胫骨平台骨折术后感染的危险因素研究进展

葛 强，林石明

1福建中医药大学，福建 福州 350122；2漳州市中医院，福建 漳州 363000

胫骨平台骨折术后感染的危险因素研究进展

葛 强1，林石明2

1福建中医药大学，福建 福州 350122；2漳州市中医院，福建 漳州 363000

感染是胫骨平台骨折术后最严重的并发症之一, 严重影响患者健康，并增加治疗费用。引起感染的危险因素众多，包括全身因素、周围软组织情况及骨折类型、手术操作是否规范、抗生素的合理使用等多方面，各因素常常相互影响，本文旨在对相关危险因素做一综述，从而帮助临床更好地预防术后感染。

胫骨平台骨折；术后感染；危险因素

随着社会经济的不断发展，胫骨平台骨折由从前的低能量损伤占多数，转变为高能量损伤居多，属于关节内骨折，伴有严重软组织损伤，多数需要手术治疗，感染是胫骨平台骨折术后最严重的并发症[1]之一，也是骨科的大难题之一。据Lin等[2]报道胫骨平台骨折切开复位内固定治疗术后的感染发生率为7.8%（20/256）；国内有研究显示其术后感染率为6.3%[3]。积极有效的预防胫骨平台骨折术后感染，对于骨折术后预后非常重要，其不仅能够帮助患者获得早期功能锻炼，恢复膝关节功能，还能减少医疗费用，减轻患者及家属的精神压力。

1 感染分类

根据感染发生时间，感染可分为急性感染、延迟感染和慢性感染。急性感染指术后2周内发生的感染，主要由高毒力致病微生物如金黄色葡萄球菌（75%）[2]及革兰阴性杆菌引起。延迟感染指术后2～10周发生感染，慢性感染指术后10周发生，两者都是由低毒力致病微生物如凝固酶阴性葡萄球菌引起感染[4-5]。根据感染对组织的侵袭程度，术后感染可分为浅表感染和深部感染。根据美国疾病预防控制中心（CDC）1999年在《手术部位感染预防指南》提出的定义，浅表感染指仅侵袭皮肤或皮下组织且在术后30 d内发生的感染；深部感染指侵袭至肌肉或筋膜等深部组织且在术后1年内发生的感染[6]。

2 引起感染的危险因素

2.1 全身因素

Ruffolo等[7]研究显示胫骨平台骨折患者的年龄、慢性基础疾病（糖尿病）、吸烟等因素与术后感染不相关。Morris等[8]研究发现：吸烟是胫骨平台骨折术后感染的危险因素。周鸣等[9]对胫骨平台骨折术后切口感染的临床特点分析研究显示年龄、吸烟史、糖尿病与术后感染无相关关系。毛恩强等[10]认为原发疾病与手术均可能机体免疫功能受到损伤，使围手术期的感染率增加。高龄、营养不良、肥胖、糖尿病、肿瘤等基础状态及吸烟、嗜酒等不良嗜好，均可影响机体的非特异性免疫和细胞介导免疫反应、抗体介导的体液免疫，导致机体免疫功能障碍，增加感染风险。

2.2 周围软组织局部因素及骨折类型

创伤性骨折往往伴随着局部皮肤软组织的损伤，创伤越严重，软组织损伤越大，使局部血运差，血肿形成，坏死的组织成为细菌增殖的培养基，感染率也会增加。贺仕雄等[11]研究发现正确评估软组织损伤情况，对于治疗复杂胫骨平台骨折至关重要，可以降低术后感染率的发生。研究结果显示：Ⅲ度创伤的术后切口感染发生率高达58.3%，高于Ⅱ度创伤的23.8%[9]，说明骨折程度越严重术后越易发生切口感染。开放性骨折比闭合性骨折感染率高，损伤、污染程度越高，术后感染率也随之增高。高能量损伤的SchatzkerV、VI胫骨平台骨折一般关节面塌陷及移位较大，多伴有严重软组织损伤，血运受到破坏，血肿形成，易并发术后感染，开放性骨折感染率更高。

2.3 无菌观念

包括手术室及手术部位的消毒情况、手术者的操作、术后换药等。例如无菌操作不严格；手术器械消毒不彻底；器械传递污染；手术者手套破裂，术者手指的细菌由破口进入切口等等都会增加感染几率。年轻主刀医师比经验丰富的高年资主刀医师做手术的感染率更高。研究表明，医生手术量的增加能减少术后感染并发症的发生，经验丰富的医生能控制术中过度的组织剥离、牵拉、骨损伤，不仅可有效缩短手术持续时间，而且能注意止血，减少术中失血，避免术后血肿形成，并可仔细缝合各层组织，避免皮肤张力过高，降低术后感染[12]。如开放性骨折清创不彻底，术中未能清除失活的组织，缝合时留有死腔，切口引流不畅，成为细菌的优良培养基，容易导致感染。曾智敏等[13]提出内固定完成后关闭切口时不缝合深筋膜以避免术后发生骨筋膜室综合征，可降低伤口裂开和深部感染发生率。手术时间越长，伤口暴露在空气中的时间越长，感染几率也越随之增高。

2.4 手术时机的选择

掌握手术时机对胫骨平台骨折预后非常重要。对于软组织损伤严重的骨折采用早期手术，因肿胀严重，术后容易出现皮肤坏死、深部感染等并发症，对闭合性胫骨平台骨折如软组织损伤严重，建议先行骨牵引，待肿胀消退后再行手术治疗，可获得良好的显露，出血也少，感染几率也更低[14]。开放性骨折若软组织损伤严重，创口面积较大，则应先充分清创后，先行外固定架固定，待情况稳定后再决定是否择期进一步行内固定。

