浅谈温热药物在湿热病治疗中应用

邱 岩 李宇航

(北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

浅谈温热药物在湿热病治疗中应用

邱 岩 李宇航

(北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

本文梳理《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论及后世医家相关论述，追溯温热药治湿热病渊源；从分消走泄法的理论依据及其用药规律，探讨温热药物在湿热病治疗中的应用。旨在拓宽思路，指导临床实践。

湿热病；分消走泄法；温热药；伤寒杂病论；温病学

外感湿热邪气而导致的温病，称为湿热病[1]。湿热病包括了湿温、暑温(暑湿病)、伏暑、温疫(湿热疫)等[2]。湿热病多发于雨湿季节，由湿热邪气引起。湿热病发病的特点为：缠绵难愈，既有因热邪致病而导致的见症，如发热、小便黄赤、舌红脉数等，又有因湿邪遏伤阳气所致的气机阻滞、脾胃升降失司的症状。湿热病的治则为祛湿清热，而“分消走泄”为其重要治法之一。分消走泄法对湿热病的治疗并不局限于“热者寒之”的正治法范围内，对其法所运用的温热药物如辛温、苦温、甘温者辛宣芳化、苦温燥湿等作用的灵活运用，属中医治法中的“反治”法范畴。因此，本文重点讨论温热药物在湿热病治疗中的作用。

1 温热药治疗湿热病的学术渊源

以温热药治疗湿热病的治疗思想与理论，起始于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”，从四气五味的角度论述了治疗湿热邪气淫胜所致疾病的大法，充分重视温热药在湿热病治疗中的应用，又进一步提出在配伍方面应以苦辛温或苦辛甘合用，为后世医家在湿热病治疗中运用辛温药物提供了理论依据。

张仲景《伤寒杂病论》将《内经》理论体系应用于临床实践。在《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》中提出了外感湿邪侵袭人体肌肉腠理、经络，及郁久化热为病常见症状：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”“病者，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。除此之外，《金匮要略》书中广泛记载了湿邪停滞体内所导致的疾病，如：黄疸，黄汗，小便难等。在治疗方面，《伤寒杂病论》沿用了《内经》中药物四气五味的理论：以发汗法、渗利法结合，如麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤，方中药物配伍结构初步蕴含了分消走泄法的原型[3]；甘草泻心汤以辛开苦降法治疗湿热蕴毒所致狐惑病等。

唐宋时期温热药治疗湿热病的应用主要体现在治疗湿热痢、赤白痢的组方配伍中。唐代孙思邈在《备急千金要方·卷十五·脾脏下》中多以黄连、干姜同用治疗湿热痢、赤白痢，代表方剂如驻车丸；《圣济总录》中治湿热赤白痢下以黄连、附子等分，加乳香一分，治冷热痢，腹痛里急，名“和中散”；用黄连，吴茱萸等量，治新久痢下脓血，名“二宜散”。至金元时期，刘完素谓:“盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已……辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。”[4]从理论上阐明了治疗湿热所致疾病运用温热药物的机制。

明清时期温病学派兴起并发展，在对湿热病的论治中继承了前贤以温热药治疗湿热病的经验。温病学派从“热者寒之”的角度，主张以寒凉清解法治疗温热病，也提出临证应结合邪气的特点适当使用温热药物，不可拘泥于寒凉一端的观点。如吴鞠通在《温病条辨卷一·暑温》中提出:“温病最忌辛温”，然而对于多发于长夏季节的湿热病，针对长夏季节气候特点和湿热病暑湿邪气合而致病的特点，于《温病条辨》24条注解新加香薷饮条文中明确提出：“湿温论中，不惟不忌辛温，且用辛热也”，又在后文35条中概述温热类药物治疗湿热病的使用原则：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温；湿热平等者，两解之。各宜分晓，不可混也。”后世王孟英提出应随证施治不拘一端，如《温热经纬》中有云:“盖今世所谓治疫必宜温热之剂固属谬矣，然谓疫病断无宜用温热者则有胶滞之见矣，要在随证施治用得其当耳”[5]。

