迹象的患者行腹膜外置管引流[9]，以最大程度减少血(清)肿的发生[10]。本组中4例患者术后阴囊肿大超过7 cm×6 cm×5 cm，经调查发现为早期病例，与术中止血不彻底、术后压迫措施不力及下床活动过多等有关[11]，应予以警惕。本研究对TEP术中有效固定平补片进行了创新，手术时间仅增加10 min，手术绝大多数仍是在两孔下完成，固定方法简单、实用、有效[12]，未增加手术难度及住院总费用，值得推广。

TEP术中利用人体自有韧性组织固定主平片，位移小；经修剪的小片条后腰带式固定主平片，固定方法简单实用、效果可靠，覆盖疝内环口理想，具有一定的临床应用价值。

[1] McKernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26-28.

[2] 赵玉沛,姜洪池.普通外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:111-138.

[3] 刘晓辉,谢开斌,张正雄,等.免钉合双网片交叠腹腔镜腹膜外疝修补术与Lichtenstein疝修补术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(7):486-489.

[4] 郭彪,李向国,胡明高.自固定补片与普通聚丙烯补片在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(9):700-704.

[5] 严顺新,李建,仲召文,等.帽状网塞应用于股疝疝修补术探讨[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(2):128-131.[6] 李劲松.腹腔镜TEP与开放式腹膜前腹股沟疝修补术在基层医院的应用[J].中国现代普通外科进展,2016,19(5):351-353.[7] 刘颜良,曹钧,张扬,等.腹腔镜下完全腹膜外无张力疝修补术75例[J].中国微创外科杂志,2016,16(11):1002-1005.

[8] 张敏剑,吴浩荣,谷春伟,等.腹腔镜完全腹膜外补片植入术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):71-73.

[9] 成晓舟,屈坤鹏,景恩义,等.腹腔镜经腹膜前疝修补术中采用疝囊剥离与横断处理治疗Ⅲ型腹股沟疝的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(10):780-782.

[10] 刘佳杰,戴亚伟,陶国卫,等.负压引流预防腹腔镜腹股沟疝修补术血清肿的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(11):861-864.

[11] 任杰,谢佳明,王鹏,等.腹腔镜下腹股沟疝修补术中特殊情况的处理体会[J].中华普通外科杂志,2016,31(9):778-779.[12] 曾玉剑,孙亮,李奎，等.耻骨上区切口疝的腹腔镜修补体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(2):81-84.

(英文编辑：柳悄然)

Applicationofbelt-likefixationbehindflatpatchinlaparoscopictotallyextraperitonealtension-freeherniorrhaphy

YANShun-xin,LUYa,WUChun-lei.

DepartmentofGeneralSurgery,theCentreHospitalofShuyangCounty,Suqian223600，China

Objective:To discuss the practicability and key points of fixing flat patch during laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) tension-free herniorrhaphy.Methods:One hundred and two patients with 108 sides of direct inguinal hernia,indirect inguinal hernia and femoral hernia were enrolled from Jan.2012 to Nov.2016.During the operations,a 10 mm observing port and two or three 5 mm Trocars as operation ports were created.The flat plug was trimmed into the shape of a 11 cm×15 cm near oval as the main flat patch.A 1.2 cm×4-8 cm small piece was trimmed for accessorial fixation of the flat patch.The small piece was fixed in a “V” shape with vas deferens,spermatic cord or round ligament of the uterus.Results:Ninety-nine cases were performed with two-port technique,three cases were performed with three-port technique,without conversion to laparotomy.2 cm transverse incision and interrupted sutures were performed at the external inguinal ring to narrow the ring on six giant inguinal hernia of type Ⅲ hernia with the external inguinal ring bigger than three fingers.During the operation,4 patients lost more than 50 ml blood,2 patients were placed with drainage tubes at myopectineal orifice region,none suffered from injury of bowel or bladder or large subcutaneous emphysema (larger than 15 cm×15 cm).Patients could get off bed one day after surgery.The hospital stay was (3.6±1.2) d in average (range 3 to 7 d).4 patients suffered from scrotal swelling (larger than 7 cm×6 cm×5 cm) and cured by lifting and resting after 15-35 d.No patients

any related reoperation,one diagnosed with new onset contralateral hernia.Conclusions:It is simple,effective and ideal to fix the main flat plug in laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy by using patients' connatural tissues with the post belt-like fixation technique.

Hernia,inguinal;Totally extraperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Patch fixation

1009-6612(2017)06-0448-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.448

严顺新(1968—)男，江苏省沭阳县中心医院普通外科主任医师，主要从事甲状腺、乳腺及疝外科的研究。

R656.2+1

：A

2016-12-15)