Graves眼病病因与临床治疗研究进展

仇文杰(综述)，谢建平(审校)

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

Graves眼病病因与临床治疗研究进展

仇文杰(综述)，谢建平(审校)

(川北医学院附属医院核医学科，四川 南充 637000)

Graves眼病；病因；治疗

Graves眼病(graves ophthalmopathy , GO)也称浸润性突眼，是Graves病的一种常见并发症监床表现，其具体的发病机制尚不明确，目前普遍认为是一种器官特异性自身免疫性疾病，与自身抗体的异常升高密切相关，且一旦发病，往往有发展成一独立疾病的风险。目前临床对于Graves病可以通过抗甲状腺药物(antithyroid drugs，ATD)治疗或者131I治疗得到很好的控制，但对于伴随的眼部症状缺乏特异有效的控制手段，严重降低了患者的生活质量。本文就目前临床上对Graves眼病的病因及其主要治疗手段作一综述。

1 Graves眼病的病因

1.1 西医

GO患者眼外肌和眶后结缔组织内的成纤维细胞活性增强，成纤维细胞是GO自身免疫反应的靶器官和效应器官，GO患者眶后组织大量淋巴细胞浸润，直接或间接刺激成纤维细胞，导致大量黏多糖堆积和糖胺聚糖(GAG)沉积，透明质酸增多，引起突眼、眼外肌损伤和纤维化。吕蒙等[1]的研究发现Treg细胞免疫抑制功能的降低可能是促使GO发生的一个重要因素；Wang等[2]的研究表明，遗传因素、吸烟、T和B淋巴细胞及其细胞因子、成纤维细胞和脂肪细胞等在GO的发病中均起重要作用。

1.2 中医

中医认为目为肝之窍，眼疾与肝密切相关，突眼系肝火上逆，痰火内结所致。随着现代中医的不断发展，对突眼也在不断地探索研究。廖世煌等[3]认为在甲亢突眼发病早期因情志改变，气滞血行不畅而成瘀；随病情进展，肝火内郁日久耗伤阴精，阴虚火旺明显，血行不畅久而成瘀，导致瘀血壅滞于目，同时肝郁犯脾，脾虚生痰助湿，痰湿上聚于目加重突眼。杨建华等[4]认为突眼者肝郁气滞，肝郁犯脾，津液凝结成痰，最终导致甲亢突眼。因而中医普遍认为甲亢突眼的原因在于肝郁脾虚，血行不畅成瘀，脾虚生湿化痰，导致阴虚内热，痰湿瘀血结于目。

2 Graves眼病的治疗

朱盈缓[5]研究表明，甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMA)和甲状腺滤泡上皮DR抗原的表达与甲状腺滤泡腔内浸润细胞的数目和活化状态呈正相关。这些抗体可同样作用于眶后组织的效应器官。因此通过减少TGA和TMA的产生，抑制患者自身免疫反应，可减少球后结缔组织增生、淋巴细胞浸润和活化以及黏多糖和透明质酸沉积，从而促使眼球回缩，减轻突眼程度。肖茜等[6]的研究发现突眼治疗的疗效与甲亢病情的转归密切相关。

2.1 一般护理

注意用眼卫生，保护视力。可通过早晚热毛巾敷眼促进血液循环，减轻水肿等。避免强光刺激，定时滴眼药水避免角膜干涩，或者可以用一些抗菌眼膏预防炎症。对于眼部水肿症状较严重患者可以给予少量利尿剂，减轻眶内压，改善症状。

有研究[7]发现GO患者中吸烟者约是不吸烟者的4倍。吸烟可使免疫抑制治疗与放射治疗的疗效显著降低，影响GO的治疗进程[8]。因此，GO患者应戒烟并避免烟雾刺激。

2.2 激素与免疫抑制剂

Graves眼病是一种自身免疫性疾病，因而临床上最常用的治疗方法是免疫抑制。激素药物可以通过抑制细胞中介的免疫反应，减少糖胺聚糖的产生，减缓病情的进一步发展。刘清平等[9]在临床上用激素治疗甲亢突眼，在1个疗程(21 d)治疗后，总有效率高达92.5%，但是后期随访发现，激素药物副作用明显，且停药后容易反弹，复发率为83%。张亚萍等[10]在临床研究中发现大剂量甲强龙联合小剂量免疫抑制剂治疗甲亢突眼治疗效果显著提高，不良反应较单一治疗无明显增加，较常规口服激素治疗有所下降。由此可见激素与免疫抑制剂联合治疗，可在提高疗效的同时减轻药物副作用。

