3DMAX补片经腹腹膜前腹腔镜疝修补术28例

张建民,邱玺鹏,王 华,冉文斌

甘肃省庆阳市长庆油田职工医院(庆阳 745100)

3DMAX补片经腹腹膜前腹腔镜疝修补术28例

张建民,邱玺鹏,王 华,冉文斌

甘肃省庆阳市长庆油田职工医院(庆阳 745100)

目的：探讨3DMAX补片经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术的手术效果与并发症的防治。方法：回顾分析接受3DMAX补片经腹腹膜前腹腔镜疝修补术患者28例的临床资料以及并发症的防治情况。结果：共有28例30例次手术，前15例手术时间90～190 min (120.5±14.8) min，后13例70～120 min (90.8±16.3) min；住院3～9 d (5.9±0.8) d；术后随访4～45个月,术后腹股沟区血清肿2例(7.1%),其中1例行血清肿穿刺抽液2次治愈(每次约15 ml,淡血性渗出液),1例2周后自行吸收。手术中精索静脉损伤出血1例，术中用明胶海绵填塞腹股沟管压迫止血效果满意,术后无血肿形成。无术后复发病例，无睾丸萎缩病例，无腹股沟区慢性疼痛或感觉异常病例，无粘连性肠梗阻病例。患者对治疗效果的满意率96.4%。结论：巴德3DMAX补片简化了经腹腹膜前腹腔镜疝修补术的操作,有助于预防术后腹股沟疝复发和慢性神经疼痛,适合基层医院开展。

腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)因手术入路不同分为全腹膜外修补法(TEP)和经腹腔腹膜前修补法(TAPP)[1]。我院2012年1月至2015年9月，应用巴德3DMAX补片行无钉合TAPP手术28例30例次,临床效果良好,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者28例，男26例，女2例，年龄26～65岁，平均年龄(50±10.2)岁；单侧疝26例，双侧疝2例(3侧斜疝，1侧直疝)；30例次手术中斜疝21例次，直疝9例次；按中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型：Ⅰ型16例次，Ⅱ型12例次，Ⅲ型2例次，共30例次。合并1～2种疾病者9例，分别是前列腺增生症7例次，高血压病5例次，糖尿病、脑梗后遗症各1例次。体重指数在25～30 kg/m2之间的4例，在18～25 kg/m2之间的24例。

2 材料与手术方法 ①材料：巴德3DMAX补片为单丝聚丙烯材料经特殊工艺热压成形的非编织补片，具有加强边缘和与腹股沟区拟合的三维结构。②麻醉：全组采用气管插管、静吸复合麻醉，术前常规留置尿管。③手术步骤：头低脚高位15～30°,健侧侧卧20～30°。CO2气腹压力12～15 mmHg。脐部置入10 mm Trocar,双侧疝时两侧腹直肌外缘平脐处分别置入5 mm Trocar；单侧疝时于患侧腹直肌外缘平脐处、脐与耻骨联合中点健侧腹直肌外缘处分别置入5 mm Trocar。在腹腔镜下于患侧疝环上2～3 cm剪开腹膜，自脐内侧韧带至髂前上棘间弧形切开腹膜约4～6 cm，围绕疝环游离腹膜前间隙，直疝完全游离疝囊，斜疝疝囊过大或不易游离时于内环口以远横断。显露耻骨结节、联合肌腱、腹股沟韧带，游离腹壁下血管及精索、输精管，将巴德3DMAX 13.7 cm×8.5 cm或16 cm×10.8 cm大小的补片缠绕在抓钳上(选择左或右侧型补片)，经脐部Trocar置人腹腔。直视下展开补片放置于腹壁下血管后方，精索、输精管上面，将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志，内侧带指示标志的边缘超过Cooper’s 韧带到耻骨结节，前面隆起部分与腹股沟韧带的轴线相一致，下部凹口与髂外血管位置一致，尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪，补片边缘充分伸展，覆盖耻骨肌孔，检查补片与腹股沟区拟合良好后，无需固定补片，连续缝合腹膜切口。④腹膜切口关闭和补片固定：本组前5例手术因腔镜下缝合技术欠缺，耗时较长，用2～3个可吸收结扎夹间断夹闭切口，避免了补片在腹腔内暴露。2例因腹膜前间隙游离过大，为防止补片移位，用福爱乐医用胶喷洒或滴注在补片上，使其与腹壁固定，效果较好。但应注意勿过多使用而增加腹膜前间隙异物或固定位置不当而反复操作。

3 结 果 ①全组均成功完成手术，无中转开放手术病例。术后常规保持半卧位6 h，未常规于术区沙袋压迫。术后第1天下床活动，开始进食。术后使用镇痛泵2 d，停用后无口服止痛药物病例。②手术时间及并发症：30例次单侧疝手术时间(麻醉开始至麻醉结束)前15例90～190 min (120.5±14.8) min，后13例70～120 min (90.8±16.3) min；住院3～9 d (5.9±0.8) d。28例中术后腹股沟区血清肿2例(7.1%)，其中1例行血清肿穿刺抽液2次(每次约15 ml淡血性渗出液)治愈，1例2周后自行吸收。手术中精索静脉损伤出血1例，术中用明胶海绵填塞腹股沟管压迫止血效果满意，术后无血肿形成。③术后随访4～45个月，无术后复发病例，无睾丸萎缩病例，无腹股沟区慢性疼痛或感觉异常病例，无粘连性肠梗阻病例发生。患者对治疗效果的满意率96.4%。

