直接B超引导下吸刮术治疗内生型疤痕妊娠疗效观察

朱颍，韩扬，颜士杰，潘孝华，李洪言

(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230032)

直接B超引导下吸刮术治疗内生型疤痕妊娠疗效观察

朱颍，韩扬，颜士杰，潘孝华，李洪言

(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230032)

目的 探讨直接B超引导下吸刮术治疗内生型剖宫产后疤痕妊娠(CSP)的疗效及安全性。方法 选取70例CSP患者，均停经小于14周，孕囊直径1～5 cm，孕囊与膀胱壁间肌层厚度2 mm以上。根据治疗方法不同将其分为观察组18例与对照组52例，观察组直接于B超引导下行吸刮术，对照组予双侧子宫动脉化疗栓塞后行B超引导下吸刮术，比较两组治疗效果，包括刮宫耗时、术中出血量、术后血红蛋白值及β-HCG值、住院时间、住院费用。结果 观察组与对照组刮宫耗时分别为(12.72±3.54)、(21.71±16.32)min，住院时间分别为(5.78±2.92)、(8.96±3.90)d，住院费用分别为(3 182.76±430.14)、(18 039.95±526.67)元，两组刮宫耗时、住院时间、住院费用比较，P均<0.05。观察组与对照组在术中出血量、术后血红蛋白值、β-HCG值、β-HCG值降至正常及月经恢复时间上差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 对于停经不足14周，孕囊直径1～5 cm，孕囊与膀胱壁间肌层厚度2 mm以上，出血量不多的内生型CSP患者可直接于B超引导下行吸刮术，可避免子宫动脉栓塞化疗导致的不良反应及弊端，并可缩短住院时间、减少治疗费用。

剖宫产后疤痕妊娠；吸刮术；子宫动脉化疗栓塞术

剖宫产后疤痕妊娠(CSP)指妊娠组织种植于前次剖宫产子宫切口疤痕处的一种特殊的异位妊娠，占剖宫产史女性异位妊娠的6.1%[1]。近年来随着剖宫产率上升，CSP发病逐年增多。CSP存在导致子宫大出血及胎盘植入、子宫破裂的高风险，中华医学会计划生育学分会制定的CSP诊断与治疗共识中指出其治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[2]。子宫动脉栓塞术被广泛用于治疗或预防CSP急诊出血，但栓塞术后难以忍受的腹痛及对卵巢功能潜在影响使得部分患者拒绝治疗。有文献报道子宫动脉栓塞术后因卵巢功能和子宫内膜体积受影响而引起月经量减少，甚至闭经，术后妊娠率降低[3]。2016年3～6月，我们探讨了直接B超引导下吸刮术治疗内生型CSP的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集安徽医科大学第一附属医院2012年1月～2016年5月收治的70例行保守治疗内生型CSP患者，年龄23～45(32.81±4.95)岁，均有剖宫产史，其中9例有2次剖宫产史，末次剖宫产距本次妊娠时间2～22(8.04±4.21)年。患者均停经小于14周，停经时间37～97(51.96±12.75)d，血β-HCG为1 389.00～175 102.00 IU/L，49例(70.00%)存在阴道出血，出血量10～500 mL，37例(52.83%)伴有不同程度的腹痛。患者均经阴道超声诊断为内生型CSP，宫腔内、宫颈管均未见孕囊；孕囊位于子宫峡部前壁，超声下见或不见胚芽及原始心管搏动(根据妊娠龄)；膀胱壁与孕囊间缺少正常肌层[4]。所有患者生命体征平稳，并排除严重的内科疾病及其他妇科疾病。治疗前患者均被告知治疗方法及治疗过程中可能存在的风险及相应处理措施，获得患者及其家属同意并签署知情同意书。根据治疗方法不同将70例患者分为观察组18例与对照组52例，孕囊大小分别为(2.32±1.27)、(2.33±1.00)cm，可见胚芽及心管搏动分别为13、34例，孕囊距疤痕距离分别为0～0.6 cm、0～0.5 cm，疤痕厚度分别为(0.32±0.08)、(0.31±0.08)cm，两组一般资料比较均有可比性。

