王煦教授治疗月经病验案

2017-04-04苏玉梅

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2017年25期

苏玉梅

（石景山区五里坨街道社区卫生服务中心，北京 100042）

王煦教授从事中医临床工作40余年，是全国首批名老中医学术继承人之一，北京市第四批名老中医药专家学术经验指导教师，王教授出生于中医世家，自幼随父亲王绵之（2009年被授予首届“国医大师”称号）学习、临床，深得亲传[1]，在许多疾病的认识和治疗上有独特见解，尤其在妇科痛经、月经不调、不孕症等方面，造诣精深，笔者有幸跟随王教授学习多年，现将老师治疗妇科疾病的几则验案整理如下。

1 痛经

妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛及腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经。有称“经行腹痛”[2]。严重的痛经腹痛剧烈，常伴有恶心呕吐，冷汗淋漓，手足厥冷，甚则晕厥，严重影响了患者正常的工作、学习和生活。中医古籍对痛经论述颇多，如《景岳全书》所云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒凝，或因血滞，或因气滞；虚者有因血虚，有因气虚。”《诸病源候论》所云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”历代医家多从寒热虚实进行分析。《傅青主女科·经水未来腹先疼》云“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块……夫肝属木，其中有火，舒则通，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。“老师认为“女子以肝为先天”，肝藏血、喜条达、主疏泄。肝气条达则疏泄有权，血行通畅，月经通畅；若肝气不疏，则血行不畅，“不通则通”。肝郁之病因可因情志不遂产生，亦可因脾虚生化无源而致血虚为患，血虚可致冲任、胞宫失于濡养而“不荣则痛”[3]。因而痛经最常见的原因为肝气不舒，所以调经止痛最先应当调肝疏肝。

典型病案：

纪某，女，40岁。2013年5月5日初诊。患者痛经十余年，月经周期尚可（末次月经为2013.4.7），平素脾气易急躁，每次经前2天即出现乳房胀痛，月经初行不畅，腹痛难忍，经色暗红，有血块，甚则伴有呕吐，每次均需服用布洛芬方能缓解。眠欠安，大便干，2天/次，舌质淡红、苔卜白、脉弦细。诊断为肝郁血虚型痛经，治宜养血疏肝，调经止痛。

治方：柴胡3克、炒枳实12克、肉苁蓉15克、当归20克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝10克、红花10克、桃仁12克、延胡索12克、茺蔚子15克、制香附12克、炒白术12克、当归6克。7剂，水煎服，日1剂。

复诊：2013年5月12日。患者于5月7日月经来潮，经行通畅，仍有少许疼痛，大便仍偏干。

原方去怀牛膝、红花、桃仁，延胡索、柴胡、茺蔚子，加桑寄生12克、清半夏6克、木香10克、焦神曲15克、焦山楂15克、焦麦芽15克、火麻仁18克，7剂，水煎服，日1剂。

三个月后电话随访：患者后又自行服上方药一月，痛经未再发生。

老师认为本型痛经多见，治疗上调经止痛尤重疏肝，具体用药上，每每是大剂量补血养血之品，稍佐一两味疏肝药，且用量很小。如当归、白芍分别用到20克，15克左右，而柴胡仅用3克，其意在顺肝体阴用阳之性，以重量养血之品养其体，少量疏肝之药以顺其性，则肝血充、肝气条达而月经调畅，痛自愈[4]。

2 月经先后无定期

月经先后无定期是指月经周期时或前或后1～2周，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”。有称“经水先后无定期’，“月经衍期”“经乱”等[5]。老师认为“女子以肝为先天”，肝主疏泄藏血，调节月经的正常周期和血量。肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢则月经周期正常，如疏泄过度，则月经先期而至，疏泄不及，则月经后期而来。肝藏血，肝血虚可致胞宫无血可下则月经后期、月经量少；肝气郁结，疏泄失常，肝血不能转输于胞宫，胞宫不能维持正常的月经周期和月经的量，亦可引起月经后期、月经量少。[3]因此治疗月经先后无定期应重视对肝的调治。肾为先天之本，主封藏。从经血而论，肾又主疏泄。若肾气亏损，藏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常。若应藏不藏则经水先期而至；当泄不泄，则月经后期而来，以致月经先后无定期。故调经亦应重视肾调治。

典型病例

（1）李某，女，25岁，于2013年12月4日初诊。患者月经先后无定期数年。自诉平时常有眩晕，脾气急躁，夜眠欠安，小腹时觉凉，胸部时胀，经行初不畅，量少，脉弦尺小，舌质淡，苔卜白腻，诊断为肝郁血虚，治以舒肝养血。

处方：生地20克、当归20克、炒白术12克、赤白芍15克、仙灵脾9克、红花6克、茯苓18克、枣仁12克、炙远志6克、陈皮12克、柴胡3克、生杜仲12克、丹皮6克，14剂，水煎服，日1剂。

