胆囊切除术后残余胆囊行腹腔镜治疗15例

2017-04-04郝琪伟乔培宇

陕西医学杂志 2017年2期

关键词：三角区胆总管开腹

李涛，李胜，张鑫，郝琪伟，张雄，乔培宇

陕西省榆林市第二医院普通外二病区(榆林 719000)

胆囊切除术后残余胆囊行腹腔镜治疗15例

李涛，李胜，张鑫，郝琪伟，张雄，乔培宇

陕西省榆林市第二医院普通外二病区(榆林 719000)

目的:探讨胆囊切除术后残余胆囊行腹腔镜手术的安全性及疗效。方法:收集术后残余胆囊患者15例，对其施行腹腔镜手术治疗，观察并分析临床疗效。结果:14例患者顺利完成腹腔镜手术，1例因胆囊三角处解剖困难，行中转开腹残余胆囊部分切除、残余胆囊黏膜毁损。所有患者术后腹部痛症状消失，随诊均无不适。手术时间85～125 min, 平均102 min, 术中出血30～120 ml,平均65 ml,术后第2天进食流食，4 d左右拔除腹腔引流管，术后5～6 d出院，术后无胆道损伤等并发症发生。结论:残余胆囊结石患者行腹腔镜手术安全、可行，临床效果亦佳。

残余胆囊是指胆囊切除术后残留胆囊管过长，或胆囊颈、壶腹残留[1]。有学者统计其发生率达5.36%[2]。残余胆囊明确诊断后多需再次手术，但因残余胆囊一般病变较小，加之长期的炎症刺激，局部组织粘连，解剖变异,一般主张开腹手术[3]。随着腹腔镜技术的不断进步，残余胆囊行腹腔镜治疗已不再是禁忌证。现回顾性分析笔者所在医院2011年7月至2015年7月收治的腹腔镜治疗胆囊切除后残余胆囊的病例15例，以探讨手术的安全性及可行性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料本组15例中，男5例，女10例，年龄37～75岁，平均52岁。首次手术均明确诊断为胆囊结石，并行小切口胆囊切除，其中急诊手术12例，择期手术3例。临床表现：主要表现为术后右上腹疼痛，部分患者有右肩背部放射痛。其中症状与首次术前症状相似13例，2例术后出现恶心、呕吐、上腹部胀满等不适。术后症状出现时间为1～24个月，病史1～5年。术前通过B超、上腹部增强CT、MRCP明确诊断为残余胆囊及结石形成，排除胆总管结石。

2 手术方法全身麻醉,脐下切口建立气腹及探查孔,在腹腔镜引导下于剑突下，右上腹腋前线、肋缘下分别置入10 mm和5 mm Trocar，对粘连较重，显露困难者可于腋前线脐水平加5 mm Trocar；如剑下因粘连影响穿刺，可先置入其他Trocar，并分离粘连后再置入。用电剪或电钩紧贴肝面分离粘连, 显露并证实残余胆囊。钝锐结合分离并明确胆总管、肝总管和胆囊管关系后切除胆囊。其中1例因胆囊三角处解剖困难，行中转开腹残余胆囊部分切除、残余胆囊黏膜电凝毁损。检查创面后于肝下放置腹腔引流管。

3 随访随访3～24个月，术后3个月、1年门诊复查彩色多普勒超声或上腹部CT了解残余胆囊切除情况，之后电话随访。

4 结果 14例患者完成腹腔镜手术，1例因胆囊三角处解剖困难，行开腹残余胆囊部分切除、残余胆囊黏膜毁损，术后患者腹部痛症状消失，随诊无不适。手术时间85～125 min,平均102 min,术中出血30～120 ml,平均65 ml,术后第2天进食流食，4天左右拔除腹腔引流管，术后5～6 d出院，术后无胆道损伤等并发症发生。

讨论

文献报道残余胆囊发生可能与术中未能发现胆囊管结石，在胆囊管梗阻因素未消除的情况下形成小胆囊。而手术时机及手术方式选择不当也是导致残余胆囊形成的重要原因[4]。①急性期胆囊三角区充血、水肿、术中出血，胆囊三角区解剖困难或未仔细解剖而切断胆囊管；②一味追求所谓“微创”(小切口)，导致三角区暴露不充分，担心损伤肝总管，紧贴胆囊壶腹切断胆囊管。本组患者均采用小切口胆囊切除，且急诊胆囊切除占80%(12/15)；③因胆囊三角区炎症较重而选择行胆囊次全切，且对残留胆囊黏膜毁损不完整导致残余胆囊功能仍存在。残余胆囊合并结石者多数患者有类似术前的腹痛症状，需再次手术方可解除病痛[5]。

