外伤性青光眼、白内障延误治疗致视力下降损伤程度鉴定1例

朱宏亮，张江涛，涂清源，张 艺，赵 鹏，张方顺

（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所，贵州 遵义563002）

外伤性青光眼、白内障延误治疗致视力下降损伤程度鉴定1例

朱宏亮，张江涛，涂清源，张 艺，赵 鹏，张方顺

（遵义医药高等专科学校法医司法鉴定所，贵州 遵义563002）

法医学；眼外伤；青光眼；白内障

1 案 例

1.1 简要案情

某女，63岁。2012年8月29日，被他人右手拳击右眼上部，当时右眼瘀青，眼睛里面有血丝，受伤当日认为“只是皮外伤”，在村卫生室开止痛、抗感染、活血化瘀药物。10多日后右眼睑肿胀消退，但视物模糊，先后至某县人民医院、某航天医院（三级乙等医院）、某医学院附属医院（三级甲等医院）等多家医院治疗。我所受某县检察院委托，对其右眼视力障碍与外伤之间是否存在因果关系及其损伤程度进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2011年4月28日被鉴定人因“右眼流泪1月”入住某航天医院。查体：左眼视力0.6，左眼眼压1.73 kPa（13 mmHg）；右眼视力0.6，右眼眼压1.73 kPa（13 mmHg）。双眼外眼无畸形，前节及眼底未见明显异常。辅助检查：血糖5.05 mmol/L。

2012年9月17日因“右眼视物模糊不清近1月”就诊某县人民医院。查体：右眼视力0.1，左眼视力0.6。右眼角膜明，前房清，瞳孔圆，光反射迟钝，晶状体、玻璃体混浊。诊断：右眼玻璃体混浊，右眼白内障。

2012年9月24日因“右眼拳头打伤20余天”就诊某航天医院。查体：右眼视力0.12，左眼视力0.5；右眼睑未见异常，巩膜未见充血；前房清，瞳孔圆正，中度散大；虹膜震颤，晶状体混浊，玻璃体混浊；眼底未见明显异常。诊断：继发性青光眼，外伤性晶状体脱位。

2012年11月13日某医学院附属医院入院查体：右眼视力0.06，结膜无充血，角膜无明显水肿，前房轴深3.5CT，周边前房深度约1/3CT，瞳孔中度散大，光反射迟钝，晶状体白色不均混浊，虹膜震颤，颞侧玻璃体疝出至前房，眼底见C/D约0.4，视网膜平伏，黄斑中心凹反光消失，右眼眼压6.65 kPa（50 mmHg）。入院后眼科超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）检查示右眼四位点房角闭，右眼晶状体脱位，右眼晶状体混浊。拟在局麻下行右眼白内障摘除术，但患者及家属拒绝手术。出院诊断：右眼外伤性白内障，右眼晶状体不全脱位，右眼继发性青光眼。

2013年1月16日某医学院附属医院入院查体：右眼视力0.2，右眼结膜充血，角膜透明，前房中央轴深约4CT，周边1/2CT，房水清，虹膜震颤，瞳孔圆，直径约4.0 mm，晶状体不全脱位，混浊，眼底模糊，隐见后极部网膜平伏，C/D约0.4，中心凹反光暗。右眼眼压6.38 kPa（48 mmHg）；UBM提示右眼12、13、5、6、9点位房角关闭，7点房角窄，11点房角开；右眼晶状体脱位。视诱发电位（visual evoked potential，VEP）示右眼异常。视网膜电图（electroretinogram，ERG）示右眼明显异常。于1月28日行右眼晶状体切除+玻璃体切除+人工晶状体悬吊+小梁切除+虹膜周切术，术后抗感染。出院情况：右眼视力FC/1 m，右眼结膜充血，上方滤过泡隆起，瞳孔直径约4 mm，前房积血已吸收，人工晶状体在位，玻璃体混浊，眼底模糊，隐见网膜平伏，眼压6.65 kPa（50 mmHg）。

2013年2月27日某医学院附属医院查体：右眼视力FC/30 cm，右眼人工晶状体位正。

2013年8月6日某医学院附属医院视觉电生理检查报告：VEP 60′：左眼未见明显异常；右眼P100潜伏期在正常值范围内，P100振幅降低。VEP 15′：左眼未见明显异常；右眼P100潜伏期较左眼延迟约10%，P100振幅轻度降低。

2014年1月13日某市第一人民医院UBM检查：右眼前房深度可，房角未见明显异常，可探及人工晶状体及袢的强回声；左眼眼球向下转可探及房角变窄，晶状体悬韧带清晰可见。眼电生理检查［VEP、多焦视诱发电位（multifocal visual evoked potential，mfVEP）］示右眼P100潜伏期稍延迟，P100振幅正常；右眼中央反应密度降低。眼底荧光造影：右眼视盘边清，动脉∶静脉（A∶V）=1∶2，眼底呈豹纹状改变。空腹血糖5.08 mmol/L，钙2.24 mmol/L。

1.3 法医学检验

2014年1月13日检查。右眼视力FC/30 cm，左眼视力0.6。眼压：右眼1.93 kPa（14.5 mmHg），左眼2.06 kPa（15.5 mmHg）。右眼瞳孔中度散大，边缘有切迹，光反射迟钝，人工晶状体在位。左眼未见明显异常。

