脑卒中后抑郁发病的影响因素

崔燕，魏峰，阎文静，宋岩，时淑娟，王海萍

(1青岛大学附属医院，山东青岛 266003；2曹县人民医院)

脑卒中后抑郁发病的影响因素

崔燕1,2，魏峰2，阎文静1，宋岩1，时淑娟1，王海萍1

(1青岛大学附属医院，山东青岛 266003；2曹县人民医院)

目的 探讨卒中后抑郁发病的影响因素。 方法 选择65例脑卒中后抑郁患者(HAMD评分8～23分)为PSD组，其中中重度抑郁患者21例(中重度组)，合并糖尿病患者26例(合并组)。选择同期住院脑卒中后无抑郁患者65例为对照组。住院期间及发病1个月后分别采用HAMD-17项进行评分；入选患者均进行一般资料及危险因素对比；住院2周内检测血清C反应蛋白(CRP)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)及谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)阳性率；分析两组患者病初NIHSS评分及病变部位。结果 中重度组及合并组患者血清CRP和IGF-1水平升高明显，与对照组比较，P<0.05；而PSD组血清CRP、IGF-1水平及GAD-Ab阳性率与对照组比较差异无统计学意义。PSD组额叶、丘脑病变、发病初高NIHSS评分及糖尿病所占比例高于对照组(P均<0.05)。结论 炎性反应、免疫机制异常及谷氨酸代谢障碍可能参与卒中后抑郁发病的病理过程，脑卒中后抑郁发病的影响因素有糖尿病、额叶病变、丘脑病变及病初高NIHSS评分。

卒中后抑郁；血清标志物；影响因素

脑卒中后抑郁(PSD)是卒中后较常见的并发症，目前国内报道其患病率可达40%～50%[1]。近年来，炎性因子、免疫因素参与卒中后抑郁的发病过程成为研究热点[2]。本研究主要通过检测卒中后抑郁患者近期血清C反应蛋白(CRP)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平及谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)的阳性率，结合病变部位、神经功能缺损程度(NIHSS评分)、合并疾病等相关因素，综合分析炎性因子、免疫机制和谷氨酸代谢障碍在卒中后抑郁发病中的作用，进一步探讨PSD发病的相关机制及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择青岛大学医学院附属医院及曹县人民医院2014年1月～2015年2月入住神经内科病房的脑卒中患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议的标准《各类脑血管病诊断标准要点》。对脑卒中患者住院期间进行HAMD-17项评分，筛选符合条件的PSD患者65例(PSD组)，男39例、女26例，年龄<45岁35例、≥45岁30例；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>7分，其中合并糖尿病患者26例(合并组)，中重度抑郁患者21例(HAMD评分≥18分，中重度组)。排除标准：较严重的失语及意识障碍者；严重认知功能障碍；严重听力减退者；合并感染性疾病伴发热者；合并心肝肾严重疾病、重型糖尿病、免疫性疾病及甲状腺疾病等内分泌系统疾病者；部分特殊肿瘤及重度营养障碍等可引发血清学改变者。有阳性精神障碍个人或家族史等不能配合患者；家人及患者不同意参与者。随机选择同期住院的符合入选条件卒中后无抑郁患者65例为对照组，男36例、女29例，年龄<45岁31例、≥45岁34例；HAMD评分≤7分，其中合并糖尿病患者11例。两组性别、年龄、文化程度及吸烟、高血压等危险因素比较无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 血清CRP、IGF-1、GAD-Ab水平测定 研究对象均在发病2周内采集其清晨空腹静脉血5 mL放入含EDTA试管中,送我院检验科常规检测血清CRP及IGF-1。采用由北京贝尔生物工程有限公司生产的抗GAD-Ab诊断试剂盒，采用ELISA法经样品稀释、阴性对照、温育、洗板显色、显色、终止、测定等步骤，测定GAD-Ab阳性率。

1.3 NIHSS评分及影像学评估 NIHSS用于评估卒中患者神经功能缺损程度,由意识水平、语言功能、运动、感觉、面瘫、视野、共济失调、构音障碍、忽视等11个项目组成,最低0分，最高45分,分值越高表示神经功能缺损程度越重。根据评分值人为将神经功能缺损程度由轻至重分为四组，0～4分，5～16分，16～24分和24分以上。卒中患者在入院3 d内均行64排(128层)螺旋CT检查，扫描完成后应用本院工作站分析系统进行数据分析。