复诊1：患者诸症改善，脉转弦和，苔改善。前方去红花、陈皮、远志、杜仲，加生熟地各12克、党参25克、制香附12克、枸杞子12克、怀牛膝10克，7剂，水煎服，日1剂。

复诊2：患者月经按期至，诸症几平。上方继续服用一月。

半年后电话随访，月经周期规律。

（2）孙某，女，37岁，2013年4月23日初诊。月经先后不定期一年余。一年前人工流产后出现月经周不规律，时提前或错后超过一周，量少色淡，初行不畅，平素有腰酸，脱发明显，眠欠安，面色暗，脉弦细尺小，舌暗红苔卜白。诊断：肾虚亏血，治以补肾养血。

处方：生黄芪25克、生熟地各12克、当归20克、生白芍20克、制香附12克、青陈皮各10克、制首乌18克、枸杞子15克、菟丝子15克、鸡血藤15克、生杜仲12克、枣仁12克、川断12克，7剂，水煎服，日1剂。

二诊，经将至，下颚起痘，腰酸及睡眠改善，舌暗苔卜白，脉弦细尺小。

处方：上方去掉生熟地12克、白芍20克、制首乌、枸杞子、川断，加生地20克、赤白芍各15克、怀牛膝10克、炒白术12克，7剂，水煎服，日1剂。

三诊：月经准时来潮，腰酸及睡眠改善，脱发减少，偶觉口中粘，舌暗苔卜白，脉弦细尺小。

处方：4月23日方去掉生熟地12克、川断、枸杞子、制首乌、菟丝子，加生地20克、炒白术12克、炒枳壳12克、化橘红12克、桑寄生15克，7剂，水煎服，日1剂。

遵前法继续服药一个月，患者诸症几平。

月经先后无定期的发生与肝、肾功能失调，血海蓄溢失常密切相关。然临证又要注意两脏同病或多脏受累的复杂病机。

3 经期延长

月经周期基本正常，行经时间超过7天以上，甚或淋沥半月方净者，称为“经期延长”[6]。

老师认为导致月经延长主要与脾肾功能失调有关，肾主封藏，肾气虚，封藏失职，导致月经延长，淋漓不断；肾阳虚生内热，热伏冲任，迫血妄行，导致月经延长；脾气虚弱，中气不足，统摄无权，冲任不固亦可出现经期延长。

本病治疗重在缩短经期，宜在经期服药为主，经期须注意相应止血药物的合理使用，以达缩短经期之目的。老师认为固涩药不可过用，即使气虚须配固涩止血之品，行经1～3天之内也不宜概用固涩，以免止血留瘀。同时，由于气虚日久引起血瘀而致的经期延长，也不能单纯活血化瘀，而要注重温阳补气以化瘀，平时要按审因论治以治本。行经初期量少不畅者，于经前加用温肾调经之品以促使重阳转阴，血海满盈，行经初期可予活血调气之剂，以去瘀生新，使月经正常来潮。

典型病例

周某某，女，39岁，2011年10月11日就诊。患者经期延长数载，待经时间一般在13～14天，末次月经9月19日，待13天净，色量可。近日有腰痛，后心痛，胃不适，饮食欠佳，睡觉时流口水，脉弦细尺小，舌红苔卜白腻，大便可。诊断：脾肾亏虚型经期延长，治宜健脾补肾，益气调经。

处方：生黄芪25克、党参25克、炒白术12克、炒枳壳12克、当归20克、木香10克、砂仁6克（后下）、生熟地各12克、赤白芍各15克、合欢皮15克、制香附12克、炒杜仲12克、川断12克、巴戟肉12克，14剂，水煎服，日1剂。

二诊（10月25日）：月经10月19日，现未净，大便可，舌红苔卜白腻，脉弦细尺小。

处方：上方去木香、赤芍、加肉苁蓉12克。14剂，水煎服，日1剂。

三诊（11月8日）：月经10月25日净，下颚起痘，腰痛，背痛改善，舌红苔卜白腻，脉弦细尺小。

处方：10月11日方去木香、赤芍、合欢皮、川断、巴戟肉，加化橘红12克、茯苓18克、清半夏6克。14剂，水煎服，日1剂。

四诊（2011.11.22）：月经未至，无不适，眠及大便可，脉弦细尺小，舌淡红苔卜白。

处方：10月11日方去木香、砂仁、熟地、合欢皮、炒杜仲、川断，加怀牛膝10克、茺蔚子15克、红花6克、茯苓18克、生杜仲12克。7剂，水煎服，日1剂。

五诊（2011.11.29）药后诸症均改善，经11月23日～11月28日，色正量偏少，眠欠安，大便可，舌淡红苔卜白腻。

处方：10月11日方去木香、砂仁、熟地，加怀牛膝10克、红花6克、化橘红12克、清半夏6克、生艾叶12克。14剂，水煎服，日1剂。

半年后随访，患者经期正常，无明显特殊不适。