1.2 治疗方法 观察组直接行B超引导下吸刮术，负压控制在400～500 mmHg，全程B超监测至疤痕处孕囊消失，宫腔线完整无残留。均在手术室接受全身麻醉后施行，术前做好备血工作，随时准备行双侧子宫动脉栓塞或子宫疤痕切除修补或子宫切除术作为术中或术后大出血急诊处理措施。对照组予以双侧子宫动脉化疗栓塞(UACE)后1～7(2.48±1.57)d行B超引导下吸刮术，吸刮术前充分备血，均在手术室接受全身麻醉后施行，若大出血立即行子宫疤痕切除修补或子宫切除术。若出血稍多可留置Foley三腔导尿管，球囊注射20～30 mL生理盐水压迫至血止返回病房。

1.3 观察指标 记录术后患者阴道出血情况及生命体征，所有患者吸刮术后第1天行血常规及血β-HCG检查，生命体征平稳、阴道出血少且血β-HCG下降者予出院，门诊随访，所有患者术后随访至血β-HCG下降至正常且月经恢复。比较两组患者刮宫时间，吸刮术中出血量及吸出组织量、术后血红蛋白值及β-HCG值，住院时间，住院费用、血β-HCG下降至正常时间及月经恢复时间。

2 结果

对照组52例患者行UACE术后均出现剧烈腹痛，影响睡眠，需予止痛处理，10例患者疼痛时伴呕吐，1～7(2.48±1.57)d后行吸刮术。观察组与对照组刮宫耗时分别为(12.72±3.54)、(21.71±16.32)min，两组比较，P<0.05。观察组术中出血量10～100 mL，其中2例吸刮术中出血量约100 mL，予Foley三腔导尿管留置宫腔压迫30 min血止，对照组术中出血量10～600 mL，4例患者出血量超过100 mL，其中3例予Foley三腔导尿管留置宫腔压迫30 min血止，1例患者出血600 mL急诊开腹行子宫疤痕切除修补术，术后血止，两组患者均无输血必要，术中出血量相比差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组术中吸出组织量分别为(21.94±20.52)、(21.15±12.82)g，两组比较差异无统计学意义，送检病理均见绒毛或妊娠组织。观察组与对照组术后血红蛋白值分别为(119.39±12.18)、(114.19±14.28)g/L，两组比较差异无统计学意义。两组患者吸刮术后均无明显阴道流血，生命体征平稳。观察组与对照组术后第1天血β-HCG值分别为3.6～1 428.50、2.3～9 844.00 IU/L，两组比较，P>0.05，两组患者血β-HCG值均在2周内下降至正常，B超报告子宫附件无异常，1～2个月恢复月经，治愈率均达100%。观察组与对照组住院时间分别为(5.78±2.92)、(8.96±3.90)d，住院费用分别为(3 182.76±430.14)、(18 039.95±526.67)元，两组比较，P均<0.05。

3 讨论

CSP的确切病因和发病机制至今尚不明确，部分学者提出可能为剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或子宫内膜炎症、其他宫腔操作导致内膜上有微小裂孔，受精卵通过瘢痕裂口或子宫内膜微小裂孔进入子宫肌层着床所致[5]。Vial等[6]将CSP分为两型，Ⅰ型指孕囊种植于前次剖宫产疤痕宫腔侧，逐渐向宫颈峡部或宫腔内生长，Ⅱ型指孕囊深部种植于疤痕缺损处，逐渐向疤痕缺损处的子宫肌层浸润生长并凸出子宫浆膜面，向腹腔内生长。CSP临床表现及危险程度因孕囊种植深浅及胚胎发育不同存在差异，根据患者既往剖宫产史，停经后阴道出血或伴腹痛，人流术中出血不止或药物流产后无妊娠组织排出，清宫时出血不止可辅助诊断。超声检查为其主要诊断依据，阴道超声和腹部B超联合检查可更全面地了解患者病情，有助于治疗方案的选择。文献报道的保守治疗方法有经腹部或经阴道MTX孕囊内注射或MTX肌注杀胚、口服米非司酮等药物治疗，子宫动脉栓塞术、子宫动脉MTX灌注化疗等介入治疗，B超引导下吸刮术或宫腔镜直视下吸宫术，手术方式有经腹或经阴道病灶切除修补术、腹腔镜或宫腔镜下病灶切除修补术及子宫切除术等[7]。

