1例因特大风灾致多发性复合伤患者的抢救护理

单凤华

(江苏省阜宁县中医院, 江苏 阜宁, 224400)

护理个案

1例因特大风灾致多发性复合伤患者的抢救护理

单凤华

(江苏省阜宁县中医院, 江苏 阜宁, 224400)

“6.23”特大风灾; 多发性复合伤; 失血性休克; 脾脏破裂

本院收治1例因特大风灾致失血性休克、脾破裂、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、多发性肋骨骨折、肠破裂、右大腿大面积皮肤撕脱伤的重症患者，经积极救治和护理痊愈出院，现报告如下。

1 临床资料

患者，女, 63岁, 2016年6月23日因“突大风灾受伤致头痛、头晕、左胸腹部疼痛伴左大腿流血1 h”, 由120急救车送本院。查体：体温36 ℃, 脉搏130次/min, 呼吸24次/min, 血压80/50 mmHg, 神志清醒，精神差，痛苦面容，被动体位，前额部皮肤青紫，左颞顶部及枕部触之波动感明显，左胸部、左上腹压痛明显，左大腿皮肤破损流血不止，即刻入急诊抢救室，予以氧气吸入，开放两路静脉迅速扩容，左大腿处纱布包扎压迫止血。CT检查结果：左侧颌面部、左侧颞顶部、枕部头皮血肿，左枕部脑挫伤，左下肺挫伤，左侧胸腔积液积气，左第2～10肋肋骨骨折，脾脏破裂、腹腔积液; B超检查亦提示脾破裂，将患者立即收住入院。入院后即刻予以术前必要的准备，当天下午在全麻下行剖腹探查术，术中确诊为脾破裂，即行脾切除术，同时行左侧胸腔闭式引流术及左大腿清创及VSD持续负压引流术, 3 h后手术结束。患者于术后4 h出现神志模糊，急查血糖为32 mmol/L, 血钠152 mmol/L，立即请内分泌科主任会诊，考虑糖尿病高渗性昏迷，予以静滴胰岛素并快速补液等处理, 4 h后患者神志清醒，血糖为18.5 mmol/L。患者于术后第2天诉腹痛、腹胀加剧，腹部检查：压痛、反跳痛明显，WBC: 23×109/L, 中性粒细胞90%, 测体温38.8℃，请外院专家会诊，考虑有肠破裂可能，立即进行二次剖腹探查手术，术中确诊为空肠上段破裂，即行空肠部分切除术。患者于入院第7天拔除胸腔引流管，入院第5天停VSD负压引流，入院2周后头痛、头晕明显减轻，患者共住院52 d, 出院时偶有头痛头晕及左侧胸部疼痛外，无其他不适主诉，腹部切口及左大腿伤口均已愈合。

2 护 理

2.1 急诊救护

2.1.1 全安接诊，快速评估：该患者由120救护车送达时，抢救小组立即进行快速评估，遵循A-B-C-D-E顺序，包括气道、呼吸、循环、神经功能损伤状况及暴露[1]。主要目的是快速识别有危及患者生命的致命伤。快速评估发现：患者神志清醒，面色苍白，气道通畅，呼吸24次/min, 血压80/60mmHg、心率126次/min，右大腿流血不止，全身不停地颤抖，患者诉胸腹部及全身多处疼痛，一边运用轴线搬运法将患者移至急诊抢救室进行抢救，进入急救绿色通道，一边安慰患者，消除患者的紧张恐惧心理，同时注意保暖。

2.1.2 实施3人定位救治护理模式：A角色为循环管理护士，担任抢救组长，负责患者的静脉脉治疗。为患者迅速建立2条静脉通道，同时采集血标本、配血，同时快速补液以维持患者血压; B角色为气道管理护士，负责患者的气道护理，为患者取合适的卧位，松解衣领及裤带，确保呼吸道通畅。立即为患者吸氧，氧流量5 L/min, 以改善缺氧症状，同时进行心电监测并做好记录; C角色负责抢救配合及心理安慰工作，立即与B超室、CT室联系为患者检查，并配合接诊医生为患者进行右大腿包扎止血，同时继续安慰患者，稳定患者情绪。