2.5 手术方式的选择

胫骨平台骨折的手术方式有外固定架固定、切开复位内固定、关节镜下固定；手术切口根据骨折类型有外侧切口、内侧切口、膝前Y切口或者正中切口。外固定架一般用于粉碎性骨折或者开放性骨，术后感染的风险较高。Barei等[15]对外固定支架临时固定、切开复位内固定治疗胫骨平台骨折进行回顾性研究，发现术后深部感染发生率为8.4%。陈强等[16]通过研究表明关节镜治疗SchatzkerI-III型胫骨平台骨

折具有手术时间、术中出血量、切口长度都明显少于常规切开复位治疗，而且术后发生感染、疼痛、关节僵硬的风险都比切开复位治疗低。虽然国内外尚无大样本报道关节镜组和常规切开复位组治疗Schatzker分型胫骨平台骨折疗效比较，但国外学者Ohdera等[17]对比了19例关节镜手术与9例开放手术的疗效，认为关节镜对IV-VI型胫骨平台骨折治疗有其局限性。对于不同的类型的胫骨平台骨折，选择合适的手术方法，不仅能够使患者膝关节恢复良好的功能，还能避免二次手术的风险，降低切口的感染。手术入路的选择对感染亦有影响，对Schatzker V型和Ⅵ型骨折患者进行手术需暴露内外侧胫骨平台，而胫前区在解剖上是相对缺血区，取传统前正中切口的患者术后感染发生率很高。胫骨平台骨折双小切口手术术后感染发生率低于单长切口手术[18]。

2.6 合理运用抗生素

2.6.1 抗生素运用时机 最初人们认为预防性使用抗生素与不使用抗生素的术后感染率并无差异，特别对于无菌性手术，没有应用抗生素的适应证，所以使用抗生素有害无益。但是进一步的研究发现，之所以预防性使用抗生素没有收到应有预防感染的效果，原因是以往使用抗生素的时间均在术后而非术前[19]。上世纪60年代，国外已经开始在围手术期应用头抱菌素Ⅱ代抗生素并证实围手术期应用抗生素后感染明显降低。近年来大量试验研究证实术前预防性的使用抗生素对预防骨折术后感染是非常有效的[20]。Classen[21]研究分析了预防性应用抗生素的时机与外科伤口感染的关系，认为术前2 h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳。国内有研究显示：术前2 h内应用抗生素效果最佳，而术前早于2 h和手术开始后3 h应用抗生素预防骨科手术感染效果则较差[2]，这与国外研究相类似。 Wenzel[22]强调术前预防用药不应早于2 h，原因可能是在作切口时的数分钟内，血液和组织中需要有高浓度的抗生素才能防止细菌在手术创面上种植。

2.6.2 致病菌种类 以往骨折术后感染的致病菌主要是革兰阴性菌，随着抗生素的广泛运用，致病菌的种类发生了显著变化，陈立等[23]报道骨科感染菌种由20世纪60年代73%～75%为G+细菌，发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。还有研究显示：鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌是骨折术后早期感染的主要病原菌，而从耐药性上看，多数骨折术后病原菌的耐药率均较高[24]。

2.6.3 抗生素种类选择 为防止术后感染我们都会选择预防性用药，那我们该怎么选择抗生素呢？遵循骨科预防性使用抗生素的原则是必要的：（1）抗生素对手术中可能污染的细菌敏感；（2）药物在骨组织中较高浓度、半衰期长；（3）副作用小；（4）价格便宜。争取做到早期、足量、短程。由于骨本身构造的特殊性，给药物的穿透带来许多困难，使大多数抗生素不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低。资料证实能在骨或关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟哇诺酮类、万古霉素等，这些药物在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效药物浓度，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍[25]。

2.6.4 给药剂量 研究报道抗感染药物应静脉给药，30 min内滴完，不宜放在大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度，而对万古霉素、克林霉素另有规定，按说明书执行[20]。血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，因此，如手术延长到3 h以上，或失血量超过1500 mL，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无须追加剂量。择期手术结束后不必再用。

2.6.5 住院时间 医院是一个病原微生物较多的场所，研究显示住院时间与术后感染率相关，住院时间越长，患者与致病菌接触的几率越大，感染概率也较高[26-27]。

3 总结

胫骨平台骨折是关节内骨折，大多需要手术治疗，术后感染是最严重的并发症之一，术后感染与多因素相关。预防感染比治疗感染更加重要，只有熟悉胫骨平台骨折术后感染的相关因素，综合把握，针对性预防，才能将术后感染率降到最低。相信随着治疗理念的改变、手术技术的更加成熟和药物疗效的增强，胫骨平台骨折术后感染率也会越来越低。

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Progress of risk factors for postoperative infection of tibial plateau fractures

GE Qiang1, LIN Shiming21Fuijian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122, China;2Zhangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhangzhou 363000, China

Postoperative infection of tibial plateau fractures is one of the most serious complications after surgery, which seriously affects the health of patients and increases the cost of treatment. The risk of infection caused by many factors,including systemic factors, the soft tissue around thefracture and fracture type, surgical operation is the norm, the rational use of antibiotics, ，each factor often influences each other, this paper aims to make a review of the related risk factors, so as to help the clinical better prevention of postoperative infection of fracture.

fracture of tibial plateau; postoperative infection; hazards factor

2017-05-21

葛 强，E-mail: 870057093@qq.com