由此可见，温热药治疗湿热病的治疗思想渊源于《内经》，《伤寒杂病论》将《内经》相关理论广泛应用于临床，后世医家将相关理论予以广泛阐发，形成了较为完备的理论体系。

2 湿热病治则治法——祛湿清热，分消走泄

分消走泄法出自叶天士《温热论》,原文第7条云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，提出温病的三焦气分湿热证，与伤寒病中少阳病的病机有相同之处。

伤寒少阳病的病位在足少阳胆，温病少阳病的病位在手少阳三焦，二者病变部位并不相同。胆经与三焦经同属少阳，为人体气机升降出入之枢纽，所以有“少阳为枢”之说。足少阳胆经从横向，为气机表里出入之枢；手少阳三焦经从纵向，贯通上、中、下三焦，为气机上下升降之枢，是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化功能可以使阳气和水液敷布周身。如果外感湿热邪气留恋于三焦，必然阻滞三焦气机，导致上、中、下三焦气化受阻而升降失常。因湿性黏腻，阻滞气机，故易导致三焦气化失权，水道不通之变，其治疗当然应从祛除湿邪，通利三焦水道入手，所以叶氏提出分消走泄之法。

分消，包括2个方面：一方面针对致病邪气而言，指分解消散湿热邪气，一方面针对祛邪部位而言，指从人体不同部位将湿热邪气分道消散。

走泄，是指运用具走行流动之性药物，宣畅气机，使气行则湿动，从而达到行气祛湿、宣泄湿热之目的。

叶氏文中所说的“杏、朴、苓等类”，是列举因势利导祛除三焦湿邪的代表药物。杏仁苦温，降肺气而作用于上焦，使肺气行则水道通；厚朴苦辛温，燥湿行气，宣畅中焦；茯苓甘淡平，健脾利湿，导湿邪下行，从小便而去，共奏宣上、开中、渗下之功。

叶氏文中所说的“如温胆汤之走泄”，则是进一步列举说明手足同治之妙法。温胆汤一方出自唐代孙思邈的《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚第二》，原方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草六味药物组成，原文提出：“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方”[6]。方中药物以辛温为主，通过宣气机，祛痰热而使胆热得清。可以说，温胆汤实际上是“以温药和之”，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的清胆之方。论其治法，则为“清热”及“疏通水道”。清热，当从足少阳胆入手；解利之法，则是针对手少阳三焦而用[7]。

可见，所谓分消与走泄，二者互文见义，或用通利三焦以去湿热之邪药物，或用温胆以清痰热之邪的药物，从而使留滞三焦气分的湿热邪气分道而消，得以宣泄。分消走泄法包括宣、开、渗、清等具体治法，并与温热药物的使用关系密切。

3 温热药在湿热病治疗中的临床应用

分消走泄法是治疗湿热病的大法。现以本法在上、中、下三焦辨证论治中的应用为线索，梳理温热药在湿热病治疗中的应用，以启迪湿热病临床治疗的思路。

3.1 邪在上焦，辛温宣透，芳香化湿 上焦湿热证候多由于湿热邪气通过口鼻、皮毛途径，客于太阴、阳明。湿热病初起，湿尚重于热，多表里同病，主要表现为：恶寒发热，身热不扬，午后热甚，肌肉关节疼痛、脘痞纳呆等阳明、太阴症状。章虚谷[8]云:“湿气感于皮毛，须解其表湿，使热外透易解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。”治疗上焦湿热证常用药物如：藿香、香薷、苏叶、白芷、苍术、豆豉、佩兰、杏仁、桔梗等[9]，选用辛温芳香之品，宣化表湿，疏通腠理，兼以化湿和中，邪去则三焦通畅，卫阳之气得以敷布，营卫调和而汗出病解。

