慢性阻塞性肺疾病静脉血栓高危者预防认知的质性研究

张 红, 李惠玲, 景秀琛, 黄亚青

(1. 苏州大学 医学部护理学院, 江苏 苏州, 215006;2. 苏州大学附属太仓第一人民医院, 江苏 苏州, 215400)

护理研究

慢性阻塞性肺疾病静脉血栓高危者预防认知的质性研究

张 红1, 李惠玲1, 景秀琛1, 黄亚青2

(1. 苏州大学 医学部护理学院, 江苏 苏州, 215006;2. 苏州大学附属太仓第一人民医院, 江苏 苏州, 215400)

慢性阻塞性肺疾病; 静脉血栓; 预防认知; 质性研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因低氧血症、卧床及既往心房颤动等多种原因致血液呈高凝状态，容易发生静脉血栓栓塞。有研究[1]示, COPD患者发生下肢深静脉血栓或肺栓塞的风险约是其他患者的2倍。国际急症内科住院患者深静脉血栓栓塞(VTE)调查[2]显示，住院VTE高危患者中有60%～80%接受了预防。但中国内科住院患者中接受VTE预防者仅为13.0%～20.2%, COPD高危患者VTE的预防率为26.6%。本研究运用质性研究的方法探讨COPD患者静脉血栓栓塞预防认知现状，旨在为改善COPD静脉血栓栓塞预防策略依从性提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，选取2017年1—3月江苏省苏州市某三级医院COPD静脉血栓栓塞高危患者，即诊断为COPD的患者血栓高危评分(Caprini)≥3分者。研究样本量的确定以受访者的资料饱和为标准，发现新的受访者无法提供更多或深入的回答，即代表资料已经达到饱和，即停止取样。最终访谈COPD静脉血栓栓塞高危患者8例: A患者, 78岁，男，小学文化程度，家庭类型为夫妻同住, Caprini评分3分; B患者，80岁，女，小学文化程度，夫妻同住, Caprini评分5分; C患者，65岁，男，中专文化程度，夫妻同住, Caprini评分5分; D患者, 77岁，男，中专文化程度，夫妻同住, Caprini评分5分; E患者，89岁，男，小学文化程度，夫妻同住, Caprini评分5分; F患者，72岁，男，小学文化程度，夫妻同住, Caprini评分4分; G患者，83岁，女，小学文化程度，家庭类型为大家庭, Caprini评分5分; H患者, 80岁，男，小学文化程度，家庭类型为大家庭, Caprini评分5分。

1.2 方法

采用半结构式深入访谈法，访谈前向患者解释本研究目的，遵循知情同意和保密原则。⑴ 确立访谈提纲: 根据研究目的和回顾文献拟定访谈提纲。主要内容包括4个方面: ① 患者是否知晓静脉血栓预防相关知识吗; ② 患者预防静脉血栓的措施有哪些; ③ 患者如何坚持落实预防措施; ④ 患者在预防深静脉血栓方面还需要得到哪些帮助。⑵ 资料收集: 本研究采用半结构式的深入访谈结合观察法收集资料，资料以录音和访谈过程中书面记录的方式记录。每次访谈时间20～50 min, 访谈地点选取在安静环境下。⑶ 资料分析: 访谈结束后24 h内完成录音资料转录和现场书面笔记的整理。采用Colaizzi[3]的现象学资料分析方法，对资料反复阅读，提取重要陈述，阐述每个重要陈述的意义，并将重要陈述汇聚成主题，对主题进行详尽描述，最后确定主题。

2 结 果

2.1 主题1: 患者均接受过关于静脉血栓栓塞预防的健康教育，但获得的知识不全面

① 知晓基础预防，但不知晓物理预防和药物预防: 患者通过护士的健康教育了解了预防静脉血栓栓塞的部分相关知识。受访者A表示，防止血栓要多活动、多饮水，但不知晓具体如何计量。在药物预防和物理预防的必要性方面，患者更信赖于医生。受访者C表示，在重症监护室时是使用抗凝药物的，但不知晓具体抗凝药物需要使用多长时间，希望医生多讲解; 受访者D表示，预防血栓要多饮水、多活动、做呼吸锻炼，脚不肿，则不需要抗凝，书上有很多健康教育内容，希望医生查房时宣教更仔细。由此显示，规范的健康教育内容、多样化的健康教育形式尤为重要。② 知晓目的，但不知晓血栓的危害: 患者能够感知到静脉血栓栓塞预防的益处，但不能感知其危害性，而患者感知到静脉血栓栓塞的益处和危害性才会提升其接受并参与的动力。访谈中，受访者A表示，预防静脉血栓的目的就是为了防止血管堵塞，如脑梗、心梗，有危害; 受访者F表示，每次住院，护士均关照多活动、多饮水，防止血栓，虽不知血栓危害是什么，但照做总归是好的。

