吲哚菁绿联合亚甲蓝在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用价值

孙旭凌，黄桂林，申婧，李豫江，李志刚

(石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子832008)

吲哚菁绿联合亚甲蓝在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用价值

孙旭凌，黄桂林，申婧，李豫江，李志刚

(石河子大学医学院第一附属医院，新疆石河子832008)

目的 探讨吲哚菁绿联合亚甲蓝作为淋巴示踪剂在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中的价值。方法 将170例腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者随机分为联合组与亚甲蓝组各85例，分别接受吲哚菁绿联合亚甲蓝与单独使用亚甲蓝作为淋巴示踪剂，两组患者均行常规前哨淋巴结活检手术。手术切除的前哨淋巴结送冰冻检查及常规石蜡病理检查。结果 联合组与亚甲蓝组前哨淋巴结检出率分别为98.8%(84/85)、95.3%(81/85)，两组比较，P>0.05。联合组共检出前哨淋巴结334枚，平均3.93枚/例；亚甲兰组检出淋巴结总数284枚，平均3.34枚/例，两组前哨淋巴结检出总数比较，P<0.05。联合组检出腋窝淋巴结阳性19例，共检出转移淋巴结59枚，亚甲蓝组检出腋窝淋巴结阳性16例，转移淋巴结40枚。联合组检出的59枚转移性淋巴结中，全部被吲哚菁绿检出，但亚甲蓝仅检出36枚。 结论 吲哚菁绿联合亚甲蓝作为淋巴示踪剂有良好的可视性，检出前哨淋巴结数量和标记的腋淋巴结阳性数多于单用亚甲蓝法，在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中有较高价值。

乳腺肿瘤；前哨淋巴结活检；吲哚菁绿；亚甲蓝

前哨淋巴结活检手术(SLNB)可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对术前临床诊断无腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者，如SLBN阴性可避免腋窝淋巴结清扫(ALND)。传统的淋巴示踪剂包括染料和核素，二者均有局限性，易致放射性污染等。2016年9月,我们采用吲哚菁绿(ICG)联合亚甲蓝作为淋巴示踪剂用于85例早期乳腺癌SLNB，对比传统的亚甲蓝染色技术，比较二者在前哨淋巴结检出率、检出数量和准确性间的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2015年9月1日～2016年8月31日收住的原发性乳腺癌患者170例，入选标准：①经粗针穿刺或切除活检诊断为乳腺癌；②查体未触及明显肿大的腋窝淋巴结；③无远处转移。排除标准：①炎性乳腺癌；②临床已发现有腋窝淋巴结转移；③造影剂过敏史；④曾接受乳腺区放疗或者相关化疗。年龄≤45岁者65例，>45岁者105例；肿瘤直径≤2 cm者85例，>2 cm者85例；病理分型：浸润型导管癌113例，浸润型小叶癌18例，原位癌28例，其他11例；肿瘤部位：外上60例，外下38例，内上42例，内下22例，乳晕8例；组织学分级：1级17例，2级122例，3级31例；TNM分期：1期86例，2期84例；HER2(-)31例，HER2(+)49例，HER2(++)43例，HER2(+++)47例；ER(-)60例，ER(+)29例，ER(++)28例，ER(+++)53例；PR(-)71例，PR(+)27例，PR(++)29例，PR(+++)43例。将170例患者随机分为联合组与亚甲蓝组各85例，两组年龄、肿瘤直径、组织学分级、病理分型、肿瘤部位、TNM分期、HER-2、ER、PR均无统计学差异。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 SLNB方法 两组均行常规SLNB。联合组分别注射1 mL稀释后的 ICG(25 mg/支,辽宁天医生物制药股份有限公司)、2 mL亚甲蓝，单个注射皮丘的直径大于1 cm，一般注射3～4个点。注射部位：术前空芯针穿刺活检的乳腺癌患者注射部位选择乳晕区皮内注射，术中冰冻为恶性的患者注射部位为乳晕区皮内注射或原乳腺肿块外上象限皮内。然后进行乳腺适当按摩，即刻可观测淋巴管引流路径，探头距离目标部位8～10 cm，淋巴管示踪1条或多条。联合组在淋巴管显影消失的点，或多条淋巴管交汇处向上1～3 cm做皮肤切口，进行发光及蓝染淋巴结的查找。亚甲蓝组：注射2 mL的亚甲蓝(20 mg/支,江苏济川制药有限公司)，然后进行乳腺适当按摩，5 min后腋皱襞下2横指位置平行于腋皱壁处做皮肤切口。切除所有的发光或蓝染的前哨淋巴结，送术中快速冰冻病检及常规石蜡病检。前哨淋巴结(SLNs)阴性患者不再进行ALND；SLNs阳性和SLNs未检出患者常规进行ALND。