恽铁樵[10]在《温病明理》中云“《伤寒论》痉、湿、暍与伤寒相滥，湿即湿温”，认为《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》中所言湿为湿温。《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》第21条云：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”此论述风湿郁于肌表化热证。肌肉关节疼痛示风湿在表，留于肌肉、腠理；湿土同气，阳明、太阴外合一身肌肉，风湿邪气病位在于太阴、阳明。病者一身尽疼,以伴见日晡热甚为特点：日晡为阳明主时，日晡热甚示风湿邪气化热，热属阳明。赵以德[11]在《金匮玉函经二注》中注解此条云：“《内经·太阴阳明篇》论曰:太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉尽痛。夫阳气者，一日而主外……日酉气门内闭，属阳明，是故阳明之气主乎申酉，所以日晡所剧也”。《金匮要略·痉湿暍脉证治第二》第18条有云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……微微似欲汗出者，风湿俱去也。”麻黄杏仁薏苡甘草汤中，方后注云此方应温服取微汗，本方之妙在于麻黄半两，汤泡，有“轻能去实”之义，能轻宣肺气，炙甘草一两，与麻黄配伍，甘缓制约麻黄辛温燥烈之性，使微微发汗而不致过汗。麻黄配伍苦温之杏仁，宣发手太阴肺气，通过恢复肺主治节功能通行三焦之气，薏苡仁清肺热兼以渗利脾湿。麻黄杏仁薏苡甘草汤从三焦宣散湿热。

湿热病(症)的病机是“热”与“湿”同时存在，或因夏秋季节天热湿重，湿与热合并入侵人体，或因湿久留不除而化热，或因阳盛体质而使湿“从阳化热”，如薛雪《湿热条辨》第1条“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”中所示湿热病提纲证病机。这与麻黄杏仁薏苡甘草汤证病机相合。吴鞠通《温病条辨》中35条云：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，名难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”条文湿温病定义诸症中出现了麻黄杏仁薏苡甘草汤证主症。《温病条辨》中以三仁汤(杏仁、滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、薏苡仁、半夏)作为治疗湿温主方，方中以苦温之杏仁为君，降肺气以通调水道，如《温病条辨·中焦》第60条云：“加杏仁利肺气，气化则湿热俱化”。白蔻仁辛温芳香，醒脾燥湿，兼以走行上焦，配伍半夏、厚朴燥湿行气以开郁。诸药合用，以期达到“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”的治疗效果。

刘渡舟[12]教授认为：“吴鞠通的‘三仁汤’，是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局，创出了三焦辨证的学说……吴氏天才地发展了仲景之学”，同时又言：“但他又有畏惧麻黄的思想……他在使用麻黄问题上踌躇不前。”三仁汤为分消湿热之方，但其宣化上焦湿热郁阻之功稍逊，临床治疗上焦病症常与藿朴夏苓汤(藿香、半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉)合方应用。藿朴夏苓汤亦以“宣上、畅中、渗下”为原则指导组方，其组成与三仁汤相近，方中藿香辛温芳香，能芳香化湿和中兼以解表，祛除表里弥漫之湿，其与淡豆豉配伍，增强全方宣散肌表湿邪之力，如《药品化义》[13]中云:“藿香，其气芳香，善行胃气，以此调中，治呕吐霍乱，以此快气，除秽恶痞闷，且香能和合五脏，若脾胃不和，用之助胃而进饮食，有醒脾开胃之功。辛能通利九窍，若岚瘴时疫，用之不使外邪侵，有主持正气之力。”全方兼行表里，宣畅上焦肺气，开发腠理，使得气机畅达，微微汗出，因此能疏透表湿。

3.2 邪在中焦，辛开苦降，斡旋中焦，分消湿热 脾胃同居中焦，二者升降相因，为人体气机升降枢纽。湿阻中焦，治疗可遵《伤寒论》中辛开苦降法，通过恢复中焦气机升降平衡，使湿热分消而去。治疗以辛味药、苦味药为主，如：辛温之半夏、苍术、蔻仁、砂仁、陈皮；苦温之草果、厚朴、大腹皮、枳实、白术；苦寒之黄芩、黄连、栀子[9]。此外，还应根据患者的舌、色、脉、症，权衡湿邪与热邪各自比例的多少：湿重于热者，以辛温配伍苦温；湿热并重者，于辛温配伍苦温基础上加入苦寒；热重于湿者，以苦寒配伍辛温。