2 结果

2.1 各组血清CRP、IGF-1、GAD-Ab水平比较 PSD组与对照组血清CRP分别为(10.95±3.68)、(9.24±6.16)mg/L，血清IGF-1分别为(128.99±48.35)、(121.54±15.42)ng/mL，GAD-Ab阳性率分别为1.54%、0，两组比较，P均>0.05。中重度组、合并组血清CRP分别为(11.37±5.89)、(12.80±4.11)mg/L，血清IGF-1分别为(178.32±14.14)、(176.65±10.91)ng/mL，GAD-Ab阳性率分别为4.76%、3.85%，中重度组、合并组血清CRP、IGF-1水平与对照组比较，P均<0.05。

2.2 两组一般资料及危险因素对比 PSD组与对照组在性别、年龄、职业及文化程度方面无统计学差异。PSD组与对照组吸烟史者分别为21、16例，合并高血压病者分别为30、29例，合并糖尿病分别为26、11例，合并心脏病分别为10、8例，合并高脂血症分别为40、36例，其他合并症分别为12、9例。PSD组糖尿病所占比例明显高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组间病变性质、病灶位置、NIHSS评分对比 PSD组与对照组脑出血者分别为25、23例，脑梗死者分别为40、42例，病变位于左侧半球分别为21、26例，右侧半球分别为18、16例，脑干分别为10、14例，小脑分别为4、6例，丘脑分别为10、2例，其他部位分别为2、1例，两组丘脑病变所占比例比较，P<0.05。PSD组与对照组在大脑半球具体位置表现：额叶分别为15、6例，其他脑叶分别为7、6例，皮质下白质分别为8、10例，基底节区分别为9、10例，PSD组额叶病变所占比例明显高于对照组(P<0.05)。PSD组与对照组发病初NIHSS评分<4分者分别为3、20例，4～16分者分别为18、22例，17～24分者分别为20、11例，>24分者分别为24、12例。PSD组发病初高NIHSS评分所占比例明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨论

PSD是卒中后常见的并发症之一，多数患者在发病1个月内发生[3]。目前诸多研究提示血清标志物可能参与PSD的发病。由于PSD发病的复杂性及症状多样化，与其相关的影响因素亦较多，主要包括年龄、性别、性格、文化程度、职业、病灶位置及合并症等，其中以病灶位置研究颇多，但报道不一。

血清CRP在急性炎症及应激条件下反应敏感，发病早期会明显升高。脑卒中发生后，病变脑组织及周围神经细胞均会出现坏死、水肿，变性后神经细胞产生大量的炎性介质如CRP、IL-1、IL-6等，炎性介质和部分特殊的细胞因子可使抑郁相关神经细胞破坏[4]，早期血清CRP高表达可能是PSD发生的重要因素之一,血清CRP水平持续升高可加重神经功能缺损程度。本研究结果显示,排除其他对CRP水平影响的相关因素,PSD组血清CRP水平高于对照组，但差异无统计学意义，而随抑郁程度的加重,中重度组血清CRP水平明显高于对照组，差异有统计学意义。近年来发现IGF-1不仅用于1型糖尿病的诊断，其还可透过血-脑屏障与IGF-1受体结合并发回部分神经信号传导，进一步参与神经精神活动的调控。Raha等[5]认为IGF-1参与PSD的发病机制可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能失常有关，HPA轴功能亢进时会引起皮质醇分泌异常增加，刺激IGF-1分泌，IGF-1升高后进一步使皮质醇分泌增强，两者形成恶性循环最终导致抑郁症状的产生。但血液中IGF-1水平可受到血糖及免疫等因素影响，特别是糖尿病患者合并抑郁症状时血清IGF-1水平变化可能更明显，因此IGF-1参与PSD的发病过程仍需更多研究探讨。本研究中，PSD组血清IGF-1水平高于对照组，但差异无统计学意义。而中重度组与合并组血清IGF-1水平与对照组比较差异有统计学意义。表明血清IGF-1水平异常与PSD有关，同时提示糖尿病患者卒中后更易出现抑郁症状，这可能与卒中后胰岛细胞及肝脏细胞功能变化引起应激性血糖升高或IGF-1水平升高有一定关系。谷氨酸代谢障碍是最近关于PSD提出的新病因假说[6]。目前已有研究显示抑郁症患者血液和脑脊液中谷氨酸含量均增高,而给予抗抑郁药物治疗后患者血清谷氨酸水平下降。GAD-Ab测定方法简单、实用,价格低廉，以往临床多作为诊断糖尿病的一项重要指标。有研究[7]发现，在神经精神科疾病如精神分裂症、2型糖尿病合并抑郁症等疾病中，体内血GAD和GAD-Ab水平均发生变化。刘庆芝等[8]研究发现血液谷氨酸水平升高会引起GAD及GAD-Ab水平升高。况野等[9]研究报道多发性硬化、小脑性共济失调及部分难治性癫痫等神经系统疾病中患者GAD-Ab阳性率明显升高。以上均提示谷氨酸代谢障碍可能参与PSD的发病过程。但本研究PSD组与对照组GAD-Ab阳性率无统计学差异，而重度抑郁患者及合并糖尿病者其GAD-Ab阳性率升高，提示谷氨酸代谢障碍可能在卒中后重度抑郁及合并糖尿病PSD者发病过程中发挥一定作用。