2.3 生长抑素及其类似物

生长抑素最早从绵羊的下丘脑分离出来，具有抑制垂体释放生长激素的作用，结构为环状的十四肽，在其结构中加入某些氨基酸或者替换某些氨基酸衍生出不同活性的类似物，即为生长抑素类似物。与生长抑素相比，生长抑素类似物半衰期更长，作用更强大。生长抑素能抑制球后组织淋巴细胞增殖，抑制集落刺激因子、炎症细胞因子、免疫球蛋白的产生。有研究[11]表明，生长抑素类似物具有免疫调节作用，可以用于Graves眼病的治疗。国外学者[12]研究发现，对GO患者进行眼眶扫描，其病理活性和生长抑素类似物摄取的不同组织相关。黄衔等[13]研究表明，奥曲肽联合常规疗法治疗甲状腺功能亢进突眼疗效优于单纯使用常规疗法。彭细峰等[14]发现激素冲击联合奥曲肽球后注射治疗Graves眼病效果明显，不良反应小，安全可靠。上述研究均表明生长抑素类似物治疗突眼有效，且联合激素冲击治疗效果更佳，但因其价格较昂贵，在临床普遍推广有一定困难。

2.4 眶后放疗

眶后组织中浸润的淋巴细胞对放疗敏感性强，因而放疗可以有效抑制淋巴细胞增生。同时，放疗能减少眶后组织亲水性的GAG的产生，减轻组织水肿。薛科辉等[15]在对80例甲亢突眼治疗的对照实验中表明，放射治疗的有效率达到95%。沈洁等[16]在评价球后放射治疗甲状腺相关眼病(TAO)的疗效及其影响因素的研究中发现球后放射可以有效改善TAO的症状，并指出临床活动度评分(CAS)、眼外肌MRI信号强度、吸烟等因素影响疗效。同时指出治疗前评估GO的临床分期是保证眶后放疗疗效的重要保障。

2.5 眼眶减压术

中晚期的GO患者由于眼球的长时间暴露，容易形成角膜炎、角膜溃疡或者视神经损伤导致视力下降，需进行手术治疗。目前临床上使用最多的治疗Graves眼病的手术方式是眼眶减压术。王岚[17]在临床上对38例GO患者行开眶减压术，结果眼球突出回纳3～8 mm，眼睑闭合不全角膜暴露者全部闭合良好，17例患者视力明显提高。因此，对于严重的突眼患者，眼眶减压术疗效明显。

2.6 云克治疗

云克是同位素锝标记的二磷酸盐(99Tc-MDP)。同位素锝具有较多的化学价态，容易得到或失去一个电子，通过电子的得失，可清除体内的自由基，从而保护人体内超氧化物歧化酶(SOD)的活性，调节人体免疫功能。汪霞[18]对135例GO患者行云克治疗后，发现与轻度突眼患者组相比，中度突眼组及重度突眼组患者的治疗总有效率明显降低，与中度突眼组比较，重度突眼组患者的治疗总有效率明显降低。因此对于轻度的突眼患者行云克治疗疗效显著

2.7 中西医结合治疗

近年来，中西医结合治疗甲亢相关性眼病取得显著的效果。穆亚东[19]运用雷公藤多苷联合他巴唑、泼尼松治疗甲亢突眼61例，治愈率57.4%，显效率18%，有效率11.5%，无效率11.5%，该研究通过重要辅助治疗显著减少他巴唑及泼尼松的剂量的同时减轻药物副作用并缩短疗程。王雷等[20]运用自拟固本消瘿汤与西药合用治疗，结果显示治疗组在改善突眼临床症状方面效果更为显著。由上所知，中西医结合治疗能提高疗效，在缓解眼部症状及降低糖皮质激素副作用方面有一定优势。

3 小结

综上所述，虽然GO的发病机制尚不明确，其病理机制也较为复杂，但临床上通过干预可使GO得到缓解。除了对眼部的一般护理外，可以根据患者突眼的严重程度、耐受能力、经济情况等采用个体化的治疗。选择不同的治疗方式或多学科联合治疗，以期达到最好的临床收益。

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[19] 穆亚东.雷公藤多苷联合他巴唑强的松治疗甲亢突眼61例病例分析[J].中国医药导报，2009,6(23):25-27.

[20] 王雷,陈晓雯,张进均，等.固本消瘿汤治疗甲亢合并浸润性突眼30例临床观察[J].四川中医，2012,30(12):72-74.

(责任编辑：况荣华)

2016-10-11

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1009-8194(2017)03-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.03.042