2.2 主题2: 需采取个性化静脉血栓预防措施

受访者或多或少采取了一些预防血栓的相关措施，落实过程中根据个人习惯和喜好安排，主要包括基础预防措施的每天饮水1 500 mL、踝泵运动及呼吸功能锻炼。受访者A表示，自己杯子有刻度，每次倒250 mL, 每天6次，而且习惯喝粥，所以饮水量达标; 受访者B表示，不喜欢喝水，每天最多喝水500 mL, 但喜欢喝汤，每天喝3顿汤，每顿可达250 mL; 受访者D表示，下午喜欢多喝水，特别在使用激素后，踝泵活动在睡觉前做，每天下午午睡前和晚上睡觉前。

2.3 主题3: 预防血栓过程需有督促管理机制

① 护士的巡视监督和鼓励: 护士巡视时的监督、沟通和鼓励，可让患者感受到重要性，促使其形成一种预防静脉血栓的习惯。患者F表示，护士每天都会询问饮水和活动情况。②家庭成员辅助: 家庭辅助提醒是患者坚持预防措施落实的有力后盾。受访者B表示，每天做一些呼吸锻炼和踝泵运动，有时会忘记，但丈夫会提醒; 受访者C表示，急性期时下肢主动活动2～3下就会累，但妻子会帮助被动活动。

3 讨 论

采用多元化健康教育形式，落实各项预防措施。访谈结果显示，受访者均接受过健康指导，但大部分COPD患者不知晓血栓的危害，不能阐明预防静脉血栓的措施。分析原因，一方面是由于医护人员实施的健康教育具有随意性，缺乏系统的知识整理，以口头指导为主，另一方面COPD患者年龄大，伴有不同程度听力损害和记忆力下降。医护人员需改进健康教育方法，采用多元化健康教育形式，整理健康教育内容，使其具有系统化; 提供健康教育手册，内容涉及血栓的危害、血栓预防的重要性、血栓预防措施等，以图片形式展现，保证宣教内容形象、通俗易懂; 提供影像资料，更加形象地呈现血栓的危害、防栓的目的、穿脱弹力袜的方法。

引入健康信念模式(HBM), 医护合作，提高患者依从性。有研究[4]示，以健康信念模式为指导的健康教育结合PDCA循环能有效提高DVT疾病相关知识、健康信念水平及预防措施执行情况，进而降低DVT发生率，提高患者生活质量。受访者C及受访者D关于健康教育的访谈结果显示，患者更加信赖医生，医生的健康教育可使患者更易接受静脉血栓的危害和风险。

应用达标理论，制定个性化血栓预防方案。达标理论强调护理的重点是在护理活动中增进护士与患者的感知交流，鼓励患者主动参与获得最佳健康状态目标的活动，发挥个体角色和功能，体现人性化护理理念[5]。有研究[6]示, King互动达标理论的应用，促进了肝移植患者 PICC管理目标的实现，提高了患者PICC健康知识水平。护士可应用专业知识对COPD患者进行评估，与患者充分互动，共同制定血栓预防方案的每个细节，解答患者对方案的困惑，解决患者实施过程中的难题，统一目标。

鼓励家属参与，争取家庭支持。COPD患者急性期由于低氧血症、肺功能受损，出现气喘、活动能力下降，自我照顾水平降低，需要家庭支持和照顾。有研究[7]示, COPD患者自理能力处于中等水平，自理能力与自我护理行为均有待进一步提高。家庭成员是陪伴在患者身边最重要的人，家庭成员鼓励患者主动参与，使患者建立信心，督促患者落实，对患者自我管理起着重要作用。护士应该重视家庭成员的作用，关注家属对COPD相关知识、防栓知识的需求，给予照护指导，使家庭成员掌握疾病相关知识及防栓知识。住院期间，指导家属参与患者的护理，鼓励患者预防静脉血栓栓塞，并协助和督促患者完成各项措施，提高患者依从性。

[1] Sapey E, Stockley R A. COPD exacerbations: 2. Aetiology[J]. Thorax, 2006, 61(3): 250-258.

[2] Persson G, Strömberg J, Svennblad B, et al. Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 2012, 99(7): 979-986.

[3] 肖顺贞. 护理研究[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 129-130.

[4] 李春会, 李惠玲, 邹叶芳, 等. 健康信念模式教育结合PDCA循环在预防骨科患者下肢深静脉血栓中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志, 2014, 30(20): 30-34.

[5] 娄敏, 黄娟, 岳高杰. 互动达标理论在护理管理中的应用现状[J]. 护理研究, 2014, 28(10B): 3602-3603.

[6] 高东霞, 张利岩. 互动达标护理在肝移植患者PICC管理中的应用[J]护理学杂志, 2012, 27(6): 10-11.

[7] 范芸, 郑洋, 陈蓓莉. 慢性阻塞性肺疾病患者自理能力与行为的现状调查[J]上海护理, 2016, 16(3): 44-47.

R 473.5

A

1672-2353(2017)24-176-02

10.7619/jcmp.201724076

2017-05-24

李惠玲