吸刮术是终止早期妊娠的常规治疗方法，在CSP的治疗中多与药物或介入治疗联用。Arslan等[8]曾报道1例停经7周的CSP患者直接行腹部B超引导下吸刮术，成功治愈。据报道，患者接受直接B超引导下吸刮术，一部分在吸刮术中或术后出现大出血，一部分患者成功治愈而无任何并发症[9,10]。Pektas等[11]统计直接吸刮术治疗CSP的成功率在62%，但同时导致子宫切除率约7%，其认为应避免将直接吸刮术作为CSP的一线治疗方法，直接吸刮术不仅会引起大出血及随后一系列补救措施，且无论成功与否均可能造成未来的不育及不良产科结局。子宫动脉介入栓塞术是否存在潜在对生育力的影响目前仍存在争议。本研究观察组患者停经时间在37～97 d，均在14周之前，孕囊大小在1～5 cm，孕囊与膀胱壁间肌层厚度在2～4 mm，刮宫前均未接受任何其他治疗，均成功治愈，术中出血量及术后β-HCG降至正常和月经恢复时间与对照组比较均无统计学差异。观察组刮宫耗时较对照组短，两组比较差异有统计学意义，考虑系对照组行UACE术后孕囊组织坏死萎缩，腹部B超定位及抽吸孕囊组织困难所致。另外观察组因无需其他治疗，比对照组的住院时间明显缩短，住院费用亦大大降低，同时避免了行UACE带来的剧烈腹痛及发热、呕吐。

根据胎盘滋养层生长的病理生理机制，孕囊与膀胱壁间肌层的厚度可作为反映胎盘滋养层侵入子宫肌层的程度，判断吸刮术中及术后子宫出血风险的指标。Wu等[10]回顾性研究孕龄7周以下的非稽留流产CSP患者通过经腹B超引导下直接吸刮术治愈，治愈率79.7%(185/232)，成功治愈的患者孕囊与膀胱壁间肌层厚度在(2.9±1.1)mm，其中>2 mm占58.4%。本研究中接受直接B超引导下吸刮术的患者停经时间均在14周前，孕囊与膀胱壁间肌层的厚度在2 mm以上，疗效较好。但本研究因样本量较少，可能结果存在偏倚，需进一步多中心联合研究证实。

总之，CSP患者需个体化治疗，在做好充足的急诊手术准备前提下，对停经不足14周，孕囊大小在1～5 cm，孕囊与膀胱壁间肌层厚度在2 mm以上，出血量不多的患者可尝试直接B超引导下行吸刮术。

[1] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy:issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23(3):247-253.

[2] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012,92(25):1731-1733.

[3] Torre A, Paillusson B, Fain V， et al. Uterine artery embolization for severesymptomatic fibroids: effects on fertilityand symptoms [J]. Human Reproduction, 2014,29(3):490-501.

[4] Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril, 1997,67(2):398-400.

[5] Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in a caesareanscar: review of the medical approach to an iatrogenic complication[J]. Hum Reprod Update, 2004，10(6):515-523.

[6] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16(6):592-593.

[7] 赵颖，祝贺，岳辰，等.子宫剖宫产切口瘢痕妊娠的诊疗进展[J].中国妇幼保健,2013,28(27):4577-4579.

[8] Arslan M, Pata O, Dilek TU, et al. Treatment of viable cesarean scar ectopicpregnancy with suction curettage[J]. Int J Gynaecol Obstet ,2005,89(2):163-166.

[9] 林春丽，廖湘玲，聂岚，等．剖宫产剖宫产瘢痕部位妊娠的四种治疗方法的临床效果[J]．南方医科大学学报，2015，35(12)：1787-1791．

[10] Wu XQ， Zhang HW， Fang XL， et al． Factors associated with successful transabdominal sonography guided dilation and curettage for early cesarean scar pregnancy[J]． Int J Gynaecol Obstet， 2015，131(3)：281-284．

[11]Kanat-Pektas M， Bodur S， Dundar O， et al． Systematic review What is the best first-line approach for cesareansection ectopic pregnancy[J]． Taiwan J Obstet Gynecol， 2016，55(2)：263-269．

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.032

R714.22

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1002-266X(2017)09-0092-03

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