2 结果

2.1 两组SLNs检出率比较 联合组、亚甲蓝组分别检出SLNs患者84(98.8%)、81例(95.3%),SLNs转移患者分别为19(22.6%)、15例(18.5%)，两组SLNs检出率及转移率比较，P均>0.05。

2.2 两组SLNs被检出的个数比较 联合组、亚甲蓝组被检出SLNs总个数分别为(3.93±1.14)、(3.34±0.97)个/例，恶性淋巴结数分别为(0.70±1.37)、(0.49±1.07)个/例，两组检出SLNs总个数比较，P<0.05。

2.3 两组SLNs癌转移数比较 联合组19例SLNs癌转移的乳腺癌患者中，均被荧光标记检测到；亚甲蓝组仅检测出16例，有3例SLNs癌转移患者未检测到。两组SLNs癌转移检出率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.4 不同方式标记SLNs发现恶性淋巴结数比较 联合组59例转移SLNs均被荧光标记检测到，亚甲蓝组仅标记了36个癌性淋巴结，两组恶性淋巴结检出率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

研究证实SLNB是一种可靠的早期乳腺癌腋窝分期技术，可替代传统的ALNB[1]。但由于新疆兵团医药卫生事业的相对滞后及患者对乳腺癌疾病观念的陈旧，仍有较多兵团师部医院以乳房全切及腋窝淋巴结清扫作为主流的外科术式。

目前乳腺癌SLNB采用的示踪方法主要有染色法和核素法。染色法在国内应用较多，其优点是无需特殊设备，操作简便，费用低廉，但手术切口的选择依赖主刀者经验的积累，操作有一定盲目性，创伤较大，尤其是学习曲线较长，手术者需通过培训和相当数量的操作才能熟练掌握[2]，临床应用受限。而放射性核素标记大分子示踪剂的生产、存储及应用过程复杂，术中需昂贵的仪器，手术时间较长，此外其易被干扰。可见，淋巴示踪剂各有不足，手术医生需进行长时间训练才能顺利找到前哨淋巴结，且需维持一定的年手术量才能保持较高的检出率[3]，加大了地方医院进一步推广困难。

近年来，研究者开始将实时荧光显像技术用于前哨淋巴结活检，用其可视性降低手术操作难度，提高成功率。Kitai等[4]首先应用这种技术，并报道18例荧光导航乳腺癌SLNB手术。SLN检出率为94.4%(17/18)，假阴性率为0。Sugie等[5]报道，411例乳腺癌患者接受ICG联合蓝染料作为淋巴示踪剂，ICG示踪SLNs检出率为99%，高于蓝染料SLNs检出率。鉴于荧光法的优势，我们将其与传统的染色法结合，用于早期乳腺癌SLNB。本研究结果显示，联合组注射ICG和亚甲蓝后，84例5 min内均出现明显的皮肤淋巴管显影，前哨淋巴结检出率高于亚甲蓝组，但差异无统计学意义，原因可能是样本量相对不足所致。与亚甲蓝组比较，联合组平均手术时间明显缩短，手术难度降低。笔者认为原因是荧光具有很强的穿透能力(能透过1 cm左右的组织)，借助荧光观测相机系统，术者能清晰实时看到乳晕下淋巴管网引流到腋窝的过程，从而准确定位SLN，并确定手术切口，结合亚甲蓝染色，降低了SLNB手术难度，目前笔者所在手术团队在联合法SLNB时手术时间10～15 min。