讨 论

经腹腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)是目前腹腔镜疝修补术的主要应用术式。TAPP是从腹腔内切开腹膜进入腹腔前问隙，故镜下解剖结构清楚，手术标志容易辨认，手术操作比较开阔。使用补片行无张力修补符合疝修补术的原则[2]。应用不同材料的补片使手术方法和操作难度有所不同。巴德3DMAX补片是单丝聚丙烯材料经特殊工艺热压成形的非编织补片,具有以下特点：皱缩率低(<5%)；网状结构可与组织产生尼龙拉扣效应,与组织贴合后不易移位,组织长入性好；特有加强边缘和与腹股沟区拟合的三维结构可保持形状、防止卷边。应用于TAPP手术时,腹膜前间隙的游离范围小、手术中无需固定,简化了操作,使TAPP成为了一种容易掌握的术式。

有资料报告腹腔镜疝修补术的术后复发率为0.24%[3]。补片移位和边缘卷曲是复发的常见原因。本组手术通过以下方法预防疝复发和减少术后渗出：腹膜前间隙的游离范围无需过大，满足补片覆盖耻骨肌孔并超过疝环2～3 cm的范围即可，一定大小的前间隙本身就可以限制补片的移位和卷曲；手术结束前用抓钳按压切口固定住补片,缓慢释放CO2并缓慢恢复平卧(或头高脚低)体位,然后完成其余手术操作；手术后6 h半卧位休息，利用腹腔内脏器从内部压迫手术区。应用夹钉固定补片是产生手术后慢性神经痛的主要原因[4]。巴德3DMAX补片具有与腹股沟区拟合的三维结构，与组织贴合后不易移位；其皱缩率低(<5%)、组织长入性好的材料和结构特点，不但利于预防复发,也因无需钉合器固定,有效地防止了因钉合而引起的神经和血管的损伤,明显减轻术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率[5]。本组无术后复发病例，无术后神经痛病例，形成的血清肿较小，只需保守治疗，预防效果良好。

肠梗阻是LIHR的严重并发症,保持腹膜瓣的完整性,用可吸收缝线连续缝合关闭腹膜切口，避免补片与肠管接触，可把肠梗阻发生率降到最低程度[6]。腹膜瓣在分离及缝合时易被撕裂而造成缺损,小的腹膜缺损,解除气腹后腹膜弹性回缩缺损可自行闭合,大的缺损会导致肠粘连。本组病例紧贴腹膜内面钝锐结合游离腹膜瓣,注意轻柔操作,避免夹持切口边缘；缝合时调低腹压,缝针边距不可过大,减少切口张力,避免斯裂；疝囊尽量远离颈部横断，其切口应予以缝扎或用结扎夹夹闭。术后随访4～45个月，无粘连性肠梗阻病例发生。

本组选择的病例以Ⅰ、Ⅱ型疝为主,患者体型适中,手术难度不大；术者有千例以上腹腔镜胆囊切除术的手术经验,开展TAPP手术初期手术时间较长,与不习惯下腹部腔镜操作、腔镜下的缝合技术差有关。全组无严重的手术并发症发生,治疗效果良好,说明在基层医院亦可开展该项技术,但应做好充分的手术准备,有明胶海绵填塞腹股沟管压迫止血、医用胶喷洒或滴注固定补片、可吸收结扎夹间断夹闭切口等的应急准备,积极减少并发症的发生。本组10～15例以后的手术难度增加(体重指数在25～30之间的4例，Ⅲ型2例次)，但手术时间较前明显缩短，初步判断基层医院开展TAPP手术的学习曲线在15例左右。随着腹腔镜术者操作水平的提高和经验积累,在经过学习曲线后,腹腔镜手术时间可以达到开放手术时间的水平[7]。本组28例手术在3年内完成,学习曲线较长的原因与手术频率过低有关。

总之,巴德3DMAX补片特殊的材料性质和结构特点,手术中无需固定补片,简化了TAPP操作,有助于预防术后腹股沟疝复发和慢性神经疼痛,获得了良好的效果,适合基层医院开展。

[1] 黄 新,申亚伟,郑 晨,等.免钉合腹腔镜全腹膜外疝修补术126例[J].陕西医学杂志,2016,45(6)：679-681.

[2] 邵 毅,智绪亭.腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展[J].中国现代普通外科进展杂志,2013,16(7)：567.

[3] 张 云,陈 鑫,李健文,等.腹腔镜腹股沟疝修补术2056例报告[J].中国实用外科杂志，2012，32(6)：462-466.

[4] 李德宁,霍红军,鲍 兴,等. 腹腔镜腹股沟疝修补术153例分析[J].腹部外科,2012,25 (4)：236．

[5] 张远炎，朱林波，刘卫怀.两种疝修补术治疗成人腹股沟疝的对比研究[J].中华全科医学，2013，11(11)：1724-1725.

[6] 江 鸣,李 良，姜 友，等.腹腔镜腹股沟疝修补术并发症及对策[J].中华疝和腹壁外科杂志,2013,7(4)：341．

[7] Schmedt CG,Leibl BJ,Bittner R.Endoscopic inguinal hernia repair in comparison with shouldice and lichtenstein repair.A systematic reviewofrandomizedtrials[J].DigSurg,2002,19(6)：511-517.

(收稿：2016-07-20)

疝,腹股沟/外科学 腹腔镜检查/方法 @巴德3DMax补片

R657.8

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.026