40例微创手术治疗前列腺增生合并膀胱结石患者的围手术期护理

2017-04-04杨力敏季敏莉郑斯文张永强

实用临床医药杂志 2017年6期

关键词：尿管冲洗前列腺

杨力敏,季敏莉,郑斯文,张永强

(沈阳军区总医院泌尿外科,辽宁沈阳,110840)

40例微创手术治疗前列腺增生合并膀胱结石患者的围手术期护理

杨力敏,季敏莉,郑斯文,张永强

(沈阳军区总医院泌尿外科,辽宁沈阳,110840)

前列腺增生; 膀胱结石; 微创手术; 护理

前列腺增生是老年男性常见病[1],并发膀胱结石风险达10%[2-4]。传统的手术方法为前列腺电切加膀胱切开取石术，创伤大、风险高，常常受患者自身状况等多方面影响，并不适用于所有患者[5]。随着医学科技的进步，微创电切加膀胱结石钬激光碎石术已成为治疗前列腺增生合并膀胱结石的新方法，具有创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，已在临床得到广泛应用，尤其适用于年龄较大或并发心肺类疾病的患者[6]。本科收治40例前列腺增生合并膀胱结石患者，均顺利完成手术，取石成功率达100%，现报告如下。

1 临床资料

本科自2013年1—12月收治40例需手术治疗的前列腺增生合并膀胱结石患者，年龄60～82岁，平均(72.1±0.23)岁。患者经直肠指检、直肠超声、国际前列腺症状评分(IPSS)、尿流动力学检查确诊。其中前列腺Ⅰ度增生5例，Ⅱ度增生24例，Ⅲ度增生11例。膀胱结石直径0.8～3.4 cm,平均(2.6±0.12) cm，其中单发结石26例，多发结石14例。手术在腰麻或全麻下进行，取截石位，采用德国Wolf电切镜系统,26F持续冲洗式电切镜经尿道直视下进入膀胱，观察前列腺增生情况、精阜位置、膀胱颈情况。术中始终以精阜和膀胱颈为标志，从前列腺凸出膀胱处开始切割，在精阜前方，再切割两侧叶及其他部位，最后修整尖部及膀胱颈。切割深度以见到粗纤维为标志。用Ellic膀胱冲洗器吸出前列腺组织及结石并常规送病理检查和结石成份分析。创面彻底止血[7]。40例患者均顺利完成手术，10例无并发症发生，术后4～6 d拔除尿管，拔管后排尿顺畅; 术后较重出血6例，经加快生理盐水冲洗速度、牵拉尿管、同时予止血药如蛇毒血凝酶5 U加入200 mL生理盐水行保留灌注、静脉输注冷沉淀等对症治疗后症状好转; 膀胱痉挛13例，将留置尿管气囊内的液体抽出5～10 mL,保持引流通畅及口服酒石酸托特罗定后好转; 暂时性尿失禁1例，经提肛训练后，排尿恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:因不熟悉医院环境、担心手术费用、手术风险和预后等，患者多伴有焦虑、恐惧等情绪。而精神紧张、烦躁、恐惧常可诱发膀胱痉挛[8]。护士及时发现患者的心理变化，向患者介绍本院的医疗护理水平及以往同种手术成功病例，耐心细致地向患者讲解手术的目的、手术方式、术后注意事项，以消除其紧张情绪，使其树立信心、平稳心态。

2.1.2 术前准备:患者为老年人，术前应做好心、肺等重要器官的检查，以及血常规、凝血、B超等辅助检查，发现异常，及时处理。了解患者服药情况，对于长期服用抗血小板聚集类药物，术前停药1周。告知患者戒烟禁酒，指导患者掌握有效咳痰方法，以防术后肺不张的发生。术前1天备皮，操作时注意保护患者隐私，动作轻柔。术前晚给予清洁灌肠，了解灌肠后排便情况。对于有习惯性便秘的患者，术前给予缓泻剂。告知患者充分休息，对于情绪紧张、入睡困难者，可给予镇静安眠类药物。术晨禁食水。

2.2 术后护理

2.2.1 麻醉术后护理:腰麻患者去枕平卧6 h,全麻患者去枕平卧2 h,头偏一侧，防止发生呕吐误吸。控制室温维持在22～26 ℃,注意患者保暖。

2.2.2 监测生命体征:给予心电监测及氧气吸入，密切观察生命体征及病情的变化。因血压升高时血管过度收缩，可增加心脑血管疾病的发生率，也可加重术后出血，因此血压控制在90～140/60～90 mmHg,当血压升高时，及时报告医生给予降压药物治疗。待患者清醒，血压、心率稳定后，每2～3 h协助患者翻身、叩背，指导其有效咳痰，以促进肺部扩张，并可防止局部受压过久发生压疮。