若湿热之邪侵犯人体日久，必将从上焦传至中焦脾胃，如章虚谷[14]云：“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”。湿热邪气困阻脾胃，导致气机壅滞，升降失常，出现脘腹痞满、纳呆呕吐、泄泻等症，其中可见到《伤寒论》条文中149、157、158条所述的心下痞、172条中自下利、呕等症，当以《伤寒论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤为基本方剂加减，以辛开苦降法恢复中焦气机升降之势。薛生白《湿热病篇》第1条自注中云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”湿热为病，多因宿有内伤，脾虚湿滞，外湿才得以与内湿相合而发病；湿为阴邪，遏伤阳气，感邪后湿热邪气在原有病理基础上迅速由上焦陷入中焦；湿热病初起在表，若过投苦寒燥湿之里药以退热，苦寒之品更伤中阳，引湿热之邪由表入里，从上焦传至中焦，如吴鞠通[15]云：“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷;或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。”三泻心汤中，半夏、干姜、生姜辛温升散，宣展发越阳气，黄芩、黄连苦寒燥湿泄热，人参甘温益气补虚，本方组方原则从中焦脾胃升降相因的生理特点出发，因此能寒热平调，斡旋中焦气机。在此理论基础上，吴鞠通以人参泻心汤加芍药治疗“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓”[15]，以加减人参泻心汤治疗“疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊”[15]。

在具体实际中，应在此基础上，根据邪正盛衰，予以化裁：若为湿热并重者，应去半夏泻心汤中辛热干姜及甘温益气之品，防止助长湿热邪气，易以芳香悦脾或理气畅中之品，即叶氏所谓“具流动之品”，“苦以清降，辛以通阳”[16]，使湿热邪气得以上下分消。例如吴鞠通[15]《温病条辨》中云：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。”半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实，方主治湿热邪气侵犯中焦，脾失健运，胃失和降，湿热邪气蕴郁蒸化为痰，阻于中焦，临床主要表现为：心下痞满，不欲饮食，时作呕恶，发热，口干不欲饮，大便不通，舌苔黄腻，脉滑数。半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实，方中去半夏泻心汤中甘草、大枣、人参之甘壅，防止其碍邪。方中重用半夏一两，辛温燥湿化痰，和胃降逆，黄芩、黄连苦寒清热燥湿；枳实下气除满，共成辛开苦降，从而分消湿热邪气，散结消痞。杏仁苦温肃降肺气，宣畅气机，使气行则水行，如其方后注云：“故以半夏、枳实开气分之湿结;黄连、黄芩开气分之热结;杏仁开肺与大肠之气痹;暑中热甚，故去干姜;非伤寒误下之虚痞,故去人参、甘草、大枣，且畏其助湿作满也。”[15]又如薛生白在《湿热条辨》第13条云:“湿热证，舌根白、舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞，宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味……此湿热参半之证”，在辛开苦降法基础上加入辛温而又轻清芳香之品悦脾，增强化湿之功。

3.3 邪在下焦，利水通阳 湿热偏重于下焦者，常用药物有滑石、通草、茯苓、生苡仁、泽泻、车前子等[9]，主要功效是利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。此类药物可简称为利尿药，即以淡渗利湿之品通利小便，使湿邪下趋，从小便而解[17]。

3.3.1 利水与通阳 叶天士《温热论》第9条曰：“且吾吴湿邪害人最广。如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐矫枉过正，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂症，则有不同也。”概括而言，本条有三层含义：一是指出湿邪致病易伤阳气，所谓“湿盛则阳微”。同时还指出了治疗湿热之邪，药物多用寒凉淡渗之品，也容易耗伤阳气。二是分析了湿热相合之证的常见成因。三是提出了一个重要的治则，即“通阳不在温，而在利小便”，在治疗湿热证过程中，欲使人体的阳气通达，并非只有补益阳气或者温补阳气之法，而可以采用“通利小便”之法。