有研究[6，7]显示，SLNs假阴性率随SLNs检出数量的增加而降低，如术中仅检出1～2枚SLNs可能会增加遗漏癌性淋巴结的可能，切除3～4枚淋巴结能将假阴性率降至5%以下。本研究中，联合组与亚甲蓝组检出SLNs个数差异有统计学意义。联合组59例转移SLNs均被荧光标记检测到，而亚甲蓝组仅标记了36枚癌性淋巴结，有23枚癌性淋巴结未被标记，单独用亚甲蓝会致假阴性率增加。本研究证实使用ICG荧光示踪，SLNs的检出数量明显高于单纯蓝染料示踪，在增加检出SLNs数量的同时能检出更多的阳性淋巴结，提示手术增加SLNs的切除数量有可能降低假阴性率，与国内相关报道一致[8，9]。笔者在手术过程中发现，荧光法SLNB在切开皮下组织，寻找SLN过程中，如损伤到细小的淋巴管导致ICG外渗，或皮肤不小心沾染ICG，将会污染视野，使术野大面积荧光高亮，从而使单纯通过荧光引导寻找SLN困难增加。笔者建议术中打开的ICG仅使用1 d，虽然ICG可冷藏保存，但较长时间的反复使用，荧光效果欠佳。再者，肥胖患者手术难度有所增加，考虑脂肪厚阻碍了荧光探照深度。我们认为必要时打开手术切口近距离探照，荧光高亮的区域锁定了SLN的方位，荧光法和染色法联合，优势互补。

综上所述，荧光法联合染色法SLNB具有SLN检出率高、创伤小、无辐射，易掌握的优点，能使尚未发生淋巴结转移的早期乳腺癌患者避免不必要的腋窝淋巴结清扫，从而提高患者的生活质量，减少医疗费用。

[1] Goldhirsch A， Ingle JN， Gelber RD， et al． Thresholds for therapies：highlights of the St Gallen international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer[J]． Ann Oncol, 2009,20(8)：1319-1329．

[2] Sehaafsma BE， Mieog JS， Hutteman M， et al． The clinical use of indocyanine green as a near-infrared fluorescent contrast agent for image-guided oncologie surgery[J]． J Surg Oncol， 2011，104(3)：323-332．

[3] Cox CE， Salud CJ， Cantor A， et al． Learning curves for breast cancer sentinel lymph node mapping based on surgical volume analysis[J]． J Am Coll Surg， 2001，193(6)：593-600．

[4] Kitai T， Inomoto T， Miwa M， et al． Fluorescence navigation with indoeyanine green for detecting sentinel lymph nodes in breast cancer[J]． Breast Cancer， 2005，12(3)：211-215．

[5] Sugie T， Kassim KA， Takeuehi M， et al． A novel method for sentinel lymph node biopsy by indocyanine green fluorescence technique in breast cancer[J]． Cancers(Basel)， 2010，2(2)：713-720．

[6] Yi M， Merle-Bernstam F， Ross MI， et al． How many sentinel lymph nodes are enough during sentinel lymph node dissection for breast cancer[J]． Cancer， 2008，113(1)：30-37．

[7] Ban EJ， Lee JS， Koo JS， et al． How many sentinel lymph nodes are enough for accurate axillary staging in T1-2 breast cancer[J]． J Breast Cancer, 201l,14(4)：296-300．

[8] 曹迎明,王殊,郭嘉嘉,等.吲哚菁绿联合美蓝在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用[J]．中华普通外科杂志,2014,29(2):119-122.

[9] 刘军,王宁,陈平.荧光法联合染色法前哨淋巴结活检在早期乳腺癌中的应用[J].中华普通外科杂志,2015,30(3):227-230.

新疆生产建设兵团卫生科技项目(2015501)。

黄桂林(E-mail:13899523416@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.015

R737.9

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1002-266X(2017)09-0048-03

2016-10-27)