千金苇茎汤加减治疗卒中相关性肺炎验案一则

王一斯，王 莹，段洪涛，赵 红

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

千金苇茎汤加减治疗卒中相关性肺炎验案一则

王一斯1，王 莹2，段洪涛2，赵 红2

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

卒中相关性肺炎（SAP，stroke associated pneumonia）于2003年首次由Hilker等率先提出，2010年中国专家共识指出，SAP是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，是卒中常见的并发症之一，发生率高达10%，是导致卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因［1-2］。导师赵红用千金苇茎汤加减治疗SAP每获良效，介绍如下。

1 病案介绍

罗某，男，55岁，2016年10月8日突发左侧肢体无力，就诊于某医院，诊断为脑梗死，予阿替普酶溶栓治疗后出现昏迷，急查脑CT示脑出血，予脱水降颅压等对症支持治疗后，意识略恢复。住院期间出现发热、咳嗽、咳痰，予抗生素治疗7天未见明显好转。后转入我院住院治疗。症见神志欠清，精神弱，呼吸浅促，左侧肢体瘫痪，舌体后坠，咳嗽，咳痰，难以自主咯出，予吸痰后见痰多色黄、质黏稠，喉间可闻及痰鸣，无发热，胸闷烦躁，鼻饲饮食，饮水呛咳，小便自尿管排出，大便3日未行，寐欠安。舌胖大苔黄腻，脉弦滑。查体示T36.5℃，HR72次/min，R21次/min，BP143/96mmHg，双肺可闻及痰鸣音及湿啰音，NIHSS评分为16分。胸CT示两下肺炎性改变（左下肺较著）。考虑长期使用抗生素，存在多种耐药菌感染，故在治疗基础疾病基础上，针对肺部情况，采用中药治疗。《金匮要略》曰：“千金苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”发热、咳嗽、咳痰，痰黄，喉间痰鸣，胸闷烦躁，加之舌胖大苔黄腻，脉弦滑。中医诊断为肺痈（成痈期）。辨证为痰热瘀阻。治宜清热化痰，逐瘀排脓，宣肺通便。方用千金苇茎汤加减。药用芦根30g，白茅根30g，炒冬瓜子20g，炒薏苡仁20g，桔梗10g，鱼腥草30g，瓜蒌30g，黄芩10g，杏仁15g，桃仁10g，生大黄10g，炒枳壳10g，姜厚朴10g。7剂，水煎，日1剂，日2次，自胃管注入。嘱家属勤翻身、拍背，助其排痰，监测体温。7日后复诊，咳嗽咳痰较前明显减轻，可自主咯出，痰色白，质较前略清稀，大便日行1次。舌胖大，苔黄腻（较前略薄），脉滑数。查体示喉间痰鸣较前减轻，两肺可闻及少量痰鸣音及湿啰音，效不更方，继予原方治疗。3日后复诊见神清，精神可，体温正常，喉间痰鸣消失，偶有咳嗽，双肺呼吸音清，大便正常。NIHSS评分12分。

2 体 会

发病机制。《丹溪心法·卷一·中风一》谓：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。”戴元礼《秘传证治要诀》谓：“中风之证，卒然晕倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作声或口眼斜，手足瘫缓，或半身不遂，或舌强不语风邪既盛，气必上逆，痰随气上，停留壅塞，昏乱晕倒，皆痰为之也。”可见，中风患者多为痰湿偏盛之人，痰湿日久化热致痰热蕴肺，加之吞咽障碍误吸异物，伤及血脉，热壅血瘀，血败肉腐，乃成肺痈。

诊疗思路。现代医学认为，SAP病因多种多样，如卒中后意识障碍、神经功能紊乱、吞咽困难、气管插管等，均能导致SAP的发生［3］。其中吞咽障碍是SAP的重要危险因素，研究表明吞咽障碍，SAP发生率大于50%［4］。故治疗吞咽障碍，在一定程度上可以预防SAP的发生或反复发作。赵红常选用针刺翳风、廉泉、外金津、外玉液和咽后壁双侧软腭弓点刺的方法治疗卒中后吞咽障碍，可缩短留置胃管的时间，改善吞咽功能。目前，西医治疗SAP已有规范的指南且抗菌药物不断推陈出新，但卒中患者肺炎常反复发作，病原体较复杂，抗生素始终不能完全覆盖，且在临床使用时存在滥用现象。中药治疗SAP有其独特的优势，效果显著，逐渐被重视。

处方用药。千金苇茎汤出自唐代医家孙思邈《备急千金要方》，是治疗肺痈的代表方剂。原方由苇茎、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁等组成，清肺化痰、活血利水，无论脓成或未成，皆可使用，为历代医家所推崇。临床研究表明，千金苇茎汤不仅可以治疗肺痈，而且适用于多种呼吸系统疾病，甚至可扩展应用于其他各系统疾病［5-6］。芦根与苇茎，二者为同一植物的不同部分，芦根为禾本科多年生草本植物芦苇的地下茎，其地上部位之嫩茎即苇茎。近贤张锡纯曾云“芦根……用根实胜于用茎”，且苇茎多以新鲜入药，不易长期储存，故临床常以芦根代替苇茎。茅根性与芦根相似，二药配伍，一入血分，一入气分，共奏清热利尿渗湿之效。《温热经纬·卷五·方论》谓：“薏苡仁色白味淡，气凉性降，秉秋生之全体，养肺气以整肃，凡湿热之邪客于肺者，非此不为功也；冬瓜子依于瓤内，瓤易溃烂，子不能浥，则其能于腐败之中自全生气，即善于气血凝败之中，全入生气，故善治腹中结聚诸痈，而涤脓血浊痰也。”二者配伍，清肺化痰、利湿排脓。桔梗配伍鱼腥草宣肺化痰排脓，瓜蒌、黄芩清热化痰。肺与大肠相表里，肺经郁热，下移大肠，热灼津液，可见肠燥便干。若大便通，则肺宣发肃降功能恢复，症状好转。方中杏仁宣降肺气，配伍桃仁活血化瘀、宣肺通便。生大黄、厚朴、枳壳组成小承气汤，奏泻热通便之效。

现代研究认为，苇茎汤可通过抑制炎症细胞释放炎症因子而起到抗炎作用，可不同程度地改善肺功能，有明显止咳平喘解热作用，可用于多种呼吸系统疾病［7］。因此，千金苇茎汤治疗SAP确有良效。

［1］ OVBIAGCLE B，HILLS NK，SAVER JL，et al.Frequency and determinants of pneumonia and urinary tract infection during stroke hospitalization［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2006，15（5）：209-213.

［2］ ANUPAMA UPADYA，NATALYA THOREVSKA，KANAGA N.SENA，et al.Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke［J］. Journal of Critical Care，2004，19：16-22.

［3］ 刘长庭，王德龙.脑卒中后肺炎［R］.中国临床康复，2003，7（5）：705-706，709.

［4］ TEASELL R，FOLEY N，FISHER J，et al.The incidence，management,and complications of dysphagia in patients with medullary strokes admitted to a rehabilitation unit［J］.Dysphagia，2002，17（2）：115-20.

［5］ 聂道孙，陈秀谊.千金苇茎汤临床应用概况［J］.海峡药学，2006，18（5）：163-165.

［6］ 陈瑞琳，王真.千金苇茎汤之运用略述［J］.浙江中医药大学学报，2012，36（2）：228-229.

［7］ 张保国，刘庆芳.苇茎汤现代药效学研究与临床运用［J］.中成药，2010，32（12）： 2147-2150.

R249.7

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1004-2814（2017）07-0852-02

2017-02-17

赵 红