3.3.2 通阳与温阳 上文(《温热论》第9条)所述“通阳”主要是针对外感湿热证而设，与内伤杂病湿热证兼阳气虚损而需用“温阳”，不宜混为一谈，故云“然较之杂症，则有不同也”。内伤杂病阳虚之证，治宜温补阳气。如脾肾阳虚宜“四逆辈”，药用干姜、附子等。而“通阳”是用于湿阻气机，阳郁不伸之证，所以通阳的目的在于“通达阳气”，而不在于“补益阳气”。

因此，论湿热为病的治疗，就一定要考虑到人体阳气这一重要因素。若用温阳之品，以温治热,有抱薪救火之嫌疑；若过用寒凉药物，以凉治热，则湿邪不化，有凉遏湿阻之弊，以致陷入“治湿碍热,治热碍湿”的怪圈之中。在治疗用药上，既要通阳,又不能助热，这正是问题难点之所在。所以叶天士发出“通阳最难”之感叹。这正是“通阳不在温，而在利小便”的深刻内涵之所在。

应该指出的是，对叶氏提出的“通阳不在温”,其中的“不在温”三字，不可机械理解。此处的“不在温”，并不是不可用温热药物之意。而是在告诫后人，治疗湿热病，外感与内伤有所不同。凡外感湿热病，非内伤杂病者，切忌滥用温阳之法，治宜利水通阳。事实上，湿温病的各个阶段，各种类型，湿重于热，湿热并重,甚或热重于湿型，总以辛苦温化其湿。用温药的目的在于助气化以通阳，给湿热以去路[18]。

可见，“通阳”用于湿阻证,“温阳”用于阳虚之候。而温热药物使用的目的，皆在于纠正人体“湿盛则阳微”之状态，以利于人体气化功能的恢复，最终清除湿热之邪。

综上所述，温热药物治疗湿热病的机制渊源于《内经》《伤寒杂病论》，历代医家在继承中医经典理论的基础上结合临床不断发挥，特别是温病大家叶天士在《温热论》中的精辟论述，为我们树立了光辉的典范。温热药的合理运用，极大地丰富了湿热病的治疗内容，尤其是启迪并拓展了我们临床用药思路。在现代疾病谱湿热证逐年增多的今天，开展温热药物在湿热病治疗中应用的讨论，具有重要现实意义。

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(2016-06-06收稿 责任编辑：白桦)

Application of Warm-and Hot-natured Herbs in the treatment of damp-heat disease

Qiu Yan，Li Yuhang

(InstituteofBasicMedicalSciences,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029,China)

This article studies from the origin of warm-and hot-natured herbs on damp-heat diseases，collating the theoretical system of TCM，which is symbolized by The Yellow Emperor′ s Internal Classic and Treatise on Cold-Attack and Miscellaneous Diseases as well as the discourse coming from each later generation of doctors.The utilization of warm-and hot-natured herbs in damp-heat diseases is discussed from aspects of the theoretical basis of the dispersing and eliminating method and its law of prescription.All of these are intended to add more options and provide guidance for clinical medication.

Damp-heat diseases; Dispersing and eliminating method; Warm-and hot-natured herbs; Treatise on Cold-Attack and Miscellaneous Diseases; Study of febrile diseases

国家自然科学基金项目(编号:81373503)；北京中医药大学科研创新团队项目(编号:2011-CXTD-04)

邱岩(1990.04—)，女，硕士研究生，研究方向：中医辨证论治规律研究

李宇航(1960.08—)，男，博士，教授、博士研究生导师，研究方向：中医辨证论治规律研究，Tel:(010)64287503，E-mail:liyuhang@bucm.edu.cn

R243；R229

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.052