2.1.3 评估：应用CRASHPLAN对患者再进行全面伤情排查[2], 避免遗漏伤口而耽误病情，具体评估包括C心脏、R呼吸、A胸腹、S脊柱、H头颅、P骨盆、L四肢、A动脉、N神经，评估发现该患者前额部皮肤青紫，左颞顶部、枕部触之波动感及压痛明显，胸腹部均有压痛，右大腿皮肤撕脱伤面积达5%。

2.1.4 陪检、护送入院：由循环管理护士负责陪护患者行B超、CT、摄片等检查，护送患者住院。在护送途中配备必要的急救物品及药品，确保途中氧气供给及保证输液用药，持续心电监测，并妥善固定各管道，与病区护士认真做好病情、治疗及检查情况的交接。

2.2 术前护理

快速做好术前备血、急查血常规、血凝常规、留置胃管、导尿管等各项准备工作，遵医嘱做好补液护理维持血压，同时严密观察患者的病情并做好记录，并针对患者由于突然灾难及手术，患者毫无心理准备，加之家属无法在第一时间陪伴身边，患者紧张、恐惧、担心、无助的心理，注意做好术前安慰解释工作，稳定患者的情绪以配合手术。

2.3 术中护理

入手术室后护理人员一直陪伴在患者身边并给予安慰，由于同时要进行剖腹探查术、胸腔闭式引流术及右大腿清创并行VSD负压引流术，所以手术时间长，护理人员遵医嘱及时给予输液、输血、扩容、升压、利尿等处理，因患者失血量多，入手术室时患者四肢湿冷，体温不升，采取提高手术间的温度，并尽可能注意全身的保暖，在手术全程使用加温至37 ℃的腹腔冲洗液和静脉输入的液体，考虑患者合并脑挫裂伤，遵医嘱给予头部戴冰帽，以降低脑耗氧量，预防脑水肿的发生，使患者顺利度过了手术危险期。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理：患者术后入住外科病区抢救室。术后回病室时全麻已清醒，给予患者抬高床头30°角，给予氧气吸入3 L/min, 术后持续吸氧6 h后间断给予氧气吸入，保持血氧饱和度在95%以上。

2.4.2 严密观察病情：术后严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、SpO2、尿量、血气分析、血糖、电解质等的变化并及时记录。患者于术后12 h突然出现神志模糊，呈嗜睡状态，立即汇报医生，复查头颅CT，与入院时比较未见变化; 急查电解质、血糖，血糖值35 mmol/L, 血清Na+152 mmol/L, 血浆渗透压为380 mOsm/L, 请内分泌科主任会诊考虑为糖尿病高渗性昏迷，立即遵医嘱予以补液、扩容，使用输液泵小剂量静滴胰岛素等处理，并每小时监测末梢血糖1次, 3 h后血糖降至16 mmol/L, 后继续每2 h监测1次，8 h后血糖降至8 mmol/L, 改测血糖每4 h 1次，同时还注意有无出汗、心悸等症状以防低血糖的发生。注意观察术后腹部情况，包括切口敷料是否有渗血、渗液及切口疼痛情况，继续关注患者腹痛、腹胀情况，及时倾听患者主诉。该患者于术后第2天诉腹痛、腹胀加剧，疼痛评分达到8分，体温为38.8℃, 腹腔引流管中引流出胆汁样液体，立即汇报当班医生，腹部检查压痛、反跳痛明显，急查血常规: WBC 22×109/L, 中性粒细胞为90%, 立即请求上级外援专家会诊，考虑合并肠破裂，须二次剖腹探查，术中确诊为“空肠上段破裂”，即行空肠部分切除术。

2.4.3 做好各种管道护理：该患者术后有中心静脉置管、胃肠减压管、胸腔引流管、腹腔引流管、导尿管及VSD负压引流管等管道。在管道护理上做到各管道标识清晰，置管时间、维护时间标注明确，妥善固定，确保引流通畅，更换引流瓶或引流袋时严格无菌操作，并在床头使用管道滑脱风险评估与监控记录单，及时准确地评估并记录引流液的色、质、量，及时发现异常情况。密切观察胸腔引流管的引出的液体色、质、量，并注意有无气体溢出，鼓励患者有效咳嗽，促进肺复张，该患者于术后1周拔除胸腔引流管。左肺完全复张。左大腿行VSD持续负压引流的观察及护理。患者在术后第5天伤口已无渗液吸出，遵医嘱停VSD引流，在引流期间未发生引流装置、贴膜漏气等问题。

