VSD结合股前外侧游离皮瓣治疗老年足部软组织缺损的术后护理

2017-04-04吴艳萍赵安娜韩芹

实用手外科杂志 2017年4期

吴艳萍，赵安娜，韩芹

（徐州仁慈医院手足外科，江苏徐州 221000）

老年足踝部毁损伤均为直接暴力引起的高能量损伤，临床早期采用VSD覆盖创面，再予以游离股前外侧皮瓣移植修复，术后患者可出现生命体征的改变、伤口感染、褥疮等并发症，故病情观察、护理可直接影响患者皮瓣成活率及预后。现将我们对采用VSD结合游离股前外侧皮瓣移植修复的14例老年足踝部大面积软组织缺损护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男10例，女4例；年龄61～78岁，平均68.5岁。致伤原因：汽车碾轧伤8例，电动车摔伤5例，重物压伤1例。软组织缺损部位均为足踝部。创面面积：9 cm×6 cm～15 cm×8 cm。创面位于足背4例，足底3例，足底及足背联合创面7例。合并肌腱损伤8例，远端肢体血供障碍13例，全部合并骨与关节损伤及骨缺损。

1.2 手术方法

Ⅰ期急诊手术在全身麻醉下彻底清创，对合并不稳定骨折者，均行克氏针内固定；对肢体血供障碍的组织有血管吻合条件的予以修复；对主干血管的损伤均争取Ⅰ期修复，既可保证远端肢体血供，亦可保持血管内的血流量，避免血管萎缩导致的后期游离皮瓣吻合时难度增大；无条件修复的毁损组织予以切除。一般急诊术后10 d左右，组织坏死界限方可清晰，但因深部组织挫伤严重，且老年患者疼痛耐受性及依从性比较差，虽经床边积极换药，仍存在深部坏死组织引流不畅的情况，此时再次予以彻底清创，并使用VSD覆盖创面，创面无炎症反应及坏死组织后，行游离股前外侧皮瓣移植修复。

2 观察与护理方法

2.1 心理护理

意外伤残会给患者带来恐惧、焦虑，特别是老年患者易产生孤独感。因为自己给孩子带来麻烦或担心经济原因而自责，文化层次低，对知识的理解能力差，护理的依从性差。因此护士应运用良好的语言、神态给予这些老年患者更多的安慰，使其有安全感，并帮助患者解决生活上的困难，适当说明术后的注意事项，增强其战胜疾病的信心。同时要和患者的家属沟通，取得家属的理解和配合

2.2 病情观察

大部分老年患者都伴有高血压、冠心病等基础性疾病，手术治疗的风险明显高于其他年龄段的患者，术前要对患者进行详细的检查，全面了解患者的病情及基础疾病情况，拟定适合的预防措施及治疗方案。本组中有6例患糖尿病、高血压，2例室早，经过积极的治疗，基础疾病得到控制，使得手术能够顺利进行。术后要严密观察患者的生命体征变化，给予积极的护理措施，减少并发症的发生，同时加强营养，提高患者机体功能。

2.3 基础护理

患者术后需要长期卧床，必须保持床单元的整洁。护士应根据ADL评分评估出患者自理能力，给予相应的协助。通过Braden评分表对患者皮肤进行评估，这类患者因为年龄大，身体的各项机能下降，同时受伤后会因为情绪差影响饮食，评分多为中危，所以临床上护士要采取相应的措施来保持皮肤干洁，预防压疮。本组有6例压疮评分为15分，1例尿失禁，经过给予气垫床、减压贴的使用和饮食指导，均未发生压疮。

2.4 管道护理

为保持VSD管道引流通畅，需二次固定，向患者及家属介绍引流的注意事项，观察引流液的颜色及量。对于伤口损伤较重、分泌物较多者需要加强观察[1]。要注意查看管型是否存在、敷料是否塌陷、压力值是否稳定。为了防止分泌物过多导致泡沫敷料堵塞，我们在每根VSD引流管的一侧将输血管与引流管相通，输血管连接输液瓶，每隔2～4 h冲洗一次，可以保持引流管的通畅。护士在操作时要首先关注压力值是否稳定，避免冲洗过快，导致敷料渗水的现象。如可闻漏气声或出现压力不升的情况，首先查看吸引瓶及连接管的密闭性，如为半透膜漏气则给予加用半透膜，漏气时间较长或漏气面积较大时医用泡沫会出现干硬现象，发现后需及时更换。

2.5 皮瓣血运观察

皮瓣血运的观察是护理工作的重点，包扎时要裸露部分移植的皮肤，以利术后观察血运。术后1～3 d皮瓣易发生血管危象，应严格交接班，主要观察指标有皮瓣颜色、张力、肿胀、毛细血管充盈时间[2]。观察要点如下：⑴皮瓣的颜色：皮瓣的颜色应与供区一致，观察时注意排除光线、消毒剂以及皮损、瘢痕等因素的影响，进行综合判断[3]。⑵皮瓣的温度：术后移植皮瓣的皮温比健侧皮温低2℃以内为正常，观察时应排除烤灯照射因素。⑶毛细血管充盈反应：检查时用透明的采血试管压迫移植皮瓣使之苍白，放松压迫，皮瓣在1～2 s内转为红润为正常，如超过5 s或反应不明显，考虑有血液循环障碍。⑷肿胀程度：术后组织应有轻微肿胀，如皮瓣肿胀明显、毛孔变大，表示静脉回流受阻；如肿胀较轻，可抬高患肢。术后24 h为出现问题关键时期，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段，需密切观察，发现异常应立即报告医生及时处理。

2.6 疼痛的护理

术前通过沟通、宣教，让患者及家属对疼痛管理有所了解，能积极配合治疗。为建立良好的护患关系，护士应主动关心体贴患者，教会有关疼痛知识，使之掌握疼痛量表的使用方法。通过视觉模拟评分法（VAS）评估术后患者疼痛程度，采用多模式镇痛，术后使用静脉PCA镇痛，同时经常巡视，定时评估疼痛分值，必要时报告医生，医生根据护士评估的初步结果进行再次评估，针对患者的具体情况制定有效的个体化镇痛治疗方案[4]。我科规定在患者换药和夜间睡眠之前进行疼痛评分，超前镇痛可提高老年患者的痛阈，减少疼痛给老年人带来心理及生理上的损害[5]。在临床工作中，护士要熟知镇痛药物所带来的不良反应，呕吐、头痛、呼吸困难等，出现问题及时报告医生，对症处理。

2.7 深静脉血栓的预防

老年患者由于手术创伤的刺激、患肢制动以及术中失血失液，均易诱发血栓的形成[6]。术后由责任护士完成对患者的深静脉血栓风险评估，评估采用深静脉血栓危险因素评估量表（AUtar修订量表）[7]，根据风险评估采取相应的预防措施。对患者进行饮食指导，避免高胆固醇饮食，多饮水及多食粗纤维食物。活动方面包括定时翻身、早期主（被）动肌肉、关节活动等。病情监测方面重点关注D-二聚体变化。