2.2.3 管道护理:① 术后常规留置三腔气囊导尿管，气囊内注入20～25 mL盐水固定尿管; ② 持续膀胱冲洗，保持尿管通畅并严密观察尿液颜色。若尿色深红，且有陈旧性血块冲出，即加快冲洗液速度; 若尿液转为淡红或淡黄，适当减慢冲洗速度。冲洗液的温度以接近体温为宜，控制在22～36 ℃。若冲洗液温度过高，易加快毛细血管内血液循环而加重血尿症状; 若冲洗液温度过低，可增加患者膀胱痉挛发生率; ③指导患者翻身时避免尿管滑脱、扭曲、打折; ④ 术后会阴护理每日2次，每日更换引流袋，操作时应严格遵循无菌操作原则，防止因操作不当引起泌尿系感染。

2.2.4 输液护理:术后患者因禁食水，需输入营养液以维持机体的正常代谢，但因患者年纪较大，且多伴有慢性心肺疾病甚至心肺功能不全，输液时应注意输液量及输液速度，合理调整，防止短时间内液体输入过快过多，导致急性心衰。

2.2.5 血栓形成:患者年龄较大，术后卧床时间长，静脉回流减慢，原发和继发的血液高凝状态，均是形成深静脉血栓的高危因素，因此术后早期即指导家属按摩下肢以改善下肢血液循环，鼓励患者在床上进行主动或被动活动，也可给予气压治疗。

2.2.6 饮食指导:术后患者禁食水，排气后可进食少量清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，宜食用高维生素、低脂肪的食物，如韭菜、芹菜等，菠菜中草酸钙含量较高，应避免食用; 蛋白质以优质蛋白为主，如蛋、肉等。禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。

2.2.7 保持大便通畅:对习惯性便秘者，可于术前服缓泻药物，防止术后因排便用力导致腹压增高，加重出血。术后早期避免灌肠或肛管排气，以免造成前列腺窝出血[9]。

2.3 健康指导

鼓励患者适当增加饮水量，勤排尿，不憋尿，注意会阴部卫生。多吃粗纤维食物，少吃含草酸钙较高的食物，如菠菜。保持大便通畅。因患者均为老年人，血压增高时，易诱发心血管疾病。注意避免受凉、过度劳累，防止引起急性尿潴留。术后3个月内避免性生活，久坐以及骑跨动作，防止继发性出血。定时进行尿流动力学、B超等检查，如发现尿线变细、排尿困难、血尿等异常情况，及时就诊。

3 讨论

前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱残余尿量增多、急慢性尿潴留、尿路感染等因素易诱发膀胱结石，约10%前列腺增生患者并发膀胱结石[10]。迄今为止，经尿道前列腺电切术因具有手术时间短，创伤小，恢复快等优点成为腔内治疗前列腺增生的“金标准”[11]。因患者多为老年人，身体机能下降，术后需严格预防感染的发生，每天用碘伏擦拭尿道口两次，对于血尿较重者，给予牵拉尿管及应用止血药，对于发生膀胱痉挛者，可指导其放松情绪，同时给予解痉药物，对发生暂时性尿失禁的患者，可指导进行提肛肌的训练，本组病例随访1～3个月，血尿复发率为5%，无其他并发症发生。

微创手术中，有效的护理措施对患者的治疗有重要意义[12-13],术前充分的心理护理可减轻患者的心理负担，对降低术后膀胱痉挛的发生有一定作用，术前给予患者清洁灌肠，可帮助患者清洁肠道，避免术中排便污染术区及术后腹胀，对于排便不畅者，可口服聚乙二醇4 000散以达到缓泻的作用。术后针对并发症的发生情况给予对症处理，其中，电切综合症为经尿道前列腺电切术最严重的并发症，患者可表现为烦躁、神志不清、呼吸困难，应立即报告医生，给予利尿剂及补充钠盐，快速排除机体多余水分，尽早纠正低钠血症[14]。本科采用等离子汽化电切，使用生理盐水冲洗，避免了电切综合症的发生。血尿为最常见的并发症，血尿较重时，可给予加快冲洗速度、牵拉尿管压迫前列腺窝、冲洗液中加入止血药、静脉输入冷沉淀等处理。血块堵塞尿管时，可采取挤压尿管及加压冲洗的方法，必要时更换尿管。膀胱痉挛较为常见，当痉挛发生时，应先减慢或暂停冲洗，也可服用竞争性M胆碱受体阻滞剂，如酒石酸托特罗定，用于缓解痉挛症状。疼痛明显时，可行利多卡因膀胱灌注，使药物作用于膀胱粘膜表面，降低膀胱敏感性，改善不适症状。暂时性尿失禁较少见，可于拔管指导患者进行肛门括约肌等功能锻炼。

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