2.4.4 并发症护理：术后鼓励并协助患者床上活动，床头建翻身卡、建立床边每日康复记录单，床头使用压疮风险评估与监控记录单，保证术后每2 h协助翻身拍背1次，指导督促患者左下肢早期进行踝泵运动，后期进行屈膝屈髋运动等措施预防并发症。

2.4.5 营养支持护理：患者术后第5天肠功能恢复。在禁食期间遵医嘱静脉补充氨基酸、脂肪乳、白旦白、葡萄糖等营养。请省级糖尿病专科护士进行会诊，根据患者的血糖值及术后营养需要制定个性化的饮食护理方案，既保证患者术后康复所需营养又能保证血糖相对稳定，患者进食后空腹血糖在8.0～11.0 mmol/L。

2.4.6 加强心理护理：让患者的子女更多时间陪伴在身边，减轻患者的孤独和悲哀。发动全科医护人员组成爱心帮扶小组，在患者最痛苦的1周时间24 h不间断陪伴，给予生活上的照应和心理的支持。社会支持组织包括县、乡、村及社会爱心人士及团体亦给予患者经济援助，建立患者重建家园的信心。

2.5 出院指导

患者共住院52 d, 出院时除偶感头晕、胸痛外，生命体征稳定在正常范围内，饮食、二便均正常，情绪稳定，空腹血糖为8.3 mmol/L, 出院时遵医嘱配置口服降糖药物，已指导其正确的服用方法，同时定期监测空腹及餐后血糖。请糖尿病专科护士为患者制定了三餐主食及辅食的食谱，指导患者注意多休息，半年内避免做重的体力劳动。

2.6 出院后延伸护理

患者出院后1周爱心护理小组上门家访1次，除左胸部仍有轻微压痛，偶有头痛头晕外，无其他任何不适主诉，测餐后血糖为12 mmol/L, 患者服药、饮食、活动均能按出院指导要求进行，情绪比较稳定，能帮家人做一些力所能及的家务，出院后1个月再次家访，患者身体上已无不适，情绪亦已渐趋稳定，饮食基本符合按指导要求，睡眠好，餐后血糖8.9 mmol/L。患者在出院后1个月、3个月及6个月均来院复诊，肋骨骨折端愈合好，除咳嗽用力时有轻微胸痛外，已无其他任何不适，空腹血糖在6.5 mmol/L, 餐后2 h血糖在7.8 mmol/L, 告知患者继续按照指导饮食及服用降糖药物。

3 体 会

多发性复合伤具有病死率高、休克发生率高、低氧血症率高、容易漏诊、伤后并发症和感染发生率高等特点[3]。多发伤患者伤情复杂，病情变化快，准确判断伤情及恰当的救治是抢救成功的基础[4-6]。本院运用急救护理标准化作业流程对多发性复合伤患者实施急救护理，使得急救护理工作程序化规范化，整个抢救过程变得井然有序、忙而不乱，在该患者急诊救治过程中，护士分工明确、配合默契，做到快速评估、正确判断、护理措施及时到位，保证整个抢救过程快速、有序、高效。

[1] 王为民, 来和平. 急救护理技术[J]. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 26-27.

[2] 张连阳. 多发伤的紧急伤情评估策略[J]. 创伤外科杂志, 2010, 12(1): 1-3.

[3] 杨辉, 王斌全, 韩春玲, 等. 急救护理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 181-182.

[4] 张佳丽, 王先英, 辛敏. 98例多发伤患者的急救护理[J]. 全科护理, 2013, 11(3): 615.

[5] 胡玉静. 个性化护理干预对改善突发性创伤患者心理问题的效果[J]. 中国伤残医学, 2016, 24(3): 131-132.

[6] 徐红莲, 楼爱琴, 沈红霞. 急性腹部闭合性损伤临床救治的护理体会[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(14): 1286.

R 473.6

A

1672-2353(2017)22-232-03

10.7619/jcmp.201722102

2017-06-20