2 讨 论

被鉴定人外伤后存在右眼晶状体半脱位、右眼白内障、右眼青光眼，曾拒绝行右眼白内障摘除术。2012年11月13日入院时被鉴定人右眼晶状体混浊、脱位，继发青光眼，导致视力下降、眼部胀痛等症状，已具有右眼白内障摘除术+前段玻璃体切割术的手术指征。因患者拒绝，并要求出院。此时其右眼视力为0.06（未达盲目），左眼0.6。于2013年1月28日行右眼晶状体切除+玻璃体切除+人工晶状体悬吊+小梁切除+虹膜周切手术。

基于病历记载，被鉴定人右眼晶状体半脱位及右眼白内障诊断成立。眼外伤是晶状体脱位的最常见原因，其中以钝性外力作用（如拳击伤）更为多见。眼部遭受拳击致眼部挫伤并发晶状体囊膜损伤时，可引发外伤性白内障，且外伤性晶状体脱位常伴外伤性白内障形成。眼部钝挫伤所致白内障通常需有一定的形成时间，晶状体囊膜未破裂者混浊发生较晚，一般为2～14 d；挫伤性迟发性白内障可以在挫伤后数月、数年出现[1]。本例中，2011年4月（右眼外伤前）某航天医院住院病历及其他所提供的病历资料均未发现被鉴定人存在先天性晶状体异位或脱位及自发性晶状体脱位的证据。在排除2012年8月29日以后再次外伤的情况下，被鉴定人存在晶状体脱位的情况，且既往病历并无相关白内障的记载，故认为其本次外伤后病程中所记载的白内障符合外伤所致。伤后病史未见被鉴定人存在晶状体囊膜破裂情况，此种外伤性白内障的形成过程一般需要10～14 d以上[1]。而在本例中，其2012年8月29日右眼外伤，9月17日第一次诊断为“右眼白内障”，也符合外伤性白内障的病程特点，就现有材料被鉴定人左眼晶状体未见明显异常，左眼视力0.6。故认为其存在明显老年性白内障的依据不足，且不存在手足抽搐性白内障，不存在糖尿病性白内障。所提供的现有病历资料均未发现被鉴定人存在角膜溃疡、视网膜脱离、眼内肿瘤、高度近视等可以引起白内障的疾病证据。

拳击伤可以形成外伤性继发性青光眼。2011年 4月28日某航天医院检查见双眼视力均为0.6，双眼眼压均为1.73 kPa（13 mmHg），右眼前房不浅，右眼眼底未见明显异常。现有资料均未发现被鉴定人伤前存在青光眼的证据，而晶状体脱位可引起青光眼。故在排除2012年8月29日以后再次外伤的情况下，被鉴定人本次右眼外伤性青光眼诊断成立。

不位于瞳孔区的局限性白内障对视力影响较小，据报道[2]，单纯性白内障患者术后，65%的视力恢复可达0.5以上。外伤性青光眼的预后主要与眼压升高的程度、持续时间和眼损伤轻重有密切关系[2]。被鉴定人2012年9月24日在某省航天医院诊断为“继发性青光眼”，当时病历未见眼压记载。2012年11月在某医学院附属医院住院时，右眼眼压达6.65 kPa（50 mmHg），当时具有实施右眼白内障摘除术+前段玻璃体切割术的手术指征，但患者拒绝手术，此时其右眼视力为0.06（未达盲目），左眼0.6。患者于2013年1月16日再次进入医学院附属医院住院时，右眼眼压为6.38 kPa（48 mmHg）。由此可知，被鉴定人在右眼持续高眼压6.38～6.65 kPa（48～50 mmHg）状态下维持2个月，使病情逐渐恶化。因此，其右眼视力下降与被鉴定人延误治疗也有很大关系，目前主观视力情况不应简单地全部归因于外伤。二者对目前视力的影响难以区分主次，二者之间存在共同因果关系。虽然法医检查时其右眼（主观）视力FC/10 cm，根据包括（2013年8月6日及2014年1月13日两次）眼电生理检查在内的材料，尚不能支持其右眼视力为指数/10 cm的情况。

综上，不宜根据其目前视力直接评定损伤程度，而应根据原始损伤进行鉴定。在排除了2012年8月29日以后再次外伤的情况下，被鉴定人所受损伤符合（《人体轻伤鉴定标准（试行）》中第九条（五）之规定，属于轻伤。按照《人体损伤程度鉴定标准》5.4.4a）及5.4.4b）条等规定，其所受损伤程度鉴定为轻伤二级。

对于此类案件，由于损伤当天没有病史，首次就诊与外伤之间相隔时间较长，所以必须经过办案机关确认受伤当时的情况，且受伤当时的情况必须要与被鉴定人后续治疗时的情况能够对应；另外就是视力检查的主观结果必须与客观检查（视觉电生理、眼底检查等）相结合。

[1]夏文涛，邓振华.眼外伤的法医学鉴定[M].北京：中国检察出版社，2008：63.

[2]刘技辉.法医临床学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：109-110.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.029

1004-5619（2017）04-0437-02

2014-11-25）

（本文编辑：陈捷敏）

遵义医药高等专科学校市校联合资助项目（遵市科合社字[2012]22号）

朱宏亮（1986—），男，硕士研究生，主要从事法医临床学、法医病理学研究、鉴定；E-mail：651791253@qq.com

张江涛，男，副教授，主要从事法医临床学、法医病理学、法医物证学研究、鉴定；E-mail：304031776@qq.com