骨囊肿合并骨折伤病关系分析1例

胡火梅，曾令华，张 波，鲍智峰，郭华军，蒋 师

（1．广东中一司法鉴定所，广东 深圳518033；2．深圳市公安局预审监管支队，广东 深圳518049；3.龙华分局，广东 深圳518101；4．成都市人民检察院技术处，四川 成都610041）

骨囊肿合并骨折伤病关系分析1例

胡火梅1，曾令华2，张 波3，鲍智峰3，郭华军3，蒋 师4

（1．广东中一司法鉴定所，广东 深圳518033；2．深圳市公安局预审监管支队，广东 深圳518049；3.龙华分局，广东 深圳518101；4．成都市人民检察院技术处，四川 成都610041）

法医学；骨囊肿；股骨骨折；伤病关系

1 案 例

1.1 病史摘要

吴某，男，20岁，因“被人踢伤右腿不能站立行走伴疼痛1 h”入院。查体：右大腿上段青紫肿胀，局部见少许皮肤擦伤，可触及骨擦感。X线片示：右侧股骨上段骨折，股骨上段另可见一椭圆形透亮区。CT片示：右侧股骨干上段螺旋形骨折，断端骨髓腔囊状改变，提示右侧股骨病理性骨折、右侧股骨上段囊肿。临床诊断为右侧股骨上段囊肿、骨折。处理：当天在局麻下行手法骨折复位外固定架固定牵引术。

1.2 法医临床学检查

体格检查：伤后12 h进行法医临床学检验。被鉴定人仰卧病床，右腿外固定架固定牵引。右大腿上段肿胀，右大腿上段前外侧可见一处3 cm×3 cm青紫伴擦伤区。

阅片所见：X线片示右大腿上段周围组织肿胀，右侧股骨干上段呈螺旋形新鲜骨折，骨折远端向内上，骨折近端向外下重叠移位，断端向外侧成角，股骨干上段另外可见一椭圆形透亮区，边缘清楚，透亮区周围骨皮质菲薄，骨折线经过透亮区边缘（图1A）。CT图像重组示右侧股骨上段椭圆形透亮区内未见溶骨反应（图1B），其余征象与X线片一致。

图1 右侧股骨影像学表现

1.3 鉴定意见

吴某被他人踢伤右腿致右大腿软组织挫伤、右股骨囊肿部骨折，其损伤程度为轻微伤。

2 讨 论

骨囊肿系常见骨病，囊壁为一层纤维包膜，囊内为黄色或褐色液体。骨囊肿易发生于长骨干骺端和骨干髓腔，多数呈不规则的椭圆形，骨囊肿的生长使病变部位的骨干骨质变薄扩张，在遭受外力时较正常人更易发生骨折。骨囊肿好发于20岁以下的青少年，以10～15岁者为最多。临床一般无明显症状，多数因病理性骨折而就诊[1]。骨囊肿发生病理性骨折时，X线片和CT检查可见在连续骨膜内骨折所呈现的“折页征”和脱离骨膜的骨片掉入病灶内形成的“落叶征”[2]。

本例中，根据病史记载和法医临床学体格检查所见，吴某“右大腿上段肿胀，右大腿上段前外侧可见一处3 cm×3 cm青紫伴擦伤区”，说明吴某被他人踢伤处位于右大腿上段前外侧。结合阅片所见，右侧股骨干上段螺旋形骨折，远端向内上、近端向外下重叠移位，断端向外侧成角，周围组织肿胀，可以判断吴某受伤后骨折发生机制为右股骨前外侧受力，暴力超出了骨囊肿边缘骨皮质的承受能力，囊肿处骨皮质发生内旋型断裂，断端在自身重力作用及肌肉收缩力的牵引力作用下，骨折远端向内上、近端向外下重叠移位，断端向外成角，局部出血进一步加重股骨上段周围软组织肿胀。

本例被鉴定人右大腿前外侧被他人踢伤的外伤史明确，伤后立即出现疼痛、不能站立行走，影像学资料显示右股骨干上段新鲜骨折，说明外伤与骨折在时间上存在紧密连续性，在解剖部位上存在高度吻合性。当然，根据影像学资料显示，本例被鉴定人右股骨上段骨折的骨折线经过骨囊肿边缘的骨皮质菲薄区，且骨囊肿的囊腔内未见“折页征”和“落叶征”等病理性溶骨反应。从被鉴定人的年龄、骨骼发育成熟程度、囊肿骨皮质变薄等分析，骨囊肿目前处于静止期。但骨囊肿在外力作用下较正常骨骼更易发生骨折。因此，笔者认为被鉴定人的股骨骨折属于伤病共存，外伤和自身存在的骨囊肿对最终的股骨干骨折作用力相当，根据《人体损伤程度鉴定标准》总则4.3.2条“损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应根据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤”，本例被鉴定人的右股骨干上段骨折的损伤程度以评定轻微伤为宜。

损伤与疾病的关系是法医临床学鉴定实践中经常遇到的问题，要准确分析伤病关系，需掌握损伤、疾病、损伤性疾病、损伤后疾病、潜在性疾病及既往伤病等判断方法并在实践中加以准确识别，从而对损伤与疾病的因果关系进行恰当地分析，并将分析结果运用到损伤程度的鉴定中。在伤病关系分析时，应当遵循事实因果关系的认定原则，从时间上的先后关系、解剖部位上的吻合性以及逻辑上的关联等角度加以论证。损伤程度的鉴定须遵循刑事证据的证明原则，排除合理怀疑，鉴定人应注意采用恰当的分析方法，尽可能从更高的标准证明伤病关系是否存在。在具体工作中，应认真收集相关的病历、影像学资料，必要时补充相应的检验，结合临床检验结果、影像学结果、案情资料等，分析致伤因素的力度、致伤方式、疾病性质等，以有助于判断其在现存损伤结果中的作用。损伤为主要作用的，按人体损伤程度鉴定标准相应的条款评定损伤程度；损伤与疾病共同作用的（即损伤与疾病并存，二者兼而有之，作用基本相当，独立存在均不能造成现存结果），按人体损伤程度鉴定标准相应的条款，降低一个等级评定损伤程度[3]。损伤与疾病并存，两者兼而有之，但独立存在均能造成现存结果的，如胸部穿透伤合并肺大泡或胸膜粘连、肺部感染、血气胸等，应认真考量甑别后，忽略疾病以原发性损伤为依据，按人体损伤程度鉴定标准相应的条款评定损伤程度；疾病为主要作用的，如病理性骨折，外力作用较小，体表局部软组织损伤不明显，不宜直接评定损伤程度，只分析因果关系和损伤参与程度[4]。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：525-533.

[2]胥少汀，徐印，葛宝丰.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：1785-1789.

[3]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013：5.

[4]郑建旭，刘龙清.外伤合并股骨粗隆动脉瘤样骨囊肿鉴定1例[J].法医学杂志，2008，24（4）：320.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.031

1004-5619（2017）04-0440-02

2015-10-16）

（本文编辑：高 东）

胡火梅（1952—），男，副主任法医师，主要从事法医损伤学、法医病理学、法医临床学检案鉴定工作；E-mail：huhuo mei@zhongyi-sfjd.com

蒋师，男，主检法医师，主要从事法学检案工作；E-mail：gogo12227@qq.com