PSD与病灶位置是否有关是目前最有争议的观点。额、颞叶病变后患者精神症状较重，可出现情感异常、精神异常、内脏症状等，因此多数学者认为优势半球额颞叶皮质及基底节损伤等更易出现抑郁症状。一方面较多研究[10]认为抑郁症状的发生在左侧和右侧病变时表现不一致，普遍认为与左侧脑损伤关系更为密切，特别病变累及左额叶时会出现严重的抑郁症状。另有研究提示卒中损害部位在大脑前极还是后极，其PSD的发病率不同，大脑前极病变时抑郁发生率明显高于后极，而与左右侧病变无明显相关性。本研究中额叶和丘脑病变患者抑郁症的发生率明显升高，且明显高于其他病变部位患者。提示PSD症状的发生可能与情绪调控中枢主要位于额叶和丘脑有关。目前国内外研究[11]普遍认为卒中后神经功能缺损程度与PSD发生发展有关。郎卫红等[12]研究显示中重度神经功能缺损者抑郁症发生率明显高于轻度神经功能缺损者，神经功能缺失症状越重，抑郁发生率越高，与本研究一致。另外对于PSD与患者合并相关疾病关系的研究较多，但均未得到统一结果，本研究中糖尿病患者并发PSD机率显著升高，而高血压病、冠心病、高脂血症等疾病与PSD无明显相关性。

总之，炎性反应、免疫机制异常及谷氨酸代谢障碍可能参与PSD发病的病理过程，PSD发病的影响因素有糖尿病、额叶病变、丘脑病变及病初高NIHSS评分。

[1] 蒋玲,荣阳,荣根满，等．脑卒中后抑郁症的临床研究[J]．中外医学研究，2010，7(11)：37-39．

[2] 耿磊钰，唐浩，李文平，等.卒中后抑郁细胞因子蛋白组学初探[J].中国卒中杂志,2014,9(1)：13-18.

[3] 唐学梅.卒中后抑郁的流行病学及病因机制研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2011,38(3)：281-283.

[4] 叶建宁,邓志宽,帅杰，等.脑卒中患者早期血清C反应蛋白含量与脑卒中后抑郁的关系[J].中国临床康复,2013,7(28):3838-3839.

[5] Raha D, Nehar S, Paswan B, et al. IGF-1 enhances cortisol secretion from guinea-pig adrenal glana:in vivo study[J]. Int J Mol Med, 2009,7(3):648-665.

[6] 岳莹莹，袁勇贵，张志珺.卒中后抑郁新的病因假说-谷氨酸能障碍[J].中国卒中杂志，2014，9(1)：38-42.

[7] Curley AA, Eggan SM, Lazarus MS, et al. Role of glutamic acid decarboxylase 67 in regulating cortical parvalbumin and GABA membrane transporter expression: implications for schizophrenia[J]. Neurobiolois, 2013,50(2):179-186.

[8] 刘庆芝,许翠萍.谷氨酸钠对大鼠血清谷氨酸脱羧酶抗体水平及胰岛细胞凋亡的影响[J].山东医药,2013,53(10):24-25.

[9] 况野,王蓉，李旋，等.谷氨酸脱羧酶研究进展[J].生命的化学,2014,34(1):86-92.

[10] 马颖.卒中后抑郁的发病机制[J].国外医学:老年医学分册,2009，30(3)：138-140.

[11] 兰月，徐光青，胡昔权，等.初发脑卒中后患者抑郁的相关因素分析[J].中华医学杂志,2007，87(39)：2768-2771.

[12] 郎卫红，赵艳茹.脑卒中后抑郁的发病机制以及相关影响因素研究进展[J].赤峰学院学报,2010,26(2)：66-68.

王海萍(E-mail:wanghaiping999@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.031

R743.3

B

1002-266X(2017)09-0078-03

2016-12-01)