残余胆囊诊断并不困难。B超是诊断残余胆囊的首选方法[6]。但MRCP对残余胆囊的诊断及术前了解残余胆囊大小、胆囊管的变异情况价值更高[7]。而笔者体会术前除行MRCP检查外，上腹部增强CT检查也是必要的。残余胆囊多因胆囊三角区炎症或解剖不清导致，而上腹部增强CT可更好的了解肝门部血管的走行及与残余胆囊及胆囊管之间的关系，便于手术中三角区的解剖及减少手术相关并发症的发生。

腹腔镜残余胆囊切除的技术关键：①Trocar的置入，因上腹部往往有网膜与腹壁的粘连，故置入Trocar需根据腹腔情况选择置入顺序，对粘连较重，可采用四孔法，助手辅助牵拉便于分离。②分离粘连，寻找残余胆囊：残余胆囊及胆囊床往往被网膜、结肠、十二指肠、胃等粘连包裹，术中需紧贴肝脏应用超声刀或电钩仔细分离,显露残余胆囊。如显露困难，可逆向解剖，先解剖暴露肝十二指肠韧带区,仔细暴露游离胆总管前壁, 沿胆总管逆向寻找残余胆囊[8]。③解剖游离三角区, 解剖三角区暴露极为关键，可牵拉残余胆囊帮助显露，在操作过程中可利用吸引器吸刮式冷分离，采用钝锐结合逐渐分离，保持术野清晰，辨清肝总管、胆总管、胆囊管走行[9]。笔者体会：如残余胆囊较大，三角区粘连不重，可顺逆结合游离三角区；如残余胆囊较小，三角区往往被萎缩的胆囊牵拉、解剖关系不明确，此时可先解剖出肝总管前壁,将胆总管和肝总管辨清后,顺行解剖残余胆囊三角[10]；如遇残余胆囊壁与肝总管或右肝管粘连紧密者，可抛开残余胆囊，顺胆囊管剖开胆囊管，在胆囊管与肝总管汇合处缝扎并切断胆囊管，用吸引器冷分离，如仍游离困难，可采用胆囊黏膜毁损处理，切记不可强行分离而导致肝管损伤。本组中有1例患者即为此种情况，术中中转开腹后取出结石，黏膜电凝毁损处理，术后效果理想。④胆囊管的处理,在明确三管关系后尽量靠近胆囊管汇入胆总管处0.5 cm切断胆囊管。胆囊管有结石者需取尽结石，防止术后再次复发，可用无损伤钳从胆囊管与胆总管交界处将结石推进胆囊,不能推动者可从结石远端切开胆囊管,取出结石,残端可采用缝扎[8]。⑤引流管的放置，笔者体会因手术创面往往较大，应常规肝下放置腹腔引流管，可以减轻发热及减少感染机率，以防胆瘘、胃肠瘘、出血等便于术后观察及干预。本组所有患者均放置引流管，术后1～3 d每日引流量约20～150 ml，第4天引流量基本小于10 ml，术后4 d左右拔除腹腔引流管。15例患者均无术后出血、胆道损伤、肠瘘等并发症。随访随访3～24个月，平均11个月，所有患者术前症状消失，复查未见残余胆囊复发。

总之，残余胆囊再次手术难度较大，手术需仔细、耐心，术前需借助影像资料对手术难度有较充分的预见及准备。腹腔镜手术可借助其放大、高清作用便于组织识别、解剖。笔者体会腹腔镜治疗残余胆囊是安全、可行的，但技术要求高，需要有熟练的腔镜技术及处理残余胆囊的经验。

[1] 李东恩，宋甫春.12例残余胆囊结石诊治分析[J].肝胆外科杂志,2012，24(1):73-74.

[2] 邹康.胆囊切除术后残余胆囊的发生原因分析[J].临床医学工程，2013，20(2):185-186．

[3] 蔡海,周苏君,郭志源.胆囊切除术后残余病变的诊断和再手术治疗[J].肝胆外科杂志, 2010, 18(5): 362-364.

[4] 宏文,郑雪咏.三种术式胆囊切除后残余胆囊的临床分析[J]. 解放军医学杂志，2010,35(4):454-455.

[5] 贾宝兴，张威，刘松阳,等.残余胆囊52例的外科治疗[J]．中华普通外科杂志，2014,29(9):697-699.

[6] 汪智红,朱志杰.超声检查对残余胆囊的诊断价值[J].中国基层医药，2012,9(19):2600-2601.

[7] 程伟华，祁军安，江奎,等.腹腔镜残余胆囊切除术前行MRCP检查的临床意义[J].中国实用医药，2014,9(14):119-120.

[8] 徐小东，吕西，李徐生,等.腹腔镜治疗残余胆囊的体会[J]. 中国微创外科杂志，2010,10(7):614-615.

[9] 张磊刘超李小宝，等.腹腔镜下复杂胆囊切除169例手术技巧探讨[J].陕西医学杂志，2015,44(7):843-844.

[10] 李凯琅,梁久银,但震宇,等. 残余胆囊的腹腔镜手术[J].腹腔镜外科杂志，2010,15(4):309-310.

